Внезапная сердечная смерть (ВСС) занимает ведущие позиции в структуре смертности среди больных хронической болезнью почек (ХБП) пациентов, находящихся на лечении гемодиализом; на ее долю приходится 20–30 % всех случаев смерти [1]. Частота внезапной сердечной смерти пациентов на диализе в 14 раз выше, чем в общей популяции, в то время как смертность от других сердечно-сосудистых причин не отличается от таковой среди пациентов без ХБП [2, 3]. Для пациентов с ХБП и ишемической болезнью сердца (ИБС) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) может быть предиктором ВСС. Так, в крупном ретроспективном когортном исследовании, объединившем анализ 19,4 тыс. историй болезни пациентов из Медицинского центра Университета Дьюка показано, что снижение СКФ на каждые 10 мл/мин ассоциировалось с увеличением риска ВСС на 11 %. У пациентов с СКФ ≥ 60 мл/мин частота ВСС составила 3,8 на 1000 пациентов в год, а у пациентов с СКФ 15–59 мл/мин она увеличилась до 7,3 на 1000 пациентов в год [4]. Эпидемиологические и наблюдательные исследования показали, что в целом риск ВСС в популяции пациентов с ХБП превышает риск развития коронарных осложнений [5]. Однако при изучении 4484 относительно здоровых пожилых людей, включенных в Роттердамское исследование, показано, что снижение СКФ на каждые 10 мл/мин также ассоциировалось с увеличением риска развития инфаркта миокарда на 32 % [6].

Кроме того, у больных ХБП увеличивается частота желудочковых аритмий, которые считаются основной причиной ВСС. У людей без ХБП причинами развития угрожающих жизни желудочковых аритмий чаще всего являются ишемия миокарда, разрыв атеросклеротической бляшки, постинфарктный кардиосклероз или снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) [7], в то время как у пациентов с ХБП причины нарушений ритма до конца не изучены. Известно, что у больных ХБП преобладают изменения диастолической [8], а не систолической функции ЛЖ и значительное чаще, чем в общей популяции, встречаются электролитные и минеральные нарушения [9]. В сериях наблюдений у 20 % внезапно умерших пациентов, находившихся на гемодиализе, отмечено снижение фракции выброса ЛЖ менее 35 %, а у 70 % имелась гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ) [10, 11]. Эти данные не совсем согласуются с результатами более ранних исследований, в которых изучалась частота ГЛЖ у внезапно умерших больных в общей популяции [12]. Установлено, что прогрессированию ГЛЖ у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, способствуют такие факторы, как стойкое повышение артериального давления (увеличение посленагрузки), перегрузка объемом (увеличение преднагрузки), анемия, высокий уровень уремических токсинов и наличие артериовенозной фистулы.

Структура постинфарктных рубцовых изменений миокарда также существенно различается у диализных больных и пациентов, не получающих лечение диализом. У первых чаще отмечается более распространенная зона фиброза миокарда [13, 14], в т.ч. в отсутствие значительного стеноза соответствующих коронарных артерий [12]. Это может быть следствием нескольких механизмов, в т.ч. поражения микрососудов и недостаточности капилляров [15, 16], нарушения минерально-костного обмена и вторичного гиперпаратиреоза [17], повторных эпизодов гипоперфузии миокарда, вызывающей его «оглушение», во время сеансов гемодиализа [18]. Фиброз и гипертрофия миокарда служат субстратом для повышения электрической нестабильности, способствуют развитию желудочковых аритмий и ВСС у пациентов с уремией. ГЛЖ – самый важный предиктор ВСС для больных, получающих заместительную почечную терапию. Среди пациентов, получающих лечение диализом три дня в неделю, риск развития ВСС выше при первом после выходных сеансе диализа [10, 19]. В этой ситуации непосредственными причинами ВСС могут быть гиперкалиемия [20], неадекватная концентрация калия и кальция в диализате [20,21], очень высокая скорость ультрафильтрации [22,23]. В ряде исследований показано, что сывороточные уровни калия и кальция были основными факторами, определяющими длину интервала QTc до начала процедуры гемодиализа.

Достоверное увеличение дисперсии интервала QTc во время гемодиализа, который может достигать 65 мс [24], достоверно увеличивает риск летальных желудочковых аритмий [25]. Поскольку дисперсия интервала QT отражает неоднородное восстановление возбудимости желудочков, пациенты, получающее лечение диализом, подвержены более высокому риску развития аритмий по механизму re-entry. Этот риск возрастает непосредственно после диализа. Факторами, влияющими на дисперсию интервала QTc, являются высокая концентрация или быстрое удаление калия, низкая концентрация кальция в диализате, внутриклеточная перегрузка магнием, быстрое увеличение уровня бикарбоната [24]. В недавно проведенном исследовании R. Mohammad и соавт., включившем 58 больных, получавших заместительную почечную терапию, продемонстрирована зависимость степени удлинения интервала QT во время диализа от сывороточной концентрации калия и кальция до начала процедуры. [26]. В некоторых исследованиях также показано, что у пациентов с сахарным диабетом отмечены длительный интервал QTc и более высокая дисперсия QTc до и после диализа. Таким образом, больных сахарным диабетом можно отнести к группе более высокого риска развития фибрилляции желудочков и ВСС. Вариабельность интервала QT можно считать дополнительным маркером риска развития желудочковых аритмий и ВСС у больных ХБП, находящихся на заместительной терапии гемодиализом.

