Преждевременная менопауза у больных системной красной волчанкой: факторы риска, роль терапии цитостатиками


С.Ю. Серикова, Н.Л. Козловская, И.Н. Бобкова

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Минздрава России, Москва
Представлены факторы риска и патогенез преждевременной менопаузы у больных системной красной волчанкой. Специально обсуждена роль гонадотосичности цитостатиков, в частности циклофосфамида.

Системная красная волчанка (СКВ) – одно из наиболее распространенных ревматологических заболеваний, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста. Значимой проблемой этого контингента больных остаются нарушения репродуктивной функции: бесплодие, синдром потери плода, преждевременная менопауза. Целью данной статьи стало рассмотрение вопроса развития преждевременной менопаузы (ПМ) у больных СКВ.

Под ПМ (синдром истощенных яичников, преждевременная яичниковая недостаточность) понимают прекращение менструаций (их отсутствие в течение 12 месяцев и более) в возрасте до 40 лет [1]. Выделяют также понятие ранней менопаузы, возраст развития которой составляет от 40 до 45 лет [2].

В основе патогенеза этого состояния лежит гибель фолликулярного аппарата яичников. Пониженная функция яичников обусловливает выраженную стойкую гипоэстрогению: уровень эстрадиола практически соответствует таковому у молодых женщин после овариэктомии. Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) резко повышен: ФСГ в 3 раза превышает овуляторный пик, что используется для лабораторного подтверждения диагноза. К инструментальным методам исследования (УЗИ, осмотр при лапароскопии) относится отсутствие фолликулярного аппарата яичников. «Золотым» стандартом диагностики ПМ, несмотря на ее инвазивность, остается биопсия яичника.

Ведущими причинами ПМ считают хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства. Около 10–30 % женщин с ПМ страдают заболеваниями аутоиммунной природы (миастения гравис, аутоиммунный тиреоидит, СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Крона) [3].

Развитие ПМ угрожает не только потерей фертильности, но и развитием остеопороза, ускоренного атеросклероза.

Частота ПМ при СКВ

По данным разных исследователей, ПМ развивается у 11–59 % пациенток с СКВ [4–8]. Столь существенные колебания частоты объясняются различиями популяций пациенток по возрасту и проводимой терапии, однако в любом случае частота этого состояния достаточно велика, чтобы привлечь внимание исследователей к данной проблеме.

Факторы риска ПМ при СКВ

Среди возможных факторов риска ПМ при СКВ рассматривают циркуляцию антиовариальных антител, активность основного заболевания, антифосфолипидный синдром, терапию цитостатиками, а из факторов, не связанных с СКВ, – курение, ожирение, эмоциональный стресс, вирусные инфекции.

Антиовариальные антитела

Предполагают, что ПМ может развиваться в исходе аутоиммунного оофорита [9], возникающего вследствие выработки специфических аутоантител к тканям яичника. В литературе встречаются сообщения о попытках лечения кортикостероидами пациенток с персистирующей аменореей в возрасте до 40 лет и морфологической картиной аутоиммунного оофорита как с положительным, так и с отрицательным результатами [10, 11]. Рандомизированное исследование по лечению ПМ (без уточнения ее этиологии) кортикостероидами показало отсутствие их эффективности [12], что, однако, не позволяет делать какие-либо выводы относительно аутоиммунного оофорита.

Существование антиовариальных антител показано многими авторами [13–16] при различных аутоиммунных заболеваниях. Определяют антитела к отдельным структурам яичника (гонадотропиновым рецепторам, corpus luteum), а также к его ткани в целом. Последний вариант методики – самый распространенный и имеет очень низкую специфичность: положительная реакция наблюдается у 38 % здоровых добровольцев [17].

У 15–22 % больных СКВ были обнаружены антитела к corpus luteum [15, 18]. В исследовании S.G. Pasoto и соавт. [15] наличие данных антител коррелировало с повышением уровня ФСГ крови, что является ранним признаком снижения яичниковой функции. В то же время другие исследователи в аналогичной работе подобной связи не обнаружили [18].

Неизвестно, является ли циркуляция подобных антител признаком активности основного заболевания? В единственном обнаруженном нами исследовании корреляции между активностью СКВ, измеренной с помощью SLEDAI, и циркуляцией антител к corpus luteum выявлено не было [18]. Не установлено также, какой именно антиген в составе желтого тела является мишенью данных антител.

