Хроническая болезнь почек (ХБП), в т.ч. те ее стадии, которые характеризуются стойким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, следовательно, ассоциированы с наибольшим ухудшением долгосрочного прогноза, все чаще встречаются в общей популяции именно среди пожилых.

В пользу того, что ХБП встречается особенно часто именно среди лиц старших возрастных групп, четко свидетельствуют результаты масштабных эпидемиологических исследований [1, 2]. Именно поэтому взаимосвязь ХБП со старением населения стала основной темой Всемирного дня почки-2014 [3].

Драматический рост частоты ХБП среди представителей старших возрастных групп связывают в первую очередь с распространением общепопуляционных факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение) [4]. Результаты объединенного анализа крупных популяционных программ NHANES и KEEP, суммарно включившего 32 555 обследованных, а также 5%-ной выборки страховой базы данных Medicaid (1 236 946 случаев) [5] показали, что распространенность стойкого снижения расчетной СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурии особенно существенно возрастает у лиц в возрасте 80 лет и старше и по мере увеличения числа коморбидных состояний. В свою очередь число коморбидных состояний возрастает по мере снижения расчетной СКФ, и данная взаимосвязь оказалась особенно заметной именно у пожилых.

Прогностическая опасность ХБП для пожилых во многом дополняется тем, что диагностика ее нередко оказывается не вполне точной, особенно когда в качестве ориентира выбирают только один лабораторный показатель, характеризующий состояние почек. M. Heras et al. (2012) [6] при 5-летнем наблюдении за пожилыми (средний возраст – 83 года) продемонстрировали, что при исходной креатининемии > 1,1 мг/дл смертность оказывалась достоверно выше, чем у лиц с уровнем сывороточного креатинина < 1,1 мг/дл (66,7 против 34,2 %, р = 0,004). Смертность, оцененная в зависимости от величины клиренса эндогенного креатинина, напротив, достоверно не различалась в группах, дифференцированных по исходному уровню креатининемии, также отсутствовала и разница в темпе прогрессирования ХБП, оцененном по достигнутым к концу 5 лет наблюдения величинам креатининемии, концентрации мочевины, а также СКФ, рассчитанной по формуле MDRD. Результаты настоящего исследования, таким образом, не позволяют подвергать сомнению тот факт, что наличие ХБП значительно ухудшает прогноз пожилых пациентов, однако демонстрирует, что, ориентируясь только на креатининемию, диагностировать и предсказывать ее течение может оказаться не вполне корректным. Безусловно, оптимальные методы оценки СКФ у пожилых нуждаются в дальнейшем уточнении и стандартизации; в качестве одного из наиболее перспективных называют расчет данного показателя по формуле CKD-EPI, исходя из результатов определения сывороточного уровня креатинина и цистатина С [7].

Необходимо иметь в виду, что при прочих равных именно у пожилых пациентов с ХБП осложнения практически любых заболеваний будут максимально выраженными и течение их будет неблагоприятным. Так, в частности, установлено, что у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа как альбуминурия, так и снижение расчетной СКФ являются независимыми предикторами дисфункции лобной доли головного мозга [8]. Пожилые пациенты с ХБП отличаются наихудшим контролем АД: по мере увеличения возраста у них возрастает частота неконтролируемой изолированной систолической артериальной гипертензии, считающейся одной из самых прогностических неблагоприятных форм артериальной гипертензии. Детерминантами неконтролируемой артериальной гипертензии для этой категории пациентов служат также ХБП 4–5-й стадий, ожирение и сахарный диабет 2 типа [9].

Следует отметить, что заболевания почек, обусловливающие стойкое снижение СКФ у лиц пожилого возраста, несколько отличаются от играющих ведущую роль в формировании хронической почечной недостаточности у более молодых пациентов. Кроме того, течение и исходы ХБП, а также факторы, их определяющие, у пожилых характеризуются определенными особенностями, как правило, при прочих равных условиях обусловливающих заметное ухудшение прогноза, в т.ч. почечного.

Нозологические особенности ХБП у пожилых продолжают активно изучаться. Иммуновоспалительное повреждение почечных клубочков, клинически проявляющееся развитием острого или хронического гломерулонефрита, у пожилых и стариков традиционно считают казуистически редким. Вместе с тем И.А. Борисов и соавт. (1995), обследовав 57 больных хроническим гломерулонефритом старше 60 лет, констатировали начало его в пожилом возрасте у 27 (47,4 %) из них. У 14 пациентов поражение почек было изолированным, у 13 – протекало в рамках системных заболеваний [10].

