Введение

Основным методом лечения больных локализованным раком простаты является радикальная простатэктомия (РПЭ). Отработанная методика и опыт выполнения таких операций послужили снижению количества осложнений [13]. Однако частота недержания мочи (НМ) после простатэктомии составляет от 0,8 до 87,0 %, а частота эректильной дисфункции (ЭД) достигает 100 % [4, 15, 17]. В течение года после перенесенной операции потеря мочи сохраняется менее чем у 5 % пациентов. У мужчин в возрасте до 50 лет функция удержания мочи восстанавливается значимо лучше, чем у пациентов старше 70 лет [8]. Срок восстановления эректильной функции еще более продолжительный. Он составляет приблизительно два года после РПЭ.

Большое значение в развитии НМ и ЭД после РПЭ придают интраоперационной травме нервов и сфинктеров, а также продолжительному восстановительному периоду.

Анализ литературы, посвященной лечению НМ консервативными способами, показывает, что создание условий для повышения силы мышц таза и выработки способности к рефлекторному сокращению m. levator ani в ответ на любое повышение внутрибрюшного давления представляет собой эффективный способ ускорения восстановления функции удержания [14]. Наиболее эффективным и доступным методом достижения этой цели являются упражнения для мышц тазового дна.

Увеличение силы мышц таза, а также сознательное их управление позволяют увеличивать ригидность полового члена во время эрекции и повышать давление в кавернозных телах до 300 мм рт. ст. Однако эти данные были получены от пациентов, которые не подвергались оперативногому лечению на органах таза. Тем не менее целью нашей работы стала оценка эффективности тренировки мышц таза, направленной на восстановление удержания мочи и эректильной функции у больных после РПЭ.

Материал и методы

Мы применили упражнения для мышц тазового дна на 75 пациентах, перенесших РПЭ. Возраст больных составил 62 (54–72) года 1.

Жалобы на НМ возникли после операции. Для оценки выраженности жалоб мы применили опросник ICIQ-SF, рекомендованный Европейской ассоциацией урологов. По объему он небольшой, включает простые и доступные для пациентов вопросы [11]. Сумма баллов по шкале ICIQ-SF составила 16 (9–21).

Влияние НМ на качество жизни составило 9 (3–10) баллов по 10-балльной шкале.

НМ на пути к туалету наблюдалось у 23 (30,7 %) пациентов, при кашле и чихании – у 54 (72,0 %), во сне – у 11 (14,7 %), при физической нагрузке – у 64 (85,3 %), после посещения туалета – у 13 (17,3 %), без особых причин – у 33 (44 %), все время – у 9 (12 %). Сочетание нескольких условий подтекания мочи выявлено среди 74 (98,7 %) пациентов.

Для объективизации данных было рекомендовано применение дневника мочеиспусканий и теста с прокладкой [1, 2]. С учетом выраженности симптомов в начале лечения заполнение дневника мочеиспусканий и применение теста с прокладкой для пациентов были затруднительными.

Три и более прокладки в день применяли 40 (53,3 %) пациентов, 35 (46,7 %) – одну или две.

Продолжительность НМ к моменту обращения составила 2 (1–27) месяца. Для всех пациентов было исключено прогрессирование опухолевого процесса по данным исследования простатспецифического антигена.

В процессе обследования мы уточнили состояние эректильной функции пациентов до операции и их отношение к возможности восстановления интимных контактов в послеоперационном периоде. Для этой цели мы применили опросник МИЭФ-5. До РПЭ у 29 (38,7 %) больных сексуальной активности не было, у 3 (4 %) была значительная ЭД, у 6 (8 %) – умеренная, у 11 (14,7 %) – легкая. Нормальной эректильной функцией до операции обладали 26 (34,7 %) пациентов. В послеоперационном периоде для 38 (50,7 %) пациентов восстановление эректильной функции после радикальной простатэктомии не было актуальным, а 37 (49,3 %) планировали возобновить интимные контакты (см. таблицу).

