По данным аналитического отчета 2011 г. Российского регистра заместительной почечной терапии (ЗПТ), по состоянию на 2009 г. в России ЗПТ получали 24 195 пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, что на 8,3 % больше, чем в 2008 г., и опережает мировые темпы прироста. Тем не менее показатели обеспеченности ЗПТ в России отстают от других стран. Так, в США обеспеченность ЗПТ составляет 1556 пациентов на 1 млн населения [11], а в РФ – 171, в связи с чем можно предположить, что реальное число пациентов с терминальной стадией ХПН значительно выше и продолжает расти [1].

В Российской Федерации обеспеченность пациентов гемодиализом недостаточна, одним из путей решения этой проблемы может быть увеличение количества трансплантаций почки [9]. Продление жизни путем высокоэффективного клинического метода замещения их утраченной функции, ранее казавшееся мечтой, стало реальностью. При этом число реципиентов с функционирующими ренальными трансплантатами в США составило 100 пациентов на 1 млн населения [11], а в Российской Федерации оно составляет 30,4 на 1 млн населения [1].

К ХПН могут приводить первичные заболевания почек, а также вторичное их поражение в результате длительно существующего хронического заболевания вне ренальных органов и систем.

В общей структуре этиологических причин ХПН урологические заболевания составляют от 29,0 до 44,5 %. Наиболее частой причиной, приводящей пациентов с урологическими заболеваниями к ХПН, является пиелонефрит. На втором месте стоит мочекаменная болезнь. Не редкими причинами ХПН остаются врожденные изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция [9]. Любое из этих заболеваний может стать причиной развития гнойно-септических осложнений и уросепсиса [3, 6, 16, 20]. При этом отмечается как рост числа пациентов, так и стоимости лечения [5, 8].

Следует отметить что, огромную роль в подготовке пациентов к трансплантации почки (ТП) играет ликвидация всех очагов возможной инфекции, т. к. в послеоперационном периоде применяются иммунодепрессанты, снижающие реактивность организма и увеличивающие риск развития гнойно-септических осложнений – даже при наличии небольших дремлющих очагов инфекции [4, 12, 14].

Самыми специфичными и грозными осложнениями иммуносупрессивной терапии данной категории пациентов после ТП являются гнойно-септические и уросепсис, летальность при котором достигает 70–76 % [16, 17]. Причем данные осложнения могут оказывать непосредственное влияние на функцию ренального трансплантата (РТ) [25].

В структуре причин возникновения гнойно-септических осложнений и уросепсиса у данной категории пациентов особое значение имеют повышение вирулентности условно-патогенных возбудителей, активизация эндогенной микрофлоры, вирусных и микст-инфекций [9].

Отличительной особенностью последней четверти ХХ в. и первого десятилетия наступившего служит возрастание антибиотикорезинстентности среди возбудителей мочевой инфекции. Попытки расширения спектра применяемых антибиотиков не дают ожидаемых результатов. Это обусловлено, с одной стороны, сформированной у больных ХПН урологической этиологии за долгие годы болезни толерантностью ко многим классам антибактериальных препаратов, с другой – высокой частотой устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, к широко применяемым препаратам, например аминопенициллинам, цефалоспоринам (в т. ч. III и IV поколений) [10]. Следует отметить, что патогенной флорой, высеваемой при данных осложнениях, в основном является грамнегативная.

Резистентность грамотрицательных бактерий представляет значительную проблему во всем мире, особенно это касается энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. В настоящее время в России распространенность фактора резистентности бета-лактамазы расширенного спектра составляет от 52 до 71 %, что в несколько раз больше, чем в Европе. Надежда на «…появление в ближайшем будущем новых антибиотиков, удовлетворяющих всем требованиям, является маловероятной…» [10, 12] .

В последние годы появились сообщения об успешном применении селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий. Имеющиеся в литературе публикации позволяют констатировать высокую эффективность и отсутствие побочных нежелательных явлений при использовании селективной адсорбции при сепсисе [2, 7, 19].