В клинической оценке гломерулярного поражения, дебютировавшего у пожилого пациента, всегда следует иметь в виду возможность их паранеопластического происхождения; установление его становится особо актуальной задачей в случае развития мембранозной нефропатии, составляющей, по данным R.A. Preston et al. (1990), почти треть случаев хронического гломерулонефрита у представителей данной возрастной группы [11]. В регистре биопсий почки Чехии наиболее частой (16,8 % пациентов) также оказалась мембранозная нефропатия [12], таким образом превосходящая диабетическую нефропатию и амилоидоз по вкладу в структуру причин нефротического синдрома у пожилых [13, 14].

В целом мембранозная нефропатия представляет собой один из самых частых вариантов паранеопластического поражения почек, хотя получение убедительных доказательств наличия у пациента злокачественной опухоли бывает зачастую очень трудным в связи с невозможностью разработки четкой и вместе с тем достаточно подробной программы обследования. Результаты одного из этапов крупного исследования GN-PROGRESS [15], включившего 240 пациентов с мембранозной нефропатией (у 24 из них наличие неопластического очага было установлено к моменту биопсии почки или в течение первого года после ее выполнения), свидетельствуют о том, что эта форма хронического гломерулонефрита ассоциирована с ростом частоты выявления злокачественных опухолей в 9,8 раза у страдающих ею мужчин и в 12,3 – у женщин по сравнению с общей популяцией. Была также установлена достоверно большая интенсивность инфильтрации почечного клубочка воспалительными клетками при паранеопластической мембранозной нефропатии в сопоставлении с первичной. Наличие 8 и более воспалительных клеток в почечном клубочке убедительно указывает на связь мембранозной нефропатии со злокачественной опухолью: чувствительность данного теста составила 92 %, специфичность – 75 %. Больным паранеопластической мембранозной нефропатией добиться снижения экскреции белков с мочой удавалось только после достижения ремиссии неопластического процесса. В качестве одной из возможных особенностей паранеопластической мембранозной нефропатии рассматривают также отложение преимущественно IgG1 и IgG2 в почечных клубочках.

Формирование паранеопластического гломерулонефрита связывают с воздействием на структуры почечного клубочка медиаторов (антитела, провоспалительные и профиброгенные цитокины), продуцируемых самой опухолевой тканью или иммунокомпетентными клетками в ответ на ее рост [16, 17]. При этом собственно клеток опухоли в почечной ткани, как правило, не находят.

Большинство форм первичного гломерулонефрита встречается у пожилых сравнительно редко. Назначение иммуносупрессивной терапии пожилым пациентам следует по возможности всегда обосновывать результатами морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии. Частота осложнений биопсии почки у пожилых, по-видимому, не выше, чем в общей популяции, хотя учет противопоказаний к данной процедуре для больных старше 60 лет должен быть особенно строгим [18]. В настоящее время можно констатировать четкую тенденцию к увеличению частоты проведения биопсии почки пациентам старших возрастных групп [19].

Темп ухудшения функции почек при хроническом гломерулонефрите у пожилых зависит не только от его морфологического варианта, но и от наличия степени выраженности исходной почечной недостаточности, нередко усугубляемой сопутствующими заболеваниями. M. Washioet et al. (1994) анализировали прогноз 31 больного постстрептококковым гломерулонефритом, возраст семерых из них превышал 55 лет.

В отличие от более молодых пациентов, у большинства из них наблюдалась артериальная гипертония. У 4 из 7 пожилых больных была отмечена почечная недостаточность, в то время как у всех обследованных лиц моложе 55 лет функция почек оставалась полностью сохранной [20].

Развитие хронического гломерулонефрита у лиц, относящихся к старшим возрастным группам, таким образом, возможно: среди морфологических вариантов его преобладает мембранозная нефропатия. Применение активной иммуносупрессивной терапии данной категорий пациентов должно быть обосновано особенно четко как в связи с максимальной вероятностью нежелательных явлений, сопряженных с подобным лечением, так и из-за высокого риска наличия злокачественных опухолей, прогрессирование которых при применении глюкокортикостероидов и цитостатиков нередко приобретает большую скорость.

