Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) остается наиболее распространенной злокачественной опухолью мочевыводящих путей. В 2018 г. РМП был диагностирован у 549 393 пациентов и 199 922 скончались от болезни во всем мире [1]. РМП варьируется от неагрессивных и обычно неинвазивных опухолей, которые рецидивируют до агрессивных и инвазивных опухолей с высокой смертностью и подвергают пациентов длительному инвазивному наблюдению [2].

С момента первоначального клинического подозрения, раннего диагностического подтверждения и комплексного лечения используются различные медицинские специальности [3]. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мочевого пузыря (МП) пациентам с гематурией в качестве первичной диагностики. УЗИ дает возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространенность опухоли, измерить емкость МП, оценить деформацию стенок. Во время проведения исследования также возможно визуализировать зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза [4]. Диагностика папиллярных форм РМП напрямую зависит от цистоскопического исследования и гистологического заключения на основании холодовой, щипковой биопсии или ТУР (трансуретральная резекция)-биопсии. В случае подозрения на CIS обязательным является также цитологическое исследование и выполнение множественной рандомной биопсии стенок МП [5]. В качестве первичной и уточняющей диагностики всем пациентам с подозрением на РМП – проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) грудной клетки и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, печени, легких, а также выявления папиллярных структур, преимущественно в верхних мочевыводящих путях [6].

Распространенность рака у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) увеличивается в связи с ростом продолжительности жизни и улучшением качества медицинской помощи. Рак и ХБП во многих отношениях взаимосвязаны.

У онкологических больных развивается ХБП в зависимости от локализации рака, метастазов, необходимого химиотерапевтического лечения и ведения сопутствующих осложнений [7]. Число пациентов, проходящих поддерживающий гемодиализ (ГД) в качестве лечения терминальной стадии почечной недостаточности, растет во всем мире [7]. Серьезной проблемой, зачастую лимитирующей возможность адекватного проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) у этих пациентов, является наличие хронического воспалительного процесса в почках и мочевых путях, что в условиях иммуносупрессии и ареактивности, обусловленной почечной недостаточностью у пациентов на ГД, либо иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки способствует развитию гнойно-септических осложнений [9]. РМП у пациентов, находящихся на длительном ГД, имеет тенденцию к патологически более запущенной стадии, таким образом, часто требуется тотальная цистэктомии, хотя и высокоинвазивная [10]. Радикальная цистэктомия является стандартным методом лечения, локализованного мышечно-инвазивного РМП [11]. У мужчин объем радикальной цистэктомии включает удаление единым блоком (en bloc) МП с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками, тазовую (подвздошно-обтураторную) лимфаденэктомию. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии [12].

Клинический случай 1

Пациент П. 74 лет считает себя больным с сентября 2022 г., когда впервые возникла примесь крови к моче. Впервые за медицинской помощью обратился в январе 2023 г. При амбулаторном обследовании по данным УЗИ выявлено образование МП. В связи с макрогематурией госпитализирован в ГКБ № 52 ДЗМ г. Москвы.

Жалобы: на слабость, отеки нижних конечностей, уменьшение количества суточной мочи и примесь крови к моче.

Объективно: общее состояние средней тяжести. В пространстве и времени полностью ориентирован, обслуживает себя самостоятельно. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник умеренного питания. Температура тела – 36,4ºС. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, без высыпаний, отмечаются отеки голеней, стоп, пастозность лица. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их ослаблены. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Сатурация на атмосферном кислороде – 98%. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы Кера, Образцова–Мерфи, Ортнера–Грекова и Мюсси (френикус-симптом), Щеткина–Блюмберга, Ортнера–Грекова отрицательные. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области 12-го ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. МП пальпаторно и перкуторно не определяется. При пальцевом ректальном исследовании: предстательная железа в 1,5 раза увеличена в размерах, симметричная, срединная бороздка прослеживается, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка прямой кишки подвижна относительно предстательной железы.