В литературе отсутствуют исследования, в которых бы проводилось длительное наблюдение за женщинами, имеющими антиовариальные антитела, гистологически подтвержденный оофорит, и определялся бы возраст наступления у них менопаузы. Очевидно, что для дальнейшего уточнения роли антиовариальных антител в развитии ПМ необходимы длительные проспективные исследования.

Активность СКВ

Работы по изучению взаимосвязи активности СКВ с развитием ПМ немногочисленны, и результаты их неоднозначны, что, по-видимому, обусловлено рядом методологических трудностей. Прежде всего не во всех исследованиях возможно отделить вклад активности СКВ от последствий иммуносупрессивной терапии. Так, L.A. Gonzalez и соавт. [7] установили прямую взаимосвязь развития ПМ с активностью СКВ, измеренной с помощью индекса SLAM-R [7, 19]. В то же время в исследованиях других авторов подобной связи не отмечено [4–6, 20]. C.C. Mok и соавт. [21] и S.S. Shabanova и соавт. [22], анализируя развитие ПМ у пациенток с СКВ уже на фоне лечения заболевания, показали, что у женщин в менопаузе индексы активности СКВ были ниже, чем у пациенток с сохранным циклом, что лишний раз подтверждает факт участия эстрогенов в патогенезе СКВ.

При СКВ с поражением почек дополнительные сложности в оценке вклада различных факторов риска создает возможность развития хронической почечной недостаточности, на фоне которой может развиваться устойчивая аменорея вследствие гиперпролактинемии и снижения выработки гонадотропинов [23].

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Не установлено зависимости развития ПМ и АФС [5–7,19]. АФС является частой причиной бесплодия у больных СКВ. Однако в данном случае причиной бесплодия служит не снижение фертильности, а невынашивание беременности вследствие тромбозов сосудов плаценты или нарушение процесса имплантации антифосфолипидными антителами.

Терапия кортикостероидами

Факт развития аменореи на фоне терапии кортикостероидами хорошо известен и включается в понятие медикаментозного синдрома Кушинга. Однако развитие ПМ при этом ни одним исследователем не отмечено [5–7, 19, 20] – после отмены или снижения дозы стероидов менструальный цикл восстанавливается.

Терапия цитостатиками

Из всех перечисленных выше факторов риска ПМ только в отношении терапии ЦФА всеми исследователями получены однозначные статистически достоверные данные [4–7, 24, 25]. Несмотря на появление в настоящее время новых препаратов, циклофосфамид (ЦФА) остается основным средством лечения волчаночного нефрита (ВН), частота развития которого при СКВ составляет 60–65 % [26]. Гонадотоксичность ЦФА четко показана как при СКВ, так и при других заболеваниях гематологического и онкологического профиля.

Эффект поражения яичников при терапии ЦФА кумулятивен и необратим. Механизм развития гонадотоксичности при лечении этим препаратом хорошо изучен на моделях животных. Показано, что введение ЦФА мышам приводит к гибели 63 % овариальных фолликулов и снижению продукции эстрогенов за счет его воздействия на гранулярные клетки яичников [27, 28]. Последнее по принципу обратной связи вызывает рост уровня ФСГ крови, стимулирующего вовлечение в цикл развития большего числа примордиальных фолликулов. Вступая в стадию дифференциации, последние становятся более чувствительными к воздействию ЦФА, что формирует порочный круг, в котором фолликулярный аппарат яичников быстро разрушается.

Повышение уровня ФСГ отмечается у 39 % леченных ЦФА пациенток моложе 30 лет и у 59 % в возрасте от 30 до 40 лет, что позволяет предполагать у них снижение фертильности в дальнейшем [29].

В исследованиях по изучению ЦФА-ассоциированной гонадотоксичности у женщин с СКВ была показана высокая частота развития ранней менопаузы – 12–78 % [4, 8, 19, 24, 25, 29–32], зависящая от дозы препарата и режима терапии [4, 20, 30]. Несмотря на то что значение кумулятивной дозы ЦФА было показано многими исследователями, «пороговая» концентрация препарата для развития гонадотоксичности до настоящего времени не определена. Так, в работах N.N.A. Fatnoon и соавт. [6] и G.S. Lim и соавт. [19] частота развития ПМ возрастала при лечении ЦФА в суммарной дозе более 10 г. В то же время в исследованиях M.M.C. Medeiros и соавт. [5] и C.C. Mok и соавт. [21] средние кумулятивные дозы ЦФА в группах пациенток с сохранной менструальной функцией составляли 15,4 и 19 г соответственно. Вероятно, на развитие эффекта гонадотоксичности оказывали влияние и другие факторы, что затрудняло определение критической дозы цитостатика.