Одной из самых распространенных форм хронических прогрессирующих нефропатий пожилого и старческого возраста является хронический пиелонефрит. У лиц старших возрастных групп часто наблюдают гнойные формы этого заболевания: у мужчин частота их достигает 23,3 %, у женщин – 15,9 %. Гнойный процесс в почках может приобретать распространенный характер с дальнейшим присоединением сепсиса и бактериемического шока, приводящих к смерти. Фоном для развития хронического пиелонефрита нередко является обструкция мочевыводящих путей опухолью или нефролитом [21].

Хронический пиелонефрит у пожилых и стариков нередко не диагностируют вообще или по крайней мере не адекватно оценивают его тяжесть, что обусловлено минимальной выраженностью, а иногда и отсутствием типичных клинических проявлений этого заболевания – лихорадки, болей в поясничной области – у этих больных. И.А. Борисов и соавт. (1983) выделили своеобразную «кахектическую» маску хронического пиелонефрита пожилого и старческого возраста, складывающуюся из неуклонного снижения массы тела (вплоть до кахексии) и анемии [21].

Еще одним вариантом хронических, преимущественно тубулоинтерстициальных, нефропатий, наблюдающихся в возрасте старше 60 лет и не распознаваемых даже на этапе необратимого ухудшения функции почек, следует считать поражение почек, обусловленное злоупотреблением ненаркотическими анальгетиками и/или НПВП. Развитие анальгетической нефропатии связывают с длительным (не менее года) приемом ненаркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [22]. Большую опасность с точки зрения развития анальгетической нефропатии представляют т.н. хронические болевые синдромы – головные боли, в т.ч. мигрени, суставные боли, в частности связанные с остеоартритами, синдром боли в нижней части спины (low back pain syndrome), постоянные боли в животе, особенно часто наблюдаемые у лиц пожилого и старческого возраста. Привычка самостоятельно купировать их НПВП и ненаркотическими анальгетиками в дальнейшем обычно дополняется «профилактическим» приемом этих препаратов, как правило бесконтрольным. В итоге количество НПВП и ненаркотических анальгетиков, длительное время употребляемых без назначения врача, может быть значительным, тем более что подавляющее большинство этих лекарственных средств разрешено к безрецептурной (over the counter) продаже [23]. Наиболее опасными с точки зрения формирования анальгетической зависимости считают анальгетические смеси, содержащие кофеин и/или кодеин (типа «пятерчатки», «тройчатки») [24, 25].

Длительное время большинство случаев анальгетической нефропатии связывали с приемом исключительно фенацетина; после запрещения этого препарата в некоторых странах (Австралии, Новой Зеландии) было отмечено уменьшение распространенности этой ХБП [26]. Вместе с тем в некоторых странах вклад анальгетического поражения почек в структуру причин терминальной почечной недостаточности за последние два десятилетия, напротив, увеличился, несмотря на изъятие фенацетина [27].

Поражения почечного тубулоинтерстиция у пожилых, часто отличающиеся продолжительным бессимптомным, тем не менее могут обусловливать уязвимость почечной функции повреждающим влияниям, в т.ч. ятрогенным. Вероятность необратимого ухудшения функции почек повышается еще в большей степени при усугублении гипоперфузии почечной ткани, например связанном с присоединением атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Обращает на себя внимание очевидная общность факторов риска хронической почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний, а также общность ключевых звеньев патогенеза болезней сердечно-сосудистой системы и обусловленных метаболическими расстройствами поражений почек; эти взаимосвязи именно для пожилых приобретают первостепенное значение [28]. Гемодинамически значимый стеноз почечных артерий, обозначаемый термином «ишемическая болезнь почек», является одним из лидеров среди причин необратимого ухудшения функции почек у пожилых и, несмотря на значительно расширяющиеся за последние два десятилетия возможности ее диагностики и лечения, нередко остается нераспознанной вплоть до терминальной почечной недостаточности, которая именно у этих пациентов может быть ускорена часто применяемыми пожилыми лекарственными препаратами и диагностическими вмешательствами (в частности, с использованием рентген-контрастных средств) [29, 30].