Изучение факторов риска ВСС и приводящих к ней желудочковых аритмий у пациентов с ХБП продолжается. К факторам, ассоциируцемым с желудочковыми аритмиями при ХБП, относят возраст, мужской пол, более высокую концентрацию гемоглобина, а также более значительное снижение сывороточной концентрации триглицеридов и уровня паратиреоидного гормона. Пациентам с ХБП и угрожающими жизни желудочковыми аритмиями свойственны более высокие значения индекса массы миокарда ЛЖ, индекса кальциноза коронарных артерий, а также снижение фракции выброса ЛЖ [27]. Среди факторов риска ВСС при ХБП называют также снижение альбуминемии и плазменной концентрации длинноцепочечных ненасыщенных жирных кислот, а также рост уровня насыщенных жирных кислот в плазме крови [28]. В исследовании, проведенном A. Friedman и соавт. показана обратнопропорциональная связь уровней альбумина и длинноцепочечных ненасыщенных жирных кислот с частотой ВСС, в то время как уровень насыщенных жирных кислот имел прямую связь.

К сожалению, методы профилактики ВСС у больных, находящихся на гемодиализе, в крупных рандомизированных исследованиях не изучались. Необходимо проведение дополнительных исследований для разработки эффективной стратегии профилактики ВСС. С учетом чрезвычайно высокого риска ВСС у пациентов, находящихся на гемодиализе [29], приоритетное значение имеет ее первичная профилактика. В связи с этим необходимо выявление пациентов с высоким риском ВСС, хотя стратификация риска вызывает определенные трудности, т.к. большинство указанных выше факторов риска имели слабую связь с ВСС. Хотя традиционные предикторы риска, такие как низкая фракция выброса ЛЖ, ассоциировались с ВСС у пациентов на диализе [30], ежедневные изменения водного баланса затрудняют оценку систолической функции миокарда, а преобладание диастолической дисфункции существенно снижает ее прогностическое значение. К группе высокого риска ВСС можно отнести всех пациентов, находящихся на диализе, особенно с сахарным диабетом, аритмиями и заболеваниями сердца в анамнезе [31]. Кроме того, риск ВСС выше у пациентов, склонных к значительному увеличению массы тела в междиализный период, выраженной гиперкалиемии и нарушению фосфорно-кальциевого обмена [20,32].

Обоснованной стратегией профилактики ВСС у пациентов группы высокого риска являются применение препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и коррекция режима диализа. В ряде исследований было показано, что лечение бета-адреноблокаторами пациентов, перенесших инфаркт миокарда, снижает риск ВСС, однако целесообразность их назначения пациентам на гемодиализе требует дальнейшего изучение. Применение бета-адреноблокаторов больными на гемодиализе повышало их выживаемость после перенесенной остановки сердца. В рандомизированном исследовании, включившем 114 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, находящихся на гемодиализе, лечение карведилолом привело к снижению смертности в течение 2 лет на 24 % и значительному снижению риска ВСС [33]. Однако в недавно проведенном исследовании HEMO (1747 пациентов, 521 и которых получал бета-блокаторы) применение бета-адреноблокаторов не сопровождалось снижением риска ВСС у диализных больных [34]. Кроме того, ориентируясь на наибольшую эффективность антиаритмических препаратов (ААП) III класса в профилактике и лечении аритмий в общей популяции оправданно их применение с целью вторичной профилактики и больными, находящимися на диализе. Однако необходимо дальнейшее изучение эффективности ААП III для данной группы больных.

В исследовании SHARP (the Study of Heart and Renal Protection) терапия симвастатином и эзетимибом больных ХБП (около трети из них получали лечение диализом) вызывала снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, однако не привела к снижению общей смертности [35].

Влияние блокаторов ренин-ангитензиновой системы на сердечно-сосудистые исходы у диализных больных мало изучено. Блокаторы рецепторов ангиотензина II задерживают прогрессирование болезни почек, но не оказывали существенного влияния на общую смертность больных с диабетической нефропатией [36]. Нельзя исключить, что блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, эффективно снижающие риск сердечно-сосудистых осложнений, могут быть менее эффективными для больных тяжелой ХБП. Кроме того, показано, что применение иАПФ независимо от их антигипертензивного эффекта может значительно снижать смертность среди пациентов, находящихся на хроническом диализе [37].