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что применение в комплексе лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и достоверно повышать показатели ранней и долгосрочной выживаемости [2, 7, 23].

Несмотря на значительные достижения интенсивной терапии и наличие мощных антибиотиков широкого спектра действия, общая летальность от данных осложнений по-прежнему достигает 35 % и увеличивается до 60 % при развитии септического шока [3].

Антибиотики служат необходимой составной частью лечения гнойно-септических осложнений и уросепсиса и, вероятно, существенно влияют на улучшение результатов проводимой терапии. Антибактериальные препараты назначают в максимально допустимых дозах с учетом функционального состояния почек и ренального трансплантата. Тем не менее только антибиотиков недостаточно, чтобы существенно снизить смертность, которая сопровождает полиорганную недостаточность и усугубляет тяжесть состояния пациентов с гнойно-септическими осложнениями. При этом известно, что даже адекватная антибактериальная терапия может сопровождаться картиной бактериолитического шока [14, 15]. Выявлено, что почти в 22 % случаев, когда высевается грамотрицательная флора при данных осложнениях, они протекают более тяжело, сопровождаются более высокой летальностью [5].

Это как никогда диктует необходимость использования в комплексе лечебных мероприятий экстракорпоральных методов, направленных на снижение интоксикационной нагрузки, стабилизацию гемодинамики, коррекцию электролитных и метаболических нарушений [2, 8].

Использование современных сорбционных методик в комплексном лечении септических осложнений на протяжении многих лет стало предметом споров. Этот метод основан на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент. В последнее десятилетие и у этого метода наступил «ренессанс» и многие клиницисты возвратились к нему или начали применять новые селективные сорбенты. В 2000 г. один из лидеров интенсивной терапии в Европе, C. Ronco, указал на важность и целесообразность применения гемосорбентов при данных осложнениях [21]. Однако при клиническом применении гемосорбции ведущими клиниками мира отдается предпочтение селективным сорбентам. Одним из таких сорбентов, высокоэффективным при грамотрицательном или смешанном сепсисе, является картридж на основе полистериновых волокон с ковалентно связанным Рolymyxin B.

Рolymyxin B известен своей способностью нейтрализовывать биологическую активность эндотоксина путем связывания липида А, который является составной частью эндотоксинов и одинаков для всех грамотрицательных бактерий. Однако при попадании в системный кровоток Рolymyxin B оказывает нефро- и нейротоксическое действия, что в значительной мере сдерживает его применение. Эти побочные действия отсутствуют при гемоперфузии через сорбент с ковалентно связанным Рolymyxin B [24].

Так, первые публикации по клиническому применению сорбента на основе полимиксина В появились в 1994 г. Японские ученые H. Aoki и M. Kodama показали эффективность этого сорбента в лечении сепсиса у 16 пациентов [8, 23]. В 2003 г. на большом клиническом материале (около 30 тыс. пациентов) получены позитивные результаты применения сорбента Toraymyxin (содержащего полимиксин В) для элиминации эндотоксина. Эти исследования были финансированы Японской национальной страховой компанией в здравоохранении и показали эффективность использования сорбента в абдоминальной хирургии [8].

Японскими исследователями H. Kushi, T. Miki и соавт. продемонстрирован позитивный эффект гемоперфузии через колонку с полимиксином В в снижении уровня нейтрофильной эластазы и IL-8 [22, 23]. Другими японскими исследователями, T. Ueno, M. Sugino и соавт., также изучены клинические эффекты гемоперфузии через колонку с полимиксин-содержащим гемосорбентом (PMX-DHP) при грамнегативной бактериемии у 16 пациентов. Отмечено улучшение гемодинамических параметров, общего состояния и снижение воспаления, а также улучшение тканевой оксигенации у исследуемых пациентов [8].