Ряд работ посвящен влиянию различных режимов терапии ЦФА на развитие ПМ. Так, в своем исследовании K. Laskari и соавт. [30] сравнили частоту ПМ в группах больных СКВ, леченных «пульс-терапией» ЦФА в «высокодозном» («пульс-терапия» ЦФА из расчета 1 г/м² поверхности тела в течение 6 месяцев ежемесячно, а затем ежеквартально до 24 месяцев в целом) и «низкодозном» (6 сеансов «пульс-терапии» ЦФА по 500 мг через 2 недели в течение 3 месяцев, фиксированная кумулятивная доза равна 3 г) режимах. Частота ПМ при терапии в «высокодозном» режиме была значимо выше, составив 51 против 14 % в «низкодозном». В работе M.A. Frutos и соавт. [33] ретроспективно оценивалась частота ранней менопаузы в трех группах больных СКВ. Первая группа наблюдалась авторами с 1985 по 1991 г. и получала лечение ЦФА в течение 24 месяцев ежемесячно в начальной дозе 1 г за сеанс. Вторая группа наблюдалась в 1991–1999 гг. и получала «пульс-терапию» ЦФА в дозе 1 г за сеанс в течение 18 месяцев (6 месяцев ежемесячно и затем ежеквартально). Третья группа наблюдалась с 1999 по 2007 г. и получала лечение в «низкодозном» режиме с дальнейшим переходом на азатиоприн или мофетил микофенолат. Ранняя менопауза достоверно чаще развивалась в первой группе, вероятность развития рецидива и почечные исходы в группах достоверно не различались.

Отмечена меньшая по сравнению с ЦФА гонадотоксичность мофетила микофенолата (ММФ) при одинаковой эффективности в достижении и поддержании ремиссии. Мета-анализ, проведенный специалистами Cocrane library, показал существенное снижение частоты яичниковой недостаточности при лечении ММФ по сравнению с ЦФА: RR – 0,15; 95 %, CI – 0,03–0,80 [34]. Современные рекомендации по лечению волчаночного нефрита (EULAR/ERA-EDTA, 2012) включают проведение индукционной терапии препаратами ММФ или ЦФА в «низкодозном» режиме («пульс-терапия» в течение 3 месяцев в суммарной дозе 3 г) [35].

К факторам риска гонадотоксичности цитостатиков помимо их кумулятивной дозы относят и более старший возраст пациенток на момент проведения лечения, что объясняют большей чувствительностью к цитостатикам яичников с исходно сниженным за счет возрастной редукции числом фолликулов [5, 6, 8, 29, 36]. Так, в исследовании D.T. Boumpas и соавт. [37] при лечении ЦФА пациенток моложе 25 лет ПМ развивалась редко, четко нарастая с возрастом: в 12 % случаев – от 26 до 30 лет и в 25 % – старше 30 лет.

J.P.A. Ioannidis и соавт. [8] сравнили частоту развития менопаузы в группах пациенток с СКВ, леченных ЦФА, в возрасте 20–31 и 32–46 лет. Оказалось, что среди пациенток второй группы частота ПМ была почти в 8 раз выше (70 против 9 % в первой группе).

В исследовании E.M. McDermott и соавт. [38] показана связь развития преждевременной менопаузы с уровнем нейтрофилов крови – большая степень костномозговой супрессии была ассоциирована с большим риском яичниковой недостаточности.

Нами была предпринята попытка оценки факторов риска развития ПМ у пациенток с СКВ. Исследование было ретроспективным и составляло часть работы по изучению факторов риска раннего атеросклероза при СКВ [39, 40].