КТ мочевыделительной системы: в МП по задней стенке с переходом на правую боковую стенку визуализируется образование размером 83×43×80 мм, плотностью +34HU с кальцинацией по переднему контуру. Окружающая клетчатка тяжистая. Паховые лимфоузлы увеличены с двух сторон до 17 мм. Семенные пузырьки умеренно увеличены в размерах, уплотнены. Мочеточник справа расширен на всем протяжении до 18 мм, извитой, слева аналогичный. Правая и левая почки с гидронефротической трансформацией, лоханка справа расширена до 60 мм, слева до 50 мм. Паренхима почки истончена до 7 и 8 мм соответственно. Паранефральная клетчатка тяжиста с двух сторон. Надпочечники не изменены. Печень, селезенка, поджелудочная железа без очаговых образований. Стенки толстой кишки не изменены. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

МРТ малого таза с в/в контратированием: в МП имеется объемное образование размером 81×70×52 мм с распространением на околопузырную клетчатку, с опухолевой инвазией правого и левого устьев и формированием билатерального уретерогидронефроза. Предстательная железа объемом 45 см3. В заднее-латеральных отделах периферической зоны левой доли железы (на границе центральной и апикальной частей простаты) визуализируется участок патологически пониженного МР-сигнала PI-RADS-2. Целостность капсулы железы сохранена.

Общий анализ крови: гемоглобин предстательная – 65 г/л, лейкоциты – 9,5×109/л. Биохимический анализ крови: мочевина – 44,5 ммоль/л, креатинин – 870 мкмоль/л, калий – 5,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет мочи – мясные помои, плотность – 1005, белок – 0,2 г/л, лейкоциты – 25 кл/мкл, эритроциты занимают все поля зрения.

Пациент госпитализирован в урологическое отделение, в экстренном порядке выполнена билатеральная чрескожная пункционная нефростомия, установлен уретральный катетер Фолея 18 ch, инициирована гемостатическая терапия. Выполнен сеанс ПГД. Суммарный суточный диурез – 850 мл. Спустя 2 суток гематурия по уретральному катетеру консервативно не купировалась. После проведенного сеанса ПГД отмечается рост уровней мочевины, креатинина, калия крови.

Выполнена попытка трансуретральной резекции с гемостазом и биопсией МП: уретра свободна, проходима для тубуса цистоскопа № 19. Слизистая оболочка уретры и шейки розовая, инъецирована сосудами, без признаков воспаления. Семенной бугорок визуализирон. В простатическом отделе уретры визуализируется ворсинчатое образование, кровоточит при контакте с цистоскопом. Пройти инструментом в МП из-за данного образования не возможно (рис. 1). Взята щипковая биопсия.

Гистологическое исследование: папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности G3 High grade.

На фоне адекватно дренированных мочевых путей нефростомическими дренажами по данным УЗИ отсутствовало расширение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон. На 4-е сутки стационарного лечения отмечена гипертермия до 38,5°С. Данное состояние расценено как активное течение пиелонефрита, т.к. других источников септического состояния выявлено не было. Начата антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения. При лабораторном контроле увеличилось число лейкоцитов крови до 23,5×109/л, С-реактивный белок – 110 мг/л.

С учетом продолжающегося кровотечения из опухоли МР, ведущего к анемезации и хронической анемии, макрогематурии, не купируемой консервативно, воспалительного процесса в почках, отсутствия их функции, невозможности провести эмболизацию МП, ТУР-гемостаза данного образования по жизненным показаниям принято решение выполнить пациенту хирургическое лечение в объеме: лапароскопическая билатеральная нефроуретерэктомия, цистпростатвезикулэктомия, уретрэктомия, лимфаденэктомия.

Описание хода операции: в положении пациента на левом боку после обработки операционного поля антисептическим раствором введена игла Вереша параумбиликально в верхне-левой точке Калька, брюшная полость наполнена СО2, наложен карбоксиперитонеум. Туда же введен троакар 10 мм, выполнена обзорная лапароскопия, под видеоконтролем в брюшную полость введено 3 дополнительных троакара (10 мм в мезогастрии слева, по срединной линии и 5 мм в левой подвздошной области). Двенадцатиперстный отдел кишечника и край печени мобилизованы медиально. Рассечена париетальная брюшина в правом боковом канале, обнажено забрюшинное пространство. Почка выделена по всем поверхностям, мочеточник мобилизован до средней трети, мобилизована почечная ножка (почечная вена, почечная артерия), последние клипированы и пересечены. Надпочечник сохранен. В стерильных условиях изменено положение пациента на правый бок, аналогично выполнена нефрэктомия слева. В аналогичных условиях повторно выполнена смена положения тела пациента на операционном столе, уложен в положение Тредельбурга с наклоном операционного стола в 30 градусов. Выполнен разрез кожи по срединной линии живота на 2 см ниже пупка, подкожная жировая клетчатка. Введен оптический троакар 12 мм. Под визуальным конт-ролем по параректальным и передним подмышечным линиям симметрично установлены 4 троакара (2–5 и 2–10 мм).