Потребность в возобновлении интимных контактов отметили пациенты не только с сохраненной до операции эректильной функцией, но и со снижением ее. При этом 14 (18,7 %) мужчин планировали возобновить их в ближайшее время от начала лечения НМ, а 23 (30,7 %) – после восстановления удержания мочи.

В качестве первой линии лечения НМ после РПЭ рекомендованы и применяются упражнения для мышц тазового дна. Сознательное контролируемое усилие, которое регулярно повторяется, направлено на повышение силы, стабильности сокращений и развитие выраженного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления, возникающее в самых разнообразных ситуациях.

Однако в стандартизованных методиках лечения имеются определенные недостатки. В большинстве случаев применения тренировки мышц таза, а также исследований такая тренировка мышц производится без обратной связи, и таким образом, пациент не имеет возможности самостоятельно контролировать правильность упражнений. В данном случае пациент руководствуется только словесными или письменными инструкциями. Эффективность такого лечения сильно зависит от терпения пациента и выраженности его мотивации [7, 10].

Возможность предоставления пациенту информации о физиологических показателях во время тренировки позволяет повысить эффективность занятий. Метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов мгновенно и непрерывно предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его внутренних органов посредством световых или звуковых сигналов, называется биологической обратной связью.

Возможности метода биологической обратной связи весьма широки. Данные, отражающие деятельность сердечно-сосудистой системы, температуру, электрическую активность коры головного мозга, повышение тонуса мышц, отслеживаются при помощи электронной аппаратуры, усиливаются и предоставляются пациенту путем вывода на какое-либо измерительное устройство, в результате чего он получает дополнительный канал информации о функционировании органа или системы. Эти биологические данные применяют с целью научить пациента по желанию контролировать реакции организма в стрессовых ситуациях внешней среды.

Отмечено значимо более раннее восстановление функции удержания у пациентов, занимающихся тренировкой мышц тазового дна, по сравнению с больными, которые такой тренировкой не занимались [5]. Через год значимой разницы между группами больных не отмечено. Кокрановский анализ не показал значимой разницы между эффективностью тренировок с применением биологической обратной связи и без нее [5, 6, 12]. Имеется обзор 11 исследований, включивших 1028 мужчин, которые выполняли тренировку мышц тазового дна с целью лечения НМ, возникшего после РПЭ [9]. Все исследования включали контрольную группу. Показано, что функция удержания мочи у пациентов, выполнявших тренировку мышц тазового дна с применением биологической обратной связи и без нее, была лучше, чем у лиц, не выполнявших тренировок.

Способность сознательно управлять мышцами тазового дна и тренировать их позволяет не только увеличивать замыкательную возможность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Природа этого явления не вполне ясна. Возможно, сокращение поперечнополосатого сфинктера не только механически препятствует вытеканию мочи, но и одновременно рефлекторно тормозит сокращения детрузора, причем это касается как произвольного, так и вызванного электростимуляцией напряжения сфинктера. Другое объяснение состоит в том, что перемещение мочи из мочевого пузыря в уретру является триггером, запускающим сокращение детрузора. Укрепление мышц тазового дна предупреждает такое преждевременное перемещение мочи в мочеиспускательный канал [3, 16].

Тренировка мышц тазового дна с применением биологической обратной связи включает несколько обязательных этапов [14]:

Информирование пациента о применяемой методике лечения.

Идентификацию пациентом специфических мышц тазового дна.

Укрепление мышц тазового дна.

Выработку перинеального рефлекса.

Всем пациентам, участвовавшим в настоящем исследовании, подробно и доступно были объяснены возможные причины НМ после операции. После этого мы обучали больных идентифицировать мышцы тазового дна.

С этой целью применяли двуканальный электромиограф. Индивидуальный электромиографический датчик устанавливали в прямую кишку или на промежность между корнем мошонки и анальным отверстием.

Второй канал регистрировал электромиограмму с передней брюшной стенки. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота выводилась на экран монитора и была доступной пациенту. Во время упражнения пациент обучался изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты (прямая мышца живота) принимали минимальное участие в сокращении. После освоения пациентом данной методики очередные занятия были направлены на укрепление мышц тазового дна и выработку перинеального рефлекса. Периодичность занятий под контролем биологической обратной связи подбиралась индивидуально. Все пациенты были проинструктированы о необходимости самостоятельных тренировок мышц в домашних условиях.

