По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России составляет 8,9 % и неуклонно увеличивается [1]. Известно, что ряд развитых стран тратит до 1–2 % средств здравоохранения на лечение ХСН [2]. Основные затраты при лечении ХСН приходятся на повторные госпитализации [3]. Стационарная медицинская помощь – самый ресурсозатратный вид медицинской помощи, и среди общих затрат на лечение больных ХСН доля расходов на госпитализации колеблется от 60 до 74 % [2, 4]. В России 62,5 % расходов на лечение ХСН приходится на оплату именно госпитального лечения [5]. В связи с этим необходимо изучение факторов, влияющих на частоту и длительность госпитализаций больных ХСН. Одним из состояний, усугубляющих тяжесть сердечной недостаточности, является хроническая болезнь почек (ХБП). Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чем тяжесть ХСН и фракция выброса левого желудочка [6]. Для пациента с ХБП риск умереть от сердечно-сосудистой патологии более чем в 20 раз выше, чем вероятность достигнуть терминальной стадии почечной недостаточности [7]. Следовательно, при всей важности проблемы сердечно-сосудистой смертности не менее важными являются экономические аспекты проблемы, связанные с увеличением числа и длительности госпитализаций. В настоящее время остается недостаточно изученным, в какой мере ХБП влияет на стоимость медицинской помощи больным с ХСН.

Целью исследования явилось изучение влияния ХБП на прогноз, частоту и длительность госпитализаций, а также на прямые медицинские затраты на стационарную помощь у больных с ХСН.

Материал и методы

В исследование случайным методом были включены 308 больных с ХСН (167 – мужчин, 141 – женщин), получавших стационарное лечение в кардиологическом отделении многопрофильной больницы Ульяновска с 12 февраля 2000-го по 27 декабря 2001 г. Средний возраст больных составил 57,8 ± 10,8 года. Больных гипертонической болезнью (ГБ) было 69, ишемическую болезнь сердца (ИБС) имели 42, у 193 наблюдалось сочетание ИБС и ГБ, у 4 больных диагностированы пороки сердца. ХСН I функционального класса (ФК) диагностирована у 86 больных, II ФК – у 180, III ФК – у 37, IV ФК – у 5 пациентов. Сахарный диабет имели 47 больных. Инфаркт миокарда имелся в анамнезе у 56 пациентов. Критериями исключения являлись онкологические заболевания, первичные почечные заболевания. Срок наблюдения составил 60 месяцев.

СКФ определялась по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ХБП диагностирована согласно NKF K/DOQI; Guidelines, 2002. В последующем при анализе материала будут сравниваться две группы больных с ХСН: с ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²на протяжении 3 и более месяцев) и без ХБП (СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м²).

Проведен анализ стоимости госпитализаций вследствие всех причин и по поводу обострений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в зависимости от наличия ХБП. Стоимость госпитализации рассчитана согласно тарифам 1 койко-дня для кардиологического стационара, утвержденным территориальной Программой обязательного медицинского страхования. Поскольку стоимость лечения существенно различалась в разные годы, представлены данные только 2008 г.

Результаты исследования обработаны с применением компьютерного пакета “Statistica v.6,0”: определены средние значения показателей, стандартное отклонение, F-критерий Кокса для сопоставления времени до наступления смерти, статистическая значимость различий по критерию Манна–Уитни для независимых выборок, χ², проведен многофакторный регрессионный анализ. Показатели представлены как M ± SD. Различие считалось достоверным при p < 0,05.

Результаты

СКФ составила 67,7 ± 18,5 мл/мин/1,73 м². ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²наблюдалась у 108 (35,1 %) больных с ХСН. Сравнительная характеристика групп больных ХСН с ХБП и без ХБП представлена в таблице.

За время 5-летнего наблюдения умерли 55 (17,8 %) пациентов, в т. ч. 30 – в группе больных без ХБП и 25 – в группе больных с ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²). Относительный шанс смерти в течение 5 лет в группе больных ХСН с ХБП был в 1,7 раза выше такового больных без ХБП (рис. 1). Выживаемость больных с ХСН была выше в отсутствие анемии (рис. 2).

При снижении функции почек среднегодовое количество госпитализаций на одного больного с ХСН по любым причинам составило 0,9 (ДИ 95 % – 0,2–4,2) против 0,7 (ДИ 95 % – 0,09–2,50) у больных ХСН с сохранной функцией почек (p < 0,02), в связи с обострением ССЗ – 0,9 (ДИ 95 % 0,6–5,2) при наличии снижения почечной функции против 0,6 (ДИ 95 % – 0,1–3,0) при сохранной функции почек (p < 0,02).

Выявлено увеличение среднегодовой длительности госпитализаций больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²по сравнению с больными без ХБП как по любым причинам: 13,3 (ДИ 95 % – 11,2–17,4) и 9,9 (ДИ 95 % – 8,9–12,0) дня соответственно (p < 0,02), так и в связи с обострением ССЗ: 12,9 (ДИ 95 % – 10,8–17,0) и 9,6 (ДИ 95 % – 8,6–11,7) дня соответственно (p < 0,02).

Почечная дисфункция была независимым предиктором повторных госпитализаций больных с ХСН (р < 0,04). Наблюдалось увеличение количества повторных госпитализаций как по любым причинам, так и в связи с обострением ССЗ при наличии ХБП по сравнению с больными без почечной дисфункции.

При этом не было выявлено статистически значимого различия между среднегодовым количеством амбулаторных обращений как по любым причинам, так и в связи с обострением ССЗ у больных ХСН со сниженной и сохраненной функцией почек.

Наличие ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²увеличило расходы на стационарное лечение на 21 % (рис. 3).

Выводы

ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²наблюдается у трети больных ХСН.

Наличие у больных с ХСН ХБП ведет к увеличению смертности от всех причин.

ХСН, ассоциированная с ХБП, повышает число, длительность и стоимость госпитализаций по всем причинам и в связи с обострением ССЗ.

Необходима разработка рациональных подходов к нефро- и кардиопротекции у больных с ХСН, в т. ч. и с целью уменьшения медицинских затрат.