English
Интерес к изучению микроальбуминурии (МАУ) как универсального маркера почечного поражения и неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза в последнее время значительно возрос. Уже не вызывает сомнений тот факт, что повышение мочевой экскреции альбумина у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ИБС, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, другими обменными нарушениями является одним из достоверных маркеров высокой вероятности не только ухудшения функции почек, но и развития угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений [1–4].
Патогенетические аспекты возникновения МАУ и механизмы, раскрывающие ее взаимоотношения с факторами риска, в т. ч. с АГ и органными поражениями, в настоящее время детально уточнены. Появление и прогрессирование МАУ связывают с системной дисфункцией эндотелиоцитов и нарушением их межклеточных взаимодействий [5]. В связи с этим МАУ рассматривают как ранний маркер эндотелиальной дисфункции при АГ и надежный предиктор угрожающих сосудистых катастроф. Указанные события разворачиваются на арене микроциркуляторного русла (МЦР), претерпевающего, как известно, при АГ существенные изменения [6]. Однако взаимоотношения микроциркуляции (МЦ) и МАУ при АГ изучены недостаточно. Цель исследования заключалась в оценке состояния МЦ у пациентов с АГ и МАУ в сопоставлении с характером МЦ при АГ без МАУ.
Материал и методы
Оценка МЦ при АГ с МАУ проведена путем сопоставления состояния МЦР у пациентов с АГ 2–3-й степеней и МАУ (n = 21) в сравнении с пациентами с АГ 2–3-й степеней без МАУ (n = 24). Клиническая характеристика пациентов с АГ и МАУ и с АГ без МАУ представлена в табл. 1.
Обследование пациентов проведено в соответствии с Рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008) [7]. Всем пациентам проведено общеклиническое обследование: сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, офисное измерение АД по методу Н.С. Короткова, общий анализ крови, общий анализ мочи. Определены гликемия и общий холестерин натощак, суточная гликемия и протеинурия. Проведены электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек и почечной гемодинамики, офтальмоскопия.
Концентрацию альбумина исследовали в утренней порции мочи иммунохимическим методом в лаборатории ООО “ТАФИ-диагностика”. Микроальбуминурией считали диапазон от 20 до 300 мг/л.
Общие критерии исключения из групп: симптоматическая АГ; наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и инсульта; нестабильной стенокардии; тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; заболевания сосудов нижних конечностей; хроническая сердечная недостаточность II–IV степеней по NYHA; заболевания эндокринной системы; диабетическая нефропатия в стадии протеинурии; хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, почек; наличие в анамнезе заболеваний и травм глаз.
Исследование МЦ проведено метом компьютерной видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы (ВБМСК) на установке, созданной на кафедре факультетской терапии на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции ДВГМУ [2]. Визуализация МЦР конъюнктивы осуществлена с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б. Регистрирующую часть установки для ВБМСК усовершенствовали путем совмещения с одним из окуляров щелевой лампы ЩЛ-2Б цифровой видеокамеры PANASONIC NV-GS500 (Япония). Общее увеличение установки составило 96 крат (оптика щелевой лампы – 8 крат и видеокамера – 12 крат). Видеоизображения сосудов выводили на монитор с помощью программы Ulead Video Studio и проводили оценку состояния МЦ, сохраняя и записывая отдельные видеофрагменты сосудистого русла в компьютер. Морфо-метрический анализ МЦ проведен с помощью Системы анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО “ВидеоТесТ”, Санкт-Петербург). Для исключения внутренних и внешних факторов, способных повлиять на результат исследования, придерживались разработанных требований к подготовке пациента и стандартных условий проведения процедуры компьютерной ВБМСК. Регистрировали МЦР строго определенных областей конъюнктивы по регламентированному протоколу исследования [2].
Количественная оценка МЦ и классифицирование расстройств в МЦР проведены полуавтоматическим способом, предложенным д.м.н. К.В. Жмеренецким (2008) [2]. Оцениваемые в ходе исследования признаки были сгруппированы применительно к отдельным звеньям МЦР. Определены критерии степеней нарушения архитектоники, микроструктуры сосудов, микрогемоциркуляции и барьерной функции микрососудов (начальные, умеренные, выраженные, крайне выраженные), гемодинамическое состояние МЦР.
По данным компьютерного анализа МЦР вынесено заключение о формах расстройства МЦ с использованием следующей градации:
1. Нормоциркуляторная форма – расстройств МЦ нет.
2. Гиперемическая и спастико-атоническая формы нарушений, отражающие преимущественно функциональные, обратимые сдвиги в МЦР, не приводящие к микроциркуляторной недостаточности.
3. Ишемическая, атоническая и стазическая – формы нарушений, отражающие структурно-функциональные и, как правило, необратимые нарушения в МЦР, ведущие к микроциркуляторной недостаточности.