Пациентам (14 человек – 18,7 %), пожелавшим возобновить интимные контакты в ближайшее время, был назначен ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) тадалафил в дозировке 5 мг для ежедневного приема. Механизм действия тадалафила основан на усилении расслабляющего эффекта окиси азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышении концентрации циклического гуанозинмонофосфата. Выбор тадалафила был продиктован его особенностями: прием пищи не влияет на действие препарата, его эффективность сохраняется в течение 36 часов, отсутствует необходимость подбора дозы.

Результаты и обсуждение

В группе из 14 больных, для которых восстановление эректильной функции в ближайшее время было актуальным, в результате регулярных упражнений и приема тадалафила 11 (14,7 %) пациентов смогли полностью удерживать мочу, у 1 (1,3 %) отмечено уменьшение числа эпизодов потери мочи, у 1 (1,3 %) имело место отсутствие изменений, еще 1 (1,3 %) был установлен слинг.

В группе, которая планировала восстановление интимной функции после восстановления удержания мочи и применяла только упражнения, 12 (16,0 %) пациентов могли полностью удерживать мочу, у 4 (5,3 %) произошло улучшение состояния, отсутствие изменений отмечено у 6 (8,0 %) и 1 (1,3 %) был установлен слинг.

Среди больных, которые не планировали восстановление эректильной функции, выздоровление отмечено у 3 (4,0 %), улучшение – у 12 (16,0 %); состояние оставалось без перемен у 21 (28,0 %); 2 (2,7 %) мужчинам был установлен искусственный сфинктер.

Медиана улучшения способности удержания мочи при тренировке мышц таза и приеме тадалафила составила 3,1 месяца. Для больных, которые применяли только тренировку, этот показатель составил 5,4 месяца, а для пациентов с неактуальностью восстановления эректильной функции – 7,6.

Возраст пациентов, желавших в ближайшее время восстановить эректильную функцию и удержание мочи, составил 60 (55–70) лет; больных, планировавших восстановление эректильной функции в более отдаленные сроки, – 61 (52–73); мужчин, не высказывавших желания продолжать интимные контакты после операции, – 64 ( 57–72) года (р = 0,018). Таким образом, отмечено несомненное влияние факторов риска, сопутствующих возрасту, на эректильную функцию и отношение пациентов к этой функции. Сумма баллов по шкале ICIQ-SF, используемой для оценки тяжести симптомов НМ, составила в перечисленных группах 15 (8–19), 16 (2–19) и 17 (9–21; р = 0,043) соответственно. Тяжесть проявлений НМ также оказывала негативное воздействие на эректильную функцию и перспективы ее восстановления, однако различия влияния недержания на повседневную жизнь больных с различным отношением к восстановлению эректильной функции после РПЭ были незначимыми (р = 0,596). В группе больных, которые во время тренировок применяли ингибиторы ФДЭ-5 (тадалафил), число пациентов, способных удерживать мочу, было значимо выше (р = 0,001) 2.

Продолжительность лечения НМ у них была меньше по сравнению с таковой пациентов, не принимавших ингибиторы ФДЭ-5 (р = 0,0015) 3.

Заключение

Длительность лечения НМ после РПЭ с применением тренировок мышц таза под контролем биологической обратной связи обусловлена возрастом пациентов с присущими ему факторами риска, возрастными особенностями состояния поперечнополосатой мускулатуры промежности.

Немаловажную роль играют исходная выраженность симптомов и мотивация больного к данному виду лечения. Тренировка мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи является эффективным методом лечения различных типов НМ. Отсутствие противопоказаний и побочных реакций, а также возможность комбинации с другими способами лечения (применение медикаментозных средств) ставят этот метод в первую линию терапии НМ после РПЭ.

Применение ингибиторов ФДЭ-5 позволяет повышать эффективность тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи после РПЭ. В первую очередь это связано с улучшением кровообращения таза, благотворно влияющего на функцию тазовых структур, в т. ч. на мышцы тазового дна.