Понятно, что ишемическая болезнь почек присуща преимущественно больным распространенным атеросклерозом, в т.ч. осложненными его формами: до выявления атерослеротического поражения почечных артерий пациенты нередко переносят острый инфаркт миокарда, включая повторный, транзиторную ишемическую атаку или мозговой инсульт, а также разнообразные ангиохирургические вмешательства, в т.ч. коронароангиопластику. Это заболевание нередко впервые обнаруживают именно при проведении ангиографии, сопряженной с высоким риском рентгеноконтрастной нефропатии [31]. Наличие традиционных факторов риска – не только артериальной гипертонии, но и нарушений обмена липопротеидов, сахарного диабета 2 типа, ожирения и часто наблюдающейся у этих пациентов никотиновой зависимости – определяет также и высокую вероятность фатальных сердечно-сосудистых осложнений при ишемической болезни почек.

При ишемической болезни почек обоснованно своевременное устранение усугубляющих нарушение почечной функции ятрогенных факторов – нестероидных противовоспалительных препаратов, петлевых диуретиков в больших, вызывающих относительную гиповолемию дозах, но в первую очередь ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, часто назначаемых без должного контроля пожилым больным артериальной гипертензией, ошибочно расцениваемой как эссенциальная [32]. Следует подчеркнуть, что пока не приходится говорить о том, что при атеросклеротическом стенозе почечных артерий удается добиваться существенного улучшения долгосрочного прогноза с помощью инвазивного лечения, в т.ч. ангиопластики со стентированием, хотя, как показали результаты последних контролируемых клинических исследований, в частности исследований CORAL, c помощью данного вмешательства удается добиваться снижения АД и контроля ряда других параметров, прямо или косвенно описывающих прогноз [33, 34].

Безусловно, лечение пожилого больного ХБП на всех этапах сопряжено со значительными трудностями. Именно они – первоочередная группа, которой следует избегать полипрагмазии и всегда иметь в виду, что назначение даже клинически и патогенетически оправданных лекарственных препаратов именно их может приводить к максимально выраженной манифестации нежелательных явлений. При развитии терминальной почечной недостаточности принятие решения о начале и выбор оптимального метода заместительной почечной терапии этой категории пациентов нередко сопряжены со значительными трудностями. Не только сама по себе тяжесть ХБП и заболевания, лежащего в его основе, но и коморбидные состояния – гериатрические синдромы «общего характера» (деменция, дефицит массы тела), а также ряд социальных особенностей (трудности с передвижением и транспортом, снижение критического восприятия действительности, необходимость осуществления постоянного ухода вне медицинских учреждений) заметно лимитируют проведение программного гемодиализа пожилым больным [35]. Ряд клинических исследований, в частности исследование IDEAL [36], продемонстрировал, что при наличии остаточной функции почек раннее начало программного гемодиализа не приносит пожилым больным пользы. При отказе пожилого пациента от диализа (подобные случаи во многих странах не являются редкостью) применяется т.н. междисциплинарная стратегия недиализного ведения (в качестве синонима используют термин «максимально возможное консервативное ведение»), предполагающая наряду с собственно нефрологом участие и диетолога с социальным работником [37]. Для определения целесообразности начала программного гемодиализа пожилому больному предложены специальные шкалы, которые также позволяют рассчитывать прогноз: так, риск заметно возрастает при наличии существенного дефицита массы тела (индекс массы тела < 18,5 кг/м2), активного онкологического заболевания, хронической сердечной недостаточности III–IV функциональных классов (NYHA), сахарного диабета, нарушений сердечного ритма, а также расстройств поведений и при начале гемодиализа по экстренным показаниям [38]. Наряду с программным гемодиализом накапливается, в т.ч. и по результатам контролируемых клинических исследований, положительный опыт выполнения перитонеального диализа пожилым больным: в частности, этот метод заместительной почечной терапии позволяет избегать по крайней мере части проблем, возникающих при формировании у них сосудистого доступа и поддержании его функционирования [39].

