Assessment of the risk of developing complications of type 2 diabetes mellitus in the Azerbaijani population using various formulas to calculate the glomerular filtration rate


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2021.2.67-71

Z.G. Akhmedova, T.V. Mekhtiev

1) Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliev, Baku, Azerbaijan; 2) Shaki Central District Hospital, Azerbaijan
Objective. Evaluation of alternative methods for calculating GFR in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in the Azerbaijani population and identification the most informative ones.
Material and methods. The study involved 186 ethnic Azerbaijanis with DM2 (age 55.8±7.7 years, DM2 duration – 5.6±3.2 years). A biochemical analyzer was used for clinical and laboratory examination. Microalbuminuria was determined by the immunochemical method. Statistical analysis was performed using Statistica 6.0 software.
Results. The CKD-EPI formula was characterized by the smallest range and variability in GFR. When using the Cockroft-Gault formula, a significant overestimation of the calculated GFR values was noted. Clinical parallels between GFR parameters according to alternative calculation formulas and the clinical manifestations of diabetic nephropathy (DN) confirmed a progressive decrease in GFR in albuminuria. Clinical parallels between GFR and lipid spectrum, and highly sensitive C-reactive protein level were demonstrated.
Conclusions. It is preferable to calculate GFR in an on-line calculator to identify DN in DM2. The greatest "consistency" of the CKD-EPI and MDRD formulas was revealed, especially at GFR <60 ml/min/1.78 m2. A correlation between the calculation of GFR using alternative formulas and the increase in clinical manifestations of DN, as well as the values of GFR with indicators of lipotoxicity and inflammation were established.

Введение

Риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД2 определяется генетической предрасположенностью, своевременным выявлением заболевания, качеством гликемического контроля, глюкозо- и липотоксичностью, сопутствующей патологией органов-мишеней, национальным укладом жизни, определяющим пищевые традиции. Патогенез рассматриваемой нами диабетической нефропатии (ДН), распространенного микрососудистого осложнения СД2, многофакторен. В качестве причин развития хронической болезни почек (ХБП) при СД рассматриваются ДН, ишемическая (следствие стеноза почечных артерий), гипертоническая нефропатия, токсическая нефропатия и инфекция мочевых путей [1, 2].

Распространенность ДН среди пациентов с СД2 в последние десятилетия вызывает обеспокоенность систем здравоохранения всех стран мира в связи с увеличением числа пациентов с СД2, увеличением общей продолжительности жизни и длительности жизни с диагнозом СД2. Между тем ранние стадии ДН часто остаются недиагностированными, и в связи с этим выявление ДН, к сожалению, происходит неоправданно поздно [3, 4]. Современный подход к проблеме ДН предусматривает оценку диагностических показателей микроальбуминурии (МАУ), протеинурии (ПУ), нормоальбуминурии (НУ), а также скорости клубочковой фильтрации (СКФ), позволяющей классифицировать стадии хронической болезни почек (ХБП).

В настоящее время формулировка диагноза ДН основывается на определении стадии ХБП в зависимости от СКФ и клинических проявлений ДН. В клинической практике более оперативным по сравнению с инвазивными методиками считается использование расчетных показателей по формулам КГ, MDRD и CKD-EPI. Важно отметить, что и лечебная тактика, в т.ч. адекватность сахароснижающей терапии, зависит от определяемой у пациента СКФ. В ряде специальных исследований [5, 6], оценивавших точность различных формул при различных стадиях ХБП по сравнению с эталонным в различных клинических и этнических группах пациентов, показано преимущество использования в клинической практике MDRD и CKD-EPI по сравнению с формулой КГ. Указывается также на влияние этнических различий и имеющихся у пациента заболеваний, в т.ч. СД2, на точность расчетов [7–9]. Место и значение использования различных способов расчета СКФ у пациентов азербайджанской популяции остается неизученным.

Цель – сравнительная оценка информативности используемых расчетных формул оценки СКФ-КГ, MDRD, CKD-EPI у пациентов с СД2 азербайджанской популяции, выявление наиболее информативных из них для практического использования и проведение клинических параллелей между значениями СКФ при применении различных методов расчета и риском развития осложнений СД2

Материал и методы

В исследование включены 186 пациентов азербайджанской национальности (83 мужчины, 103 женщины), страдавших СД2 на фоне висцерального ожирения или избыточной массы тела. Возраст пациентов составил 55,8±7,7 года, длительность СД2 с момента установления диагноза – 5,6±3,2 года. Клинико-лабораторное обследование (гликемия натощак, креатинин, общий холестерин проведено с использованием биохимического анализатора Humastar 80 (фирма HUMAN GmbH, Германия). Выполнено антропометрическое обследование (рост, масса тела с последующим вычислением расчетных параметров – СКФ по КГ, MDRD, CKD-EPI). Для определения микроальбуминурии использован иммунохимический метод. Статистическая обработка проведена с помощью статистического пакета Statistica 6.0 для Windows. Статистически значимые различия считались значением p<0,05.

69-2.jpg (39 KB)Результаты

При параллельном расчете СКФ по формулам КГ, MDRD, CKD-EPI у пациентов (рис. 1) наибольшая положительная корреляция отмечена между расчетными значениями СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI (0,98) по сравнению c 0,91 для KГ и MDRD и 0,90 для KГ и CKD-EPI. Характерно, что значения СКФ, рассчитанные на основе использования формулы КГ, остаются завышенными по сравнению с альтернативным расчетом. Установлено, что использование формулы CKD-EPI характеризуется как наименьшим размахом значений, так и наименьшей вариабельностью показателя СКФ.