4. Структурно-дегенеративная форма, свидетельствующая об органическом поражении МЦР и угнетении процессов МЦ.
Помимо изучения состояния МЦ в базальных условиях оценивали реактивность микрососудов конъюнктивы при проведении пробы с нитратами. В отличие от традиционного таблетированного нитроглицерина, нами использована его аэрозольная форма Нитроминт (ЭГИС, Венгрия), поскольку он обладает строгой дозозависимостью. Проба с орошением зева нитроминтом проведена в дозе 0,4 мг. ВБМСК через 1, 3 минуты и осуществляли через 5-минутные интервалы в течение часа.
Полученные данные обработаны с применением методов вариационной и корреляционной статистики [8]. Обработка результатов проведена на персональном компьютере “Pentium-4” с операционной системой MS Windows ХР Professional. В сравниваемых группах определены средние значения (М) и ошибка средней (± m). Оценку достоверности различий провели по t-критерию Стъюдента, критерию χ2 и определили уровень значимости (р). Различия между группами считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе сопоставления (рис. 1) было установлено, что у пациентов с АГ и МАУ нарушения ангиоархитектоники МЦР, изменения структуры микрососудов, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов и нарушение барьерной функции микрососудов, выражающееся в повышении сосудистой проницаемости с периваскулярной отечностью, формированием микрогеморрагий, гемосидероза или липоидоза, были более выраженными в сравнении с пациентами с АГ без МАУ. У 5 пациентов с АГ и МАУ артериолы, посткапилляры и капилляры были дезорганизованы, и различить в МЦР у данных пациентов приносящее, обменное и собирательное звено было невозможно. Указанные изменения не встречали при АГ без МАУ (χ2 = 5,13; р < 0,025). При этом у 4 пациентов зарегистрированы выраженные расстройства микрокровотока, представленные распространенным sludge-синдромом с необратимой блокадой капиллярного кровотока (χ2 = 4,18; р < 0,05).
Характерным для АГ с МАУ был ишемический тип гемодинамики в МЦР, указывавший на значительное снижение обменной поверхности капиллярной сети и редукцию нутритивного кровотока (χ2 = 3,82; р < 0,05).
Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы при АГ с МАУ и без МАУ приведены в табл. 2.
Выявлена корреляционная связь между средним калибром артериол и удельной плотностью капилляров при АГ со степенью МАУ (0,39 ± 0,016; р < 0,05 и 0,41 ± 0,016; р < 0,05).
В пробе с нитроминтом у 20 (83,3 %) пациентов с АГ без МАУ наблюдали нормореактивный ответ, заключавшийся в увеличении кровенаполнения сосудов МЦР, дилатации венул и возрастании функционирующих капилляров, что свидетельствовало о сохранении эндотелий-независимой вазодилатации.
Нормореактивный ответ на нитроминт был отмечен только у 10 (47,6 %) больных АГ с МАУ из них. У остальных пациентов с АГ и МАУ функциональный резерв МЦР оказался сниженным.
При АГ с МАУ преобладали ишемическая (χ2 = 4,82; р < 0,05) и стазическая (χ2 = 4,82; р < 0,05) формы нарушений МЦ со среднетяжелой (χ2 = 5,13; р < 0,025) или тяжелой степенью (χ2 = 4,18; р < 0,05) микроциркуляторной недостаточности.
Иллюстрация состояния МЦ у пациентов с АГ без МАУ и реакция МЦР в функциональной пробе с нитроминтом представлены на рис. 2.
Состояние МЦ у пациентов с АГ и МАУ с характерными для них разрежением капиллярной сети и нарушением барьерной функции капилляров, повышением их проницаемости и снижением реакции МЦР в функциональной пробе с нитроминтом представлены на рис. 3.
Таким образом, при АГ с МАУ имеется системное поражение МЦР с развитием среднетяжелой (в 33,3 % случаев) или тяжелой (в 23,8 %) степени МЦ недостаточности со снижением микроваскулярного резерва. Данные морфометрии МЦР указывают на тенденцию к спастическому состоянию артериол с реактивной перестройкой венул, прогрессирующим снижением обменной поверхности капиллярной сети и редукцией нутритивного кровотока при наличии МАУ. Поскольку МЦ в сосудах бульбарной конъюнктивы отражает общие закономерности состояния МЦР, выявление указанных признаков поражения МЦР по данным компьютерной ВБМСК при наличии МАУ расширяет представления о характере развивающихся при АГ органных поражений и может служить вспомогательным критерием поражения сердечно-сосудистой системы. Проведенное сопоставление данных неинвазивной визуализации МЦР позволяет выявлять признаки, указывающие на появление МАУ у пациентов с АГ. Рекомендовано включать в протокол обследования пациентов с АГ проведение компьютерной ВБМСК для получения представления о степени МАУ.