В работу вошли 167 пациенток с СКВ, наблюдавшихся в клинике им. Е.М. Тареева с 1970 по 2008 гг. В качестве факторов риска ПМ оценивали длительность СКВ, ее активность, определенную с помощью индекса SLEDAI [41], возраст начала заболевания, АФС, наличие циркулирующих антифосфолипидных антител, лечение ЦФА и его кумулятивную дозу, терапию глюкокортикостероидами (длительность, средняя суточная доза, проведение «пульсов»), курение, ожирение.

Средний возраст развития менопаузы среди пациенток с СКВ в нашем исследовании составил 47 ± 5 лет. ПМ отмечена у 6 % (10 из 167) женщин, что в 2 раза превышает таковую в общей популяции, по данным разных исследователей составляющую от 1 до 3 % [42–44]. По нашим данным, единственным значимым фактором риска развития ПМ оказалась терапия ЦФА. Частота ПМ среди пациенток, леченных ЦФА, была достоверно выше, чем у женщин, не получавших цитостатики (16 против 3 %), что согласуется с данными других авторов [4–6]. Возраст дебюта СКВ не был значимым фактором риска развития ПМ как во всей популяции больных, так и среди отдельно взятых пациенток, получавших ЦФА.

Методы протекции яичниковой функции при СКВ

Основным подходом к сохранению яичниковой функции у женщин, получающих лечение цитостатиками, является подавление овуляции на время проведения терапии. Прекращение циклических изменений в яичнике ведет к снижению в нем метаболической активности и интенсивности кровотока и, таким образом, уменьшает накопление в нем цитостатиков. Данные, подтверждающие эту закономерность, получены в исследованиях на крысах и обезьянах [45].

Эстрогенсодержащие контрацептивы

Первыми препаратами для подавления функции яичника на время проведения цитотоксической терапии при лечении гематологических заболеваний были эстрогенсодержащие контрацептивы. В небольших работах отмечен положительный эффект подобной терапии [46]. Однако в дальнейших исследованиях с большим числом пациентов аналогичных результатов получено не было [47]. Даже при условии своей эффективности данная стратегия не получила бы широкого применения при СКВ по причине развития нежелательных эффектов эстрогенсодержащих контрацептивов, особенно артериальной гипертензии, гиперкоагуляции, которыми нередко уже страдают пациенты с волчаночным нефритом и АФС.

Медроксипрогестерон

Медроксипрогестерон – препарат, используемый женщинами позднего репродуктивного возраста в целях контрацепции, а также при лечении рака молочной железы. Установлено, что примерно у 2/3 женщин, получающих этот препарат, прекращается овуляция, в связи с чем предложено его использование для профилактики ЦФА гонадотоксичности [48]. Однако в пилотном исследовании E.C. Somers и соавт. [49] у женщин, получавших этот препарат, ранняя менопауза развивалась чаще, чем у пациенток, леченных агонистами гонадолиберина.

Агонисты гонадолиберина

Гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-гормон, люлиберин, гонадорелин) – гипоталамический гормон, контролирующий секрецию ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ), взаимодействуя с рецепторами, расположенными на мембранах гонадотрофов (специфических клеток гипофиза). Агонисты ГЛ (бузерилин, нафарелин, леупролид и др.) оказывают свой эффект посредством взаимодействия с теми же мембранными рецепторами. Сродство препаратов к рецепторам в 30 раз выше, чем у нативного ГЛ. Сразу после введения в организм агонистов ГЛ (АГЛ) синтез гонадотропинов усиливается, что увеличивает метаболическую активность яичников и их чувствительность к повреждению цитостатиками. Уровень гонадотропинов остается повышенным в течение первых недель лечения и затем снижается до постменопаузального, т. к. длительный прием АГЛ подавляет секрецию ФСГ и ЛГ. Кратковременное введение АГЛ применяют в программах вспомогательной репродукции, а долгосрочное – для лечения опухолей. Начальный эффект используется также в терапии гормонально-зависимых опухолей для усиления чувствительности опухоли к химиотерапии. Таким образом, начало терапии АГЛ не должно совпадать с введением ЦФА. Подавляющий овуляцию эффект АГЛ временный: более чем у 95 % женщин менструации возобновляются в течение первых 3 месяцев после отмены этих препаратов [50].

В исследованиях in vitro показано торможение с помощью АГЛ апоптоза в клетках овариальных фолликулов на фоне экспозиции ЦФА [51].

