Введение

В современном медицинском сообществе термин «острое повреждение почек» (ОПП) прочно вошел в повседневную клиническую практику. ОПП рассматривается как наднозологическое понятие, которое объединяет множество этиологических факторов и механизмов патогенеза. Актуальным остается выделение трех основных групп причин развития острого повреждения почечной паренхимы – ренальных, пре- и постренальных, которые в реальной клинической практике часто пересекаются [1, 2].

Распространенность отдельных форм ОПП зависит от условий его возникновения. В связи с этим принято выделять «внебольничное» и «внутрибольничное» ОПП. Частота встречаемости внебольничного ОПП варьируется от 10 до 50%, среди госпитализированных пациентов ОПП развивается у 3–20% больных, из них практически 30% – это тяжелые коморбидные пациенты, которые находились в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3–5]. Согласно данным крупного когортного исследования, выполненного X. Zeng et al., наиболее частой причиной развития внутрибольничного ОПП было наличие сепсиса (68,4%), пневмонии (52,5%), сердечно-сосудистой патологии (47,4%), хронической болезни почек – ХБП (ОПП на ХБП; 45,6%) [5]. Также было показано, что развитие ОПП в стационаре связано с более высокой внутрибольничной смертностью. Доказано, что даже незначительные изменения почечной функции оказывают существенное влияние на результаты лечения, как ближайшие, так и отдаленные. Среди пациентов с диализзависимым ОПП у 50% наступает летальный исход, у 25% пациентов через 3 года после восстановления функции почек развивается терминальная стадия ХБП. ОПП служит причиной 4 млн смертей в год [4–9].

За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост случаев ОПП, так, в США их число увеличилось в 4,7 раза. Заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25%, что сравнимо с заболеваемостью острым инфарктом миокарда [10, 11]. Можно предположить, что такой рост не только обусловлен введением новых критериев ОПП, но и связан с определенным прогрессом в развитии лечебных и диагностических манипуляций (увеличение числа исследований с применением рентгенконтрастных препаратов, появление новых классов лекарств и др.), увеличением продолжительности жизни пациентов (возрастание доли хронических заболеваний, возрастные изменения организма). Наиболее значимые факторы риска развития ОПП: хронические заболевания печени (21,6%), артериальная гипертензия (17,7%), сахарный диабет (14,6%), пожилой возраст (10,4%), наличие ХБП (9,9%) и др. [12–15].

Своевременная диагностика и активная терапия могут улучшить прогноз пациентов с ОПП. В связи с этим представляется важным изучение причин развития, факторов риска, клинических проявлений, структуры причин летальных исходов, патоморфологических изменений в почках у пациентов с ОПП.

Цель исследования: изучить структуру диализзависимого ОПП в многопрофильном стационаре, выделить основные факторы риска, причины летальных исходов и характер морфологических изменений в почках по данным аутопсий.

Материал и методы

В 2017 г. в ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов) находился на лечении 161 пациент с диализзависимым ОПП. Диагноз ОПП был поставлен согласно критериям KDIGO. В ретроспективное исследование включили истории болезни 47 умерших пациентов, 42,5% мужчин; медиана возраста – 59 лет (от 26 до 89 лет). Возрастные группы: 20–39 лет – 5 (10,6%) пациентов, 40–65 лет – 23 (48,9%) и старше 65 лет – 19 (40,5%) пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США).

Результаты

В 2017 г. летальность среди пациентов с диализзависимым ОПП, находившихся на лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница», составила 29,2%, что согласуется с данными других исследователей [3, 4, 7, 8, 11–13]. Наиболее частой причиной развития ОПП была острая хирургическая патология – 11 (23,4%) пациентов: 4 (36,4%) – опухоль гепатобилиарной зоны, механическая желтуха, 4 (36,4%) – политравма с развитием синдрома полиорганной недостаточности, 2 (18,2%) – острый панкреатит, 1 (9%) – рак желудка. На втором месте – сепсис (7 [14,9%] пациентов): перитонит на фоне перфорации полого органа – 2 (28,6%), длительная иммуносупрессия (ревматоидный артрит, системный васкулит) – 2 (28,6%), урогенный сепсис (рак предстательной железы) – 1 (14,3%), инфекционный эндокардит – 1 (14,3%), менингоэнцефалит – 1 (14,3%).

Постренальные причины ОПП у 6 (12,8%) пациентов конкурировали с сепсисом, у 2 (33,3%) с раком предстательной железы, у 2 (33,3%) с раком шейки матки с прорастанием в мочеточники, с аденомой предстательной железы и уролитиазом – по 1 пациенту. С меньшей частотой встречалось развитие диализзависимого ОПП у пациентов с острым нарушением мозгового кровотока (5 [11%]) и коронарного кровотока – (4 [8,5%] пациента). Острый лейкоз, миеломная нефропатия, острый тубулоинтерстициальный нефрит лекарственного генеза (нестероидные противовоспалительные средства, химиотерапия по поводу рака шейки матки), гепаторенальный синдром – по 2 (4,3%) случая. Такие заболевания, как быстропрогрессирующий гломерулонефрит, системный амилоидоз с поражением почек, острое пероральное отравление уксусной эссенцией, суррогатами алкоголя, токсико-резорбтивный шок на фоне ожоговой болезни, диабетическая нефропатия, были представлены единичными случаями. У трети (36,8%) пациентов отмечен смешанный генез ОПП.