Выполнена расширенная лимфодиссекция до уровня бифуркации аорты с двух сторон. Эндопельвикальная фасция рассечена, мочеточники мобилизованы до МП. Дорзальный венозный комплекс перевязан, пересечен. МП и предстательная железа мобилизованы, пузырные артерии пересечены – цистпроставезикулэктомия. Положение операционного стола переведено в 0 градусов. Промежностным доступом выполнена уретрэктомия. Через разрез на передней брюшной стенке препарат эвакуирован. Раны послойно ушиты. Удаленный органокомплекс единым блоком (ad bloc) (рис. 2).

Продолжительность операции составила 260 минут. Суммарный объем кровопотери – 450 мл. Пациент переведен в отделение реанимации, где продолжен ПГД. На 1-е сутки пациент активизирован, на 3-и сутки удален страховой дренаж, и пациент переведен в общее урологическое отделение. По данным лабораторных исследований, отмечается положительная динамика в виде повышения уровня гемоглобина, отсутствия лейкоцитоза крови, нормальный уровень азотистых оснований крови для пациентов с тХПН, получающих ЗПТ. На 6-е сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Гистологическое исследование: инвазивный уротелиальный рак МП с распространением на мочеточник, врастанием в строму правой доли предстательной железы и семенные пузырьки. pT4a pN2 R0. Билатеральный уретерогидронефроз. Аденоматозная гиперплазия предстательной железы с участками простатической интраэпителиальной неоплазии и единичными тубулами, подозрительными в отношение опухоли. Для уточнения диагноза запланировано иммунгистохимическое исследование.

Результат иммуногистохимического исследования: AMACR (P504S) – диффузное выраженное цитоплазматическое окрашивание в клетках опухоли, р63 – полное отсутствие окрашивания в базальных отделах тубулярных структур. Таким образом, морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствуют ацинарной аденокарциноме предстательной железы. Диагноз: первично-множественное синхронное заболевание: 1) инвазивный уротелиальный РМП с распространением на мочеточник, врастанием в строму правой доли предстательной железы и семенные пузырьки справа. pT4a pN2 R0; 2) ацинарная аденокарцинома предстательной железы, градирующая группа 1 (сумма баллов по Глисону –3+3=6), pT2 pN0 R0; 3) вторичный выраженный уретерогидронефроз.

Спустя 14 дней после хирургического лечения амбулаторно выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. На полученных изображениях печень не увеличена, контур ровный. Плотность паренхимы – 60 HU. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Очаговых изменений паренхимы печени не выявлено. Поджелудочная железа обычных размеров и формы. Паренхима железы однородная, плотность паренхимы не изменена. Панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована, лимфатические узлы парапанкреатической группы не увеличены. Селезенка обычной формы и размера с четкими ровными контурами, структура и плотность паренхимы не изменены. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, с ровными контурами, гомогенной структуры; ножки надпочечников не утолщены. Брюшной отдел аорты обычного диаметра; нижняя полая вена не расширена.

В полости таза малое количество жидкости (25 мл).

В настоящее время пациент получает ПГД.

Клинический случай 2

Пациент М. 63 лет. С 2014 г. наблюдается в нефрологическом отделении ГКБ № 52. Из анамнеза известно, что в 2014 г. был на стационарном лечении по поводу хронического (посттуберкулезного) пиелонефрита слева. Тогда же выполнена нефрэктомия слева. В том же году диагностирована тХПН, начата ЗПТ. Формирование артериовенозной фистулы в нижней трети левого предплечья от декабря 2014 г.