Кроме того, предполагается, что АГЛ могут уменьшать количество примордиальных фолликулов, входящих в стадию дифференциации (в этой стадии они наиболее подвержены эффектам цитостатической терапии), а также оказывать протективный эффект в отношении яичниковых стволовых клеток [51].

Исследований, посвященных применению АГЛ для снижения гонадотоксичности ЦФА, немного, но в большинстве своем они демонстрируют эффективность такого подхода [49, 52–54]. Самое значительное исследование [55] включило 157 больных, леченных цитостатиками, включая ЦФА, по поводу гематологических заболеваний. Развитие ПМ было отмечено у 7 % пациенток, дополнительно получавших АГЛ (n = 75), против 54 % больных контрольной группы (n = 82). Аналогичные данные, правда, при существенно меньших размерах групп, получены при СКВ: из 7 больных, получавших «пульс-терапию» ЦФА и АГЛ (декапептил), ПМ не развилась ни у одной, а в контрольной группе – у 5 из 9 пациенток [56].

Для подавления функции яичников используются депо-формы препаратов для подкожного или внутримышечного введения. Побочные эффекты АГЛ включают перименопаузальные симптомы: приливы, снижение либидо, эмоциональную лабильность, головные боли, уменьшение размеров молочных желез, сухость слизистой оболочки влагалища. Подобные эффекты терапии временны и исчезают через 4–12 недель после отмены препарата. При лечении АГЛ могут повышаться уровни общего холестерина и триглицеридов крови без изменения коэффициента атерогенности.

Антагонисты ГЛ

Механизм действия антагонистов ГЛ (ганиреликс, цетротид) заключается в конкурентной блокаде рецепторов ГЛ в гипофизе. В отличие от АГЛ препараты этой группы не вызывают первичной стимуляции яичников, а индукция гипоэстрогении достигается значительно быстрее. Однако нельзя утверждать, что эти препараты предпочтительнее АГЛ. В опытах на мышиных моделях не обнаружено протективного эффекта терапии антагонистами ГЛ на фоне применения ЦФА, и наоборот, выявлено снижение количества примордиальных фолликулов на фоне терапии – даже в отсутствие ЦФА [57, 58].

Методы криоконсервации

Помимо перечисленных существуют методы криоконсервирования ооцитов или тканей яичника. Однако по причине инвазивности и высокой стоимости эти методики в настоящее время при СКВ практически не применяются.

Методы оценки яичниковой функции и резерва

Современные методы оценки яичниковой функции включают определение уровней половых гормонов и регистрацию менструальных циклов. Для оценки яичникового резерва предложен ряд методик, однако ни одна из них не имеет высокой прогностической ценности в отношении развития ПМ и не рекомендуется для определения необходимости гонадопротекции у больных, начинающих лечение цитостатиками [48].

Заключение

Таким образом, развитие преждевременной менопаузы у больных СКВ остается одной из существенных проблем, требующей внимания уже в начале лечения. Планируя индукционную терапию, следует учитывать возможность развития циклофосфановой гонадотоксичности. В ряде случаев нерожавшим пациенткам старше 30 лет следует отдавать предпочтение ММФ, а при необходимости использования ЦФА – рассмотреть возможность применения гонадопротективных методик. Доступность АГЛ, уже накопленный опыт их применения в гинекологии и позитивные результаты законченных к настоящему моменту исследований создают предпосылки для их назначения пациенткам с высоким риском развития ПМ. Тем не менее опыт применения подобных стратегий в нефрологии и ревматологии крайне мал, что требует проведения дальнейших исследований в этой области. Особый интерес представляет изучение влияния гонадопротективной терапии на течение основного заболевания. Например, в случае СКВ, в патогенезе которой показано участие эстрогенов, дополнительное назначение АГЛ может способствовать достижению ремиссии. Кроме того, временное прекращение менструаций на время проведения индукционной терапии может быть полезно в отношении коррекции анемии и профилактики метроррагий при тромбоцитопении и лечении антикоагулянтами по поводу вторичного АФС.


Литература



  1. Blumenfeld Z., Halachmi Sar’el, Alik Peretz B. et al. Premature ovarian failure – the prognostic application of autoimmunity on conception after ovulation induction // Fertil Steril. – 1993; 59:76–81.

  2. Shuster L.T., Rhodes D.J., Gostout B.S. et al. Premature menopause or early menopause: long-term health consequences // Maturitas. – 2010; 65(2): 161.