Как известно, метод Блэнда–Альтмана является надежной оценкой меры согласованности измерений какого-либо клинического показателя по двум альтернативным расчетным формулам. В случае ДН возможность оценки реальной величины СКФ для каждого случая определяется следующими расчетными показателями: 1) полусуммой парных (ПП) значений СКФ, полученных при использовании разных формул, 2) разностью соответствующих парных показателей (РПП), 3) соответствующими стандартными отклонениями SD-ПП (для парных полусумм СКФ) и SD-РПП (для их разностей). Обработка с использованием метод Блэнда–Альтмана полученного нами массива данных об уровне СКФ, рассчитанной по формулам KГ, MDRD и CKD-EPI, подтвердила наибольшее соответствие расчетных показателей СКФ (достоверно меньший разброс данных, p<0,05) при использовании формул MDRD и CKD-EPI по сравнению с парными оценками СКФ «KГ-MDRD» и «KГ-CKD-EPI» (табл. 1). Также выявлено достоверно значимое завышение расчетных величин СКФ при использовании формулы КГ.

69-1.jpg (109 KB)

70-1.jpg (42 KB)По данным оценки рассеяния парных расчетов для СКФ-«KГ-MDRD» и СКФ «KГ-CKD-EPI» также обнаружено завышение расчетных параметров СКФ при использовании формулы KГ по сравнению с MDRD и CKD-EPI. Рассмотрение парных расчетов СКФ-MDRD и СФК-CKD-EPI подтвердило соответствие парных расчетов, за исключением диапазона СКФ>120 мл/мин/1,78 м2 и меньших значений СФК-CKD-EPI у пациентов с ХБП-1–3а (рис. 2).

«Ошибка» в стратификации стадии ХБП в зависимости от используемой расчетной формулы для СКФ представлена в табл. 2.

Выявлено, что наименьшее число несоответствий отмечено при использовании формулы CKD-EPI. Важно отметить преимущество использования формул MDRD и CKD-EPI в диапазоне значений 40–45–60 мл/мин/1,78 м2.

Установлены клинические параллели между СКФ и показателями липидного спектра, уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) (рис. 3).

Клинические параллели между расчетными параметрами СКФ по альтернативным формулам расчета и клиническими проявлениями ДН (рис. 4) подтверждают прогрессирующее снижение СКФ при выявлении клинических стадий МАУ и ПУ, в т.ч. при использовании трех альтернативных методов расчета СКФ.

70-2.jpg (90 KB)

Обсуждение

Необходимо отметить, что использование виртуальных калькуляторов расчета СКФ на эндокринологическом приеме позволяет быстро оценивать «клиническую перспективу» прогрессирования СД2 и его осложнений, а следовательно, принять правильное тактическое и стратегическое решение в рамках индивидуализированного управления СД2 у конкретного пациента [10–13]. Безусловно, прослеживается положительная корреляция между усилением выраженности альбуминурии, являющихся отражением уже имеющихся у пациента с СД2 серьезных патоморфологических изменений.

В нашем исследовании формулы CKD-EPI и MDRD для расчета СКФ у пациентов с СД2 наиболее «точные». «Расхождение» между данными формулами и формулой расчета СКФ по KG максимальное, особенно в области гиперфильтрации (рис. 1). Учитывается и субклассификация ХБП3-3а и -3b, что важно учитывать при назначении препарата первой линии сахароснижающей терапии метформина. В нашем исследовании достоверно значимых различий при использовании альтерантивных формул в зависимости от стадий ХБП-3а и -3b выявлено не было. Важно отметить, что использование формул позволяет оперативно диагностировать ДН и стратифицировать ХБП в зависимости от снижения СКФ, даже если уровень креатинина соответствует референсному диапазону.

Стратификация стадий ХБП в зависимости от выраженности альбуминурии подтвердила ожидаемый эффект снижения СКФ при прогрессировании ДН (рис. 4). Безусловно, в условиях глюкозо- и липотоксичности риск развития и прогрессирования ДП у пациентов с СД2 значительно возрастает.

Нами установлены клинические корреляции между снижением уровня СКФ, параметрами липидного спектра и уровнем вчСРП. Повышенный уровень вчСРП у пациентов с СД2 ассоциируется с прогрессированием атеросклероза [14–17]. Сочетание СД2 и висцерального ожирения способствует опосредованному ожирением повреждению почек, что объясняется эктопическим отложением жира и связанными с этим структурными и функциональными изменениями мезангиальных клеток, подоцитов и клеток тубулярных канальцев в условиях недостаточной адаптации к гиперфильтрации и альбуминурии [18–21]. Придается значение патогенетической роли дислипидемии провоспалительных изменений, свойственных ДН.

Таким образом, использование расчетных показателей СКФ – необходимый инструмент, позволяющий как своевременно диагностировать ДН, так и способствовать замедлению ее прогрессирования у пациентов с СД2.

Выводы

1. Продемонстрировано, что в клинической диабетологической практике этническим азербайджанцам с СД2 и висцеральным ожирением предпочтительно использование расчетных формул CKD-EPI и MDRD, прежде всего при значении СКФ<60 мл/мин/1,78 м2.

2. Выявлена корреляция между расчетом СКФ по альтернативным формулам и прогрессированием клинически проявлений ДН.

3. Показано, что в азербайджанской популяции у пациентов с диабетической нефропатией расчетные показатели СКФ наиболее значимо коррелируют с показателями липотоксичности и маркерами воспаления


About the Autors


Ziba G. Akhmedova – Dr. Sci. (Med.), endocrinologist, Associate Professor at the Department of Therapy with the course of Endocrinolog, Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliev, Baku, Azerbaijan; e-mail: еndo.ziba@qmail.com. ORCID 0000-0002-5199-360X
Tofik V. Mekhtiev – Dr. Sci. (Med.), Head of the Endocrinology Department, Shaki Central District Hospital, Azerbaijan


Similar Articles


Бионика Медиа