Эффективность применения полимиксина В в качестве гемосорбента изучал и C. Ronco. Он сообщил, что в литературе есть разные мнения о необходимости его использования, однако большинство авторов все же указывают на целесообразность его применения при сепсисе [21].

Hidehiko Kushi и соавт. изучили влияние селективной гемосорбции с использованием Toraymyxin PMX-20R на уровень ингибитора активатора плазминогена-1, рассматривая его как показатель активации сосудистых эндотелиальных клеток и уровень нейтрофильной эластазы. В результате лечения достигнуто достоверное снижение уровня нейтрофильной эластазы. Уровень ингибитора активатора плазминогена-1 был значительно снижен, что коррелировало с тяжестью проявлений сепсиса и снижением баллов по шкале SOFA [7, 8, 19].

Toshio Naka и соавт. исследовали влияние Toraymyxin PMX-20R на нейтрофилы, сравнивая полученные результаты с продленной веновенознозной гемофильтрацией [7, 18]. Они описали достоверное снижение нейтрофильных кислородных активных радикалов (в частности, Н2О2) у пациентов с сепсисом и септическим шоком, чего не наблюдалось при гемофильтрации.

M. Kodama и соавт., Tohru Tani и соавт. [7,19] сообщают о применении колонок Toraymyxin PMX-20R в лечении пациентов с сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью (тяжелый сепсис). Содержание эндотоксина значительно снизилось у выживших пациентов, однако у умерших уровень эндотоксина остался практически на прежнем уровне. Вместе с тем у выживших пациентов показатели температуры тела, артериального давления крови, сердечного индекса, системного сосудистого сопротивления после адсорбции значительно улучшились. Применение инотропных и вазопрессорных препаратов было прекращено или уменьшено.

Очевидно, что полученные результаты лечения пациентов при помощи селективной адсорбции эндотоксина позволяют констатировать хорошую переносимость и, что немало важно, крайне низкую частоту побочных нежелательных явлений [2, 8, 19, 23].

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы позволяет предположить, что применение в комплексе лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и достоверно повышать показатели ранней и поздней выживаемости [19, 23].

Этот метод позволяет воздействовать на патогенетические механизмы развития и прогрессирования синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса, а также предупреждать возникновение тяжелых, а порой и фатальных осложнений синдрома полиорганной недостаточности.

Согласно обзору литературы, гнойно-септические осложнения мочевых путей у пациентов с ХПН и реципиентов РТ являются широко распространенными во всем мире. Развитие урологических осложнений после ТП сопровождается существенным возрастанием частоты мочевых инфекций. Так, частота инфекции мочевой системы составляет 65,4 % у пациентов с урологическими осложнениями трансплантации почки против 40,7 % у пациентов без урологических проблем [25].

Одна из главных задач трансплантологии – уменьшение числа побочных эффектов иммуносупрессивных режимов терапии в связи с тем, что множество пациентов и трансплантатов подвергаются септическим осложнениям в ранние сроки после трансплантации. Это обусловливает необходимость своевременного лечения и профилактики гнойно-септических осложнений мочевых путей у данной группы пациентов. Вместе с тем существующие на сегодня методы лечения данных осложнений являются недостаточно эффективными, обладают массой побочных эффектов, способствуют формированию антибиотико-резистентности, вызывают кратковременный терапевтический эффект, недоступны широким слоям населения вследствие высокой стоимости, что делает актуальной проблему поиска новых методов лечения. Все это как никогда диктует необходимость использования в комплексе лечебных мероприятий экстракорпоральных методов. Современные научные тенденции определили новый взгляд на выбор экстракорпоральных методов гемокоррекции в связи с появлением высокоселективных сорбентов, направленных на элиминацию эндотоксина.

Очевидно, что результаты проводимых во всем мире исследований могут повлиять на выживаемость в целом и позволят определить место и роль методики селективной адсорбции у пациентов с ХПН с урологическими заболеваниями и реципиентов РТ в общем арсенале проводимых лечебных мероприятий.