  3. Carp H.J.A., Selmi C., Shoenfeld Y. The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss // Journal of Autoimmunity. – 2012; 38: J266–J274.

  4. Baba S., Katsumata Y., Kawaguchi Y. et al. Association between low-dose pulsed intravenous cyclophosphamide therapy and amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus: A case-control study // BMC Women's Health. – 2011; 11:28. doi:10.1186/1472-6874-11-28.

  5. Medeiros M.M.C., Silveira V.A.L., Menezes A.P.T. et al. Risk factors for ovarian failure in patients with systemic lupus erythematosus // Braz J Med Biol Res. – 2001; 34(12):1561–1568.

  6. Fatnoon N.N.A., Azarisman S.M.S., Zainal D. Prevalence and risk factors for menstrual disorders among systemic lupus erythematosus patients // Singapore Med J. – 2008; 49 (5): 413.

  7. Gonza´lez L.A., McGwin G.Jr., Dura´n S. et al. Predictors of premature gonadal failure in patients with systemic lupus erythematosus. Results from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA LVIII) for the LUMINA Study Group // Ann Rheum Dis. – 2008; 67:1170–1173.

  8. Ioannidis J.P.A., Katsifis G.E., Tzioufas A.G. et al. Predictors of Sustained Amenorrhea from Pulsed Intravenous Cyclophosphamide in Premenopausal Women with Systemic Lupus Erythematosus // J Rheumatol. – 2002; 29:2129–2135.

  9. Biscotti C.V., Hart W.R. and Lucas J.G. Cystic enlargement resulting from autoimmune oophoritis // Obstet Gynecol. – 1989; 74:492–495.

  10. Kalantaridou S.N., Braddock D.T., Patronas N.J. et al. Treatment of autoimmune premature ovarian failure: Case report // Hum. Reprod. – 1999; 14(7):1777–1782.

  11. Cowchock F.S., McCabe J.L., Montgomery B.B. Pregnancy after corticosteroid administration in premature ovarian failure (polyglandular endocrinopathy syndrome) // Am J Obstet Gynecol. – 1988; 158(1):118–119.

  12. Kasteren Y.M. van, Braat D.D.M., Hemrika D.J. et al. Corticosteroids do not influence ovarian responsiveness to gonadotropins in patients with premature ovarian failure: a randomized, placebo-controlled trial // Fertil Steril. – 1999; 71(1): 90–95.

  13. Chiauzzi V., Cigorraga S., Escobar M.E. et al. Inhibition of follicle-stimulating hormone receptor binding by circulating immunoglobulins // J Clin Endocrinol Metab. – 1982; 54:1221–1228.

  14. Moncayo H., Moncayo R., Benz R. et al. Ovarian failure and autoimmunity. Detection of autoantibodies directed against both the unoccupied luteinizing hormone/human chorionic gonadotropin receptor and the hormone-receptor complex of bovine corpus luteum // J Clin Invest. – 1989; 84:1857–1865.

  15. Pasoto S.G., Viana V.S., Mendonca B.B. et al. Anticorpus luteum antibody: a novel serological marker for ovarian dysfunction in systemic lupus erythematosus? // J Rheumatol. – 1999; 26:1087–1093.

  16. Tang V.W., Faiman C. Premature ovarian failure: a search for circulating factors against gonadotropin receptors // Am J Obstet Gynecol. – 1983; 146:816–821.

  17. Novosad J.A., Kalantaridou S.N., Tong Z.B. et al. Ovarian antibodies as detected by indirect immunofluorescence are unreliable in the diagnosis of autoimmune premature ovarian failure: a controlled evaluation // BMC Womens Health. – 2003; 3:2.

  18. Cabral de Sousa С.D., das Chagas Medeiros M.M., Trindade Viana V.S. et al. Anti-corpus luteum antibody and menstrual irregularity in patients with systemic lupus erythematosus and Hashimoto's thyroiditis // Lupus. – 2005;14(8):618–624.

  19. Lim G.S., Petri M., Goldman D. Menstruation and systemic lupus erythematosus: a case-control study // Arthritis and Rheumatism. – 1993; 36(Suppl 5): R23.