В ряде исследований изучалось влияние антиангинальных препаратов на сердечную смертность и выживаемость больных, находящихся на диализе. Например, в исследовании, проведенном M. Nishimura и соавт., в которое были включены 155 пациентов, находившихся на гемодиализе, не имевших обструктивного поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии, продемонстрировано, что применение орального снижало риск смерти от сердечных причин [38].

В другом более раннем исследовании, посвященном изучению эффективности и безопасности применения никорандила больными, получающими заместительную почечную терапию и перенесшими вмешательство по реваскуляризации коронарных артерий (129 пациентов), выполненном тем же авторским коллективом, показано, что назначение никорандила в суточной дозе 15 мг может снижать риск сердечной смерти и улучшать выживаемость среди данной группы больных [39].

Решающее значение в профилактике ВСС у больных терминальной почечной недостаточностью имеет предотвращение выраженных электролитных сдвигов и изменений водного баланса. Положительный эффект исключения или ограничения применения диализных растворов с низкой концентрацией калия подтверждается результатами двух крупных когортных исследований (в одно из которых были включены 502 пациента, находившихся на диализе и переживших остановку сердца, в другое – 400 соответственно), проведенных на базе амбулаторных диализных центров [20, 21]. В этих исследованиях оценивали средний сывороточный уровень калия перед диализом, как правило нормальным. Таким образом, рутинное исследование сывороточного уровня калия позволит выбрать оптимальный режим диализа и тем самым снизить риск ВСС. Риск, ассоциированный с повышенной ультрафильтрацией, может быть снижен путем более строгого контроля массы тела в междиализный период. Последние данные подтверждают, что уменьшение градиента концентрации натрия между диализатом и сывороткой ограничивает увеличение массы тела после диализа [40]. J.M. Mendoza и соавт. проводили постепенное снижение концентрации натрия в диализате, в результате которого удалось достичь значимого снижение прироста массы тела в междиализный период. В клинических исследованиях отмечено снижение массы миокарда ЛЖ в зависимости от частоты, скорости и других показателей гемодиализа, улучшающих переносимость процедуры; необходимо дальнейшее изучение возможного положительного влияния изменения параметров диализа на риск развития ВСС [41].

Роль применения имплантируемых кардиовертеров/дефибрилляторов (ИКД) для профилактики ВСС у больных, находящихся на гемодиализе, остается спорной. ИКД – надежный, но дорогостоящий метод лечения, уменьшающий частоту ВСС и общую смертность среди пациентов группы высокого риска, не страдающих заболеваем почек. Хотя попытки предотвращения ВСС у диализных больных с помощью ИКД представляются обоснованными, в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих эффективность и безопасность этого метода лечения больных ХБП. Многие авторы указывают на увеличение смертности и частоты осложнений при применении ИКД у диализных больных по сравнению с таковыми у больных, не получающих лечение гемодиализом [42–44]. Применение ИКД может осложниться стенозом центральных вен и затруднением сосудистого доступа [45]. D.M. Charytan и соавт. (2011) недавно показали, что у 9528 диализных пациентов с ИКД, установленным с целью первичной или вторичной профилактики, смертность составила 448 на 1000 пациенто-лет, причем большинство случаев смерти было связано с сердечно-сосудистыми причинами. Частота инфекционных осложнений была высокой, особенно в течение первого года после имплантации (988 на 1000 пациенто-лет) [46]. Общая смертность среди больных, перенесших имплантацию кардиовертера/дефибриллятора с целью вторичной профилактики, была на 14 % ниже, чем у подобранных пациентов контрольной группы, однако благоприятный эффект отмечен в основном в раннем периоде после имплантации. Таким образом, несмотря на применение ИКД, смертность больных, находившихся на диализе, осталась высокой. Однако в другом исследовании применение ИКД для вторичной профилактики ВСС у диализных больных сопровождалось значительным увеличением выживаемости, хотя через 3 года положительный эффект вмешательства снизился [47]. Мета-анализ 3 клинических исследований в целом 2867 пациентов, около трети из которых страдали ХБП [48], показал, что имплантация кардиовертера/дефибриллятора вызывает значительное увеличение выживаемости при исходно более высоких (> 60 мл/мин/1,73 м2) величинах расчетной СКФ. Вместе с тем другой мета-анализ, в котором были обобщены данные о 17 460 пациентах с ХБП, относившихся к группе высокого риска ВСС, показал, что имплантация кардиовертера/дефибриллятора позволяет добиваться снижения вероятности ВСС на 35 % [49].

Таким образом, у диализных больных имеется высокий риск развития ВСС, поэтому необходимо проведение крупных клинических исследований для разработки эффективных и безопасных методов ее профилактики как среди пациентов, находящихся на гемодиализе, так и среди больных, не получающих почечную заместительную терапию.