Особой проблемой для пожилых пациентов остаются нарушения нутритивного статуса, зачастую возникающие в этой возрастной группе и при сохранной функции почек, но всегда существенно нарастающие по мере прогрессирования ХБП. Для обозначение синдрома mal-nutrition к пожилым больным ХБП применяют также термин «белково-энергетическая недостаточность», нередко она усугубляется на программном гемодиализе [40]. Ключевые компоненты белково-энергетической недостаточности у пожилого пациента, находящегося на программном гемодиализе, включают потерю массы тела, прежде всего за счет нарастающего дефицита мышечной массы, активацию синдрома острофазового воспалительного ответа, усугубление анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена и когнитивных расстройств [41]. Коррекция белково-энергетической недостаточности приобретает первостепенное значение также и для пациентов пожилого возраста, которым в силу различных причин программный гемодиализ не начинают. С этой точки зрения общепринятой рекомендацией экспертов является контроль калорийности пищи (для лиц ≥ 60 лет 30 ккал/кг/сут), при необходимости – применение энергетических и микроэлементных добавок [41].

В настоящее время накоплен успешный опыт применения лекарственных препаратов кетоаналогов аминокислот для предупреждения и коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХБП. При этом назначение комплекса кетоаналогов аминокислот в сочетании с малобелковой диетой пациентам с ХБП обеспечивает клинически значимый антипротеинурический эффект, облегчает симптомы хронической почечной недостаточности, позволяет лучше контролировать метаболические нарушения и артериальную гипертензию. Алгоритм профилактики и коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХБП с использованием кетоаналогов аминокислот приведен в работе Cs. Kovesdy et al. (2013) [47]. Активно обсуждается использование пожилыми больными ХБП анаболических стероидов [42], а также гормона роста с целью коррекции белково-энергетической недостаточности [43].

Увеличение продолжительности додиализного периода с сохранением резидуальной функции почек приобретает именно для пожилых пациентов первостепенное значение. С этой точки зрения существенную пользу приносит малобелковая диета, аргументы в пользу применения которой продолжают накапливаться по результатам рандомизированных контролируемых клинических исследований [44].

При бездиализном ведении пожилых пациентов с ХБП в сопоставлении с группой, находившейся на гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, G. Brunori et al. (2007) [45] удалось продемонстрировать, что применение кетоаналогов незаменимых аминокислот позволяет удлинять додиализный период почти на 10 месяцев и при этом достигать 1-летней выживаемости, практически не отличающейся от таковой в группе получавших заместительную почечную терапию. Кроме того, у пациентов, находившихся на малобелковой диете и получавших кетоаналоги аминокислот, было зарегистрировано существенное снижение частоты и продолжительности госпитализаций, что свидетельствует и в пользу улучшения качества их жизни и социальной адаптации.

Необходимо отметить, что использование малобелковой диеты в комбинации с кетоаналогами аминокислот не привело к отрицательной динамике показателей, характеризующих нутритивный статус пациентов. Отсутствие отрицательного влияния малобелковой диеты в сочетании с кетоаналогами аминокислот на пожилых пациентов подтверждено также и в другом клиническом исследовании [46]. Учитывая, что стоимость диализной терапии составляет около 70 % от всех расходов на лечение пожилых больных ХБП, назначение малобелковой диеты с препаратами кетоаналогов аминокислот с целью замедления прогрессирования почечной недостаточности и отдаления времени начала диализа представляет интерес с позиции фармакоэкономики. В экономическом анализе итальянского исследования L. Scalone et al. (2010) [48] доказали, что использование малобелковой диеты с назначением кетоаналогов аминокислот позволяет безопасно откладывать начало диализа в среднем на 1 год и приводит к экономии около 30 тыс. евро на одного пожилого пациента с ХБП за 3 года. При этом терапия препаратами кетоаналогов аминокислот в сочетании с малобелковой диетой позволяет сокращать расходы на лечение более чем на 20 тыс. евро на одного больного уже в течение первого года. В целом оптимизация малобелковой диеты и отработка рациональных режимов применения кетоаналогов аминокислот могут рассматриваться как один из наиболее оптимальных подходов к оптимизации тактики ведения пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью, в т.ч. тех из них, кому по разным причинам не начинают заместительной почечной терапии.

Безусловно, пожилые с ХБП остаются одной из наиболее трудных для ведения группой пациентов. Тем не менее тщательная коррекция имеющихся факторов риска, междисциплинарный подход к определению лечебной и реабилитационной тактики, максимально эффективное применение тех терапевтических стратегий, об эффективности которых можно говорить, ссылаясь на опыт контролируемых клинических исследований, уже сегодня позволяют рассчитывать на существенное улучшение прогноза для этих больных.