  20. Appenzeller S., Blatyta P.F., Costallat L.T. Ovarian failure in SLE patients using pulse cyclophosphamide: comparison of different regimes // Rheumatol Int. – 2008; 28(6):567–571.

  21. Mok C.C., Lau C.S., Wong R.W. Risk factors for ovarian failure in patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclophosphamide therapy. // Arthritis Rheum. – 1998; 41(5):831–837.

  22. Shabanova S.S., Ananieva L.P., Alekberova Z.S. et al. Ovarian function and disease activity in patients with systemic lupus erythematosus // Clin Exp Rheumatol. – 2008; 26(3):436–441.

  23. Gomez F., de la Cueva R., Wauters J.P. et al. Endocrine abnormalities in patients undergoing long-term hemodialysis. The role of prolactin // Am J Med. – 1980; 68:522–530.

  24. Contreras G., Tozman E., Nahar N. et al. Maintenance therapies for proliferative lupus nephritis: mycophenolate mofetil, azathioprine and intravenous cyclophosphamide // Lupus. – 2005; 14 Suppl 1: 33–38.

  25. Velásquez Méndez M.P., Ramírez Ruiz F.A., Vásquez Duque G.M. et al. Prevalence of ovarian failure and risk factor in patients with systemic lupus erythematosus // Rev.Colomb.Reumatol. – 2006; 13(3):189–197.

  26. Насонова В.А., Иванова М.М., Самойлова С.Т. Материалы отчетной сессии Ин-та ревматизма АМН СССР за 1969 и 1970 гг. – М., 1971. 61.

  27. Ataya K.M., Valeriote F.A., Raniuhi-Ataya A.J. Effect of Cyclophosphamide on the Immature Rat Ovary // Cancer Research. – 1989; 49 (1): 1660–1664.

  28. Meirow D., Lewis H., Nugent D. et al. Sublinical depletion of primordial follicular reserve in mice treated with cyclophosphamide: clinical importance and proposed accurate investigative tool // Hum Reprod. – 1999; 14: 1903–1907.

  29. Manger K., Wildt L., Kalden J.R. et al. Prevention of gonadal toxicity and preservation of gonadal function and fertility in young women with systemic lupus erythematosus treated by cyclophosphamide: the PREGO-Study // Autoimmun Rev. – 2006; 5:269–272.

  30. Laskari K., Zintzaras E., Tzioufas A.G. Ovarian function is preserved in women with severe systemic lupus erythematosus after a 6-month course of cyclophosphamide followed by mycophenolate mofetil // Clin Exp Rheumatol. – 2010; 28(1):83–86.

  31. Houssiau F.A., Vasconcelos C., D'Cruz D. et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide // Arthritis Rheum. – 2002; 46:2121–2131.

  32. Illei G.G., Austin H.A., Crane M. et al. Combination Therapy with Pulse Cyclophosphamide plus Pulse Methylprednisolone Improves Long-Term Renal Outcome without Adding Toxicity in Patients with Lupus Nephritis // Ann Intern Med. – 2001; 135:248–257.

  33. Frutos M.A., Martín Gómez A., de Ramón E. et al. Intravenous cyclophosphamide in lupus nephritis: twenty years reducing dose // Nefrologia. – 2007; 27(1):12–22.

  34. Henderson L., Masson P., Craig J.C. et al. Treatment for lupus nephritis (Review). The Cochrane Library. – 2012, Issue 12.

  35. Bertsias G.K., Tektonidou M., Amoura Z. et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis // Ann Rheum Dis. – 2012; 71(11):1771–1782.

  36. Langevitz P., Klein L., Pras M. et al. The effect of cyclophosphamide pulses on fertility in patients with lupus nephritis // Am J Reprod Immunol. – 1992; 28: 157–158.

  37. Boumpas D.T., Austin H.A., Vaughan E.M. et al. Risk of sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy // Ann Intern Med. – 1993;119:366–369.

  38. McDermott E.M., Powell R.J. Incidence of ovarian failure in systemic lupus erythematosus after treatment with pulse cyclophosphamide // Ann Rheum Dis. – 1996 Apr; 55(4):224–229.

  39. Серикова С.Ю., Козловская Н.Л., Шилов Е.М. Волчаночный нефрит как фактор риска атеросклероза у больных системной красной волчанкой // Тер. архив. – 2008; 6: 52–58.