Подавляющее большинство (36–76,6%) больных имели различные факторы риска развития ОПП, из них у 21 (44,7%) выявлено сочетание 2 и более факторов, что указывало на исходно высокий риск развития ОПП. Наиболее часто встречались анемия (21 [44,7%]), возраст старше 65 лет (19 [40,5%]), ХБП (17 [36,2%]), сахарный диабет (14 [29,9%]), хроническая сердечная недостаточность (12 [25,5%] пациентов).

У большинства пациентов отмечена анурия – 40 (85,1%) больных с закономерным развитием признаков гипергидратации: отеки – у 34 (72,3%), одышка – у 20 (42,6%), у 8 (17%) больных имело место угнетение сознания до степени комы (уремическая, ишемическая). Мочевой синдром регистрировался у 40 (85,1%) пациентов, в большинстве случаев в виде умеренной протеинурии и микрогематурии. У 21 (42,3%) пациента отмечено повышение уровня креатинина крови более чем на 50% от исходного уровня. Уровень креатинина крови всех больных в предшествовавшие 12 месяцев не исследовалcя. У 37 (78%) пациентов ОПП развилось в стационаре, основными причинами были сепсис, острая хирургическая патология, острое нарушение мозгового и коронарного кровотока, диабетическая нефропатия.

Большая часть (39 [83%]) пациентов находились на лечении в ОРИТ. Все пациенты получали заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом, проводилась симптоматическая терапия, 3 (6,4%) пациентам выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей. Среднее число процедур гемодиализа – 3,6 (от 1 до 13). Основные показатели до начала ЗПТ: мочевина сыворотки крови более 34 ммоль/л, анурия и критическая гипергидратация. Средние показатели креатинина до начала диализа составили 474,3 мкмоль/л, уровень креатинина сыворотки крови при последнем наблюдении у 40 (85,1%) пациентов был более 300 мкмоль/л.

В 36 случаях выполнено патологоанатомическое исследование. В четырех случаях изменения в почках носили хронический характер (диффузный гломерулосклероз, склероз интерстиция), в остальных было подтверждено наличие ОПП: острый канальцевый некроз – 27 (75%), начальная стадия острого канальцевого повреждения – 3 (8,3%) (цирроз печени, инфекционный эндокардит, сепсис у пациента с язвенным колитом), CAST-нефропатия – 2 (5,5%), острый тубулоинтерстициальный нефрит – 2 (5,5%) (отравление суррогатами алкоголя, нестероидными противовоспалительными средствами); инфаркты почек – 1 (организованные эритроцитарно-фибриновые тромбы в артериях пациента с острым лейкозом, про-Т-клеточный вариант); амилоидоз с признаками острого тубулоинтерстициального нефрита – 1 случай. Непосредственные причины летального исхода: отек легких – 12 (33,3%) пациентов, у 11 (30,5%) – отек головного мозга, у 8 (22,2%) – сочетание отека легких и головного мозга, у 3 (8,3%) – печеночная недостаточность, у 1 (2,7%) – острая постгеморрагическая анемия, у 1 (2,7%) – перитонит.

Обсуждение

Летальность среди пациентов с диализзависимым ОПП составила 29,2%, что согласуется с данными других исследователей, однако соответствует их минимальным значениям [5, 10–14]. Возможно, это связано с небольшой продолжительностью исследования и малой выборкой пациентов. Бόльшая часть (83%) больных находились на лечении в ОРИТ, что указывало на тяжелое состояние и необходимость мониторирования жизненных функций. Основные причины ОПП – острая хирургическая патология и сепсис, который в свою очередь в половине случаев развился на фоне острой хирургической патологии. У трети пациентов отмечен смешанный генез ОПП, что, по всей вероятности, обусловливало развитие полиорганного повреждения и служило предиктором неблагоприятного прогноза. Большинство (76,6%) пациентов имели факторы риска развития ОПП, практически у половины выявлено сочетание 2 и более факторов риска. Наиболее значимыми оказались анемия, возраст пациентов старше 65 лет, исходное наличие ХБП. Основные причины летального исхода пациентов: жизнеугрожающие состояния, возникающие при ОПП (отек вещества головного мозга, отек легких). В 88,9% случаев при аутопсии в почках выявлены признаки ОПП (острый канальцевый некроз), подтверждающие развитие ОПП.

Заключение

Несмотря на развитие медицинских технологий, летальность при ОПП остается высокой и может достигать 30–90%, что обусловлено этиологией, тяжестью течения ОПП, сопутствующей патологией, наличием факторов риска. Согласно данным литературы, среди пациентов, перенесших ОПП, 34% погибают в больнице, 42% умирают в течение 90 дней и 48% через год после выписки [5]. Большинство пациентов с ОПП имеют различные заболевания, что может ограничивать выбор терапии, а также быть причиной полиорганной недостаточности и как следствие – высокой летальности. ОПП редко является основной причиной смерти, но служит наиболее информативным независимым предиктором летального исхода. Смертность при полиорганной недостаточности, включающей ОПП, достигает 80%. Имеющиеся методы лечения ОПП, прежде всего ЗПТ, не всегда своевременны и доступны. С учетом многообразия причин ОПП, а также простоты диагностики данного состояния (контроль суточного диуреза, уровней креатинина и мочевины крови) представляется очень важным информированием врачей любых специальностей, в первую очередь отделений хирургии и ОРИТ, о необходимости раннего выявления и соблюдения мер профилактики ОПП. Все это поможет быть более эффективными в понимании механизмов патогенеза, основных причин развития ОПП, адекватной оценки факторов риска и назначения своевременной терапии [15].