Находится в листе ожидания для донорской трансплантации. На протяжении всего времени беспокоят частые атаки пиелонефрита правой почки (до 4–5 раз в год). Водно-выделительная функция единственной почки сохранена.

В анамнезе: хронический вирусный гепатит «С», туберкулез почек. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклеротическая болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (Q-позитивный нижний инфаркт миокарда левого желудочка в августе 2016 г.). С мая 2022 г. стал отмечать периодические эпизоды мочеиспускания c примесью крови. Переведен из нефрологического отделения в отделение урологии.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Неврологический статус не отягощен. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник умеренного питания. Температура тела – 36,7ºС. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их в норме. Аускультативно: над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Сатурация на атмосферном кислороде – 99%. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы Кера, Образцова–Мерфи, Ортнера–Грекова и Мюсси (френикус-симптом), Щеткина–Блюмберга, Ортнера–Грекова отрицательные. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области 12-го ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. МП пальпаторно и перкуторно не определяется.

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием: МП туго не заполнен, содержимое его неоднородное. На T2-взвешенном изображении визуализируется асимметричное инфильтративное утолщение левой стенки МП, экзофитно растущее в просвет МП объемное образование на широком основании с инвазией в мышечный слой стенки, левое устье, не распространяющееся за пределы МП. В нижней трети левого мочеточника на 15 мм от устья отмечается рост данного образования (рис. 3).

По МСКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: без поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

По данным лабораторных исследований: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови без особенностей.

Установлен уретральный катетер Фолея 18 Ch, одномоментно получено 150 мл геморрагического содержимого со сгустками лизированной крови, установлена промывная система, начата гемостатическая терапия.

При лабораторном исследовании содержимого, полученного уретральным катетером: эритроциты во всех полях зрения.

На 3-и сутки нахождения в отделении выполнено хирургическое лечение в объеме: трансуретральная резекция МП. Протокол операции: объем МП около 250 мл, правое устье находится на 5 часах условного циферблата, на левой боковой стенке с переходом на треугольник Льето над левым устьем визуализируется объемное ворсинчатое образование по типу цветной капусты размером до 50 мм в диаметре, с участками некроза, кровоточащее при контакте. Аналогичные образования стелящегося характера на всех стенках МП. Произведена биполярная трансуретральная резекция данного образования до мышечного слоя.

Гистологическое заключение: папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности G3 рT2b.

С учетом наличия собственной нефункционирующей почки с сохраненной выделительной функцией, которая в перспективе может служить источником инфекции, нецелесообразно выполнение деривации мочи какой-либо из методик. При наличии профильного диализного центра и нефрологического стационара, злокачественности онкологического процесса пациенту решено выполнить хирургическое лечение в объеме: правосторонняя нефроуретерэктомия, цистпростатвезикулэктомия, лимфаденэктомия (удаленный органокомплекс единым блоком (ad bloc) (рис. 4). От уретрэктомии пациент отказался, обосновав тем, что в дальнейшем планирует фаллопротезирование.

В данном случае ход операции соответствовал таковому вышеизложенной в описании клинического примера 1, из особенностей: изменение положения тела пациента выполнялось 1 раз (с положения пациента на левом боку в положение Тренделенбурга), не выполнялась уретрэктомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки пациент выписан из стационара.

Гистологическое исследование: инвазивный уротелиальный рак МП с распространением на правый мочеточник на 20 мм. В лимфатических узлах опухолевой ткани не обнаружено, хирургический край отрицательный. pT2b N0 R0. В правой почке определяются хроническое межуточное воспаление, очаговый нефросклероз приносящих артериол почечных клубочков, атрофия канальцев с нитевидно истонченным уротелием. При амбулаторном обследовании данных за прогрессирование онкологического процесса не получено, пациент получает ПГД.

Заключение

На примере данных клинических случаев можно убедиться, что радикальное лечение мышечно-инвазивного РМП у пациентов с тХПН возможно в комплексе с удалением гнойно-септического очага, а в ряде случае может являться профилактикой гнойно-септических осложнений. Удаление органокомплекса единым блоком улучшает онкологический прогноз и снижает частоту гнойно-септических осложнений при активном течении пиелонефрита. Также в ряде случаев невозможно выполнять ни одну из известных методик деривации мочи.