  40. Серикова С.Ю., Козловская Н.Л., Бобкова И.Н. Преждевременное развитие атеросклероза при системной красной волчанке: факторы риска // Клиническая нефрология. – 2013; 3: 11–16.

  41. Bombardier C., Gladman D.D., Urowitz M.B. et al. Derivation of the SLEDAI: a disease activity index for lupus patients // Arthritis Rheum. – 1992; 35: 630–640.

  42. Wheeler C.A. Premature Ovarian Failure: treatment strategies // Journal of Reproduct. Immunol. – 1995; 76(5):130–131.

  43. Davis S.R. Premature Ovarian Failure // Мaturitas. – 1996; 23: 1–18.

  44. Caulam C.B. Premature gonadal failure // Fertil Steril. – 1982; 38: 645–655.

  45. Ataya K., Pydyn E. Young J. et al. The uptake and metabolism of cyclophosphamide by the ovary // Sel Cancer Ther. – 1990; 6:83–692.

  46. Chapman R.M., Sutcliffe S.B. Protection of ovarian function by oral contraceptives in women receiving chemotherapy for Hodgkin’s disease. // Blood. – 1981; 58: 849–851.

  47. Longhi A., Pignotti E., Versari M. et al. Effect of oral contraceptive on ovarian function in young females undergoing neoadjuvant chemotherapy treatment for osteosarcoma // Oncol Rep. – 2003; 10: 151–155.

  48. Dooley M.A., Nair R. Therapy Insight: preserving fertility in cyclophosphamide-treated patients with rheumatic disease // Nat Clin Pract Rheumatol. 2008; 4(5):250–257.

  49. Somers E.C., Marder W., Christman G.M. et al. Use of a gonadotropinreleasing hormone analog for protection against premature ovarian failure during cyclophosphamide therapy in women with severe lupus // Arthritis Rheum. – 2005; 52: 2761–2767.

  50. Friedman A.J., Harrison-Atlas D., Barbieri R.L. et al. A randomized, placebocontrolled, double-blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata // Fertil Steril. – 1989; 51: 251–256.

  51. Peng C., Fan N.C., Ligier M. et al. Expression and regulation of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) and GnRH receptor messenger ribonucleic acids in human granulosa-luteal cells // Endocrinology. – 1994; 135: 1740–1746.

  52. Castelo-Branco C., Nomdedeu. Use of gonadotropinreleasing hormone agonists in patients with Hodgkin’s disease for preservation of ovarian function and reduction of gonadotoxicity related to chemotherapy // Fertil Steril. – 2007; 87: 702–705.

  53. Blumenfeld Z., Avivi I., Ritter M. et al. Preservation of fertility and ovarian function and minimizing chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women // J Soc Gynecol Invest. – 1999; 6:229 –239.

  54. Pereyra Pacheco B., Mendez Ribas J.M., Milone G. et al. Use of GnRH analogs for functional protection of the ovary and preservation of fertility during cancer treatment in adolescents: a preliminary report // Gynecol Oncol. – 2001; 81:391–397.

  55. Blumenfeld Z., Eckman A. Preservation of fertility and ovarian function and minimization of chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women by GnRH-a. J Natl Cancer Inst Monogr. – 2005; 34:40–43.

  56. Blumenfeld Z., Shapiro D., Shteinberg M. et al. Preservation of fertility and ovarian function and minimizing gonadotoxicity in young women with systemic lupus erythematosus treated by chemotherapy // Lupus. – 2000; 9: 401–405.

  57. Danforth D.R., Arbogast L.K., Friedman C.I. Acute depletion of murine primordial follicle reserve by gonadotropin-releasing hormone antagonists // Fertil Steril. – 2005; 83:1333–1338.

  58. Meirow D., Assad G., Dor J. et al. The GnRH antagonist cetrorelix reduces cyclophosphamide-induced ovarian follicular destruction in mice // Hum Reprod. – 2004; 19: 1294–1299.


Об авторах / Для корреспонденции


Серикова С.Ю. – младший научный сотрудник отдела нефрологии НИИ
уронефрологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», к.м.н.
E-mail: kariatida1@yandex.ru;
Козловская Н.Л. – профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», д.м.н.;
Бобкова И.Н. – заведующая отделом нефрологии НИИ уронефрологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», д.м.н.


Похожие статьи


Бионика Медиа