English
Введение
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов [1]. В настоящее время убедительно доказано, что основной причиной преждевременной летальности при РА (примерно 40—50 % случаев) являются заболевания сердечно-сосудистой системы [2], при этом кардиоваскулярные осложнения развиваются у пациентов РА на 10 лет раньше, чем в общей популяции [3]. В многочисленных исследованиях подчеркивается важная роль традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемии, курение и др.) в развитии атеросклеротического поражения сосудов при РА [4]. В то же время увеличение частоты сосудистых катастроф у этой категории больных невозможно объяснить действием только традиционных факторов риска [5]. В связи с этим поиск новых предикторов кардиоваскулярных осложнений у пациентов РА остается актуальным и в настоящее время.
Особенности течения, патогенеза, терапии РА предполагают развитие у пациентов повреждения почек различного генеза: лекарственная нефропатия, АА-амилоидоз, гломерулонефрит [1]. Известно о развитии при РА дисфункции эндотелия [6], которая является одним из центральных звеньев патогенеза почечного поражения [7]. С другой стороны, даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются важным независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений [8, 9]. Поэтому ранняя диагностика поражения почек у пациентов с РА чрезвычайно важна. Выявление почечной дисфункции на ранних этапах позволило бы своевременно проводить коррекцию терапии и улучшать прогноз пациентов с РА. Одним из подходов к ранней диагностике повреждения почек при РА может служить оценка состояния канальцевого аппарата. Исследования показывают, что поражение тубулоинтерстициальной ткани при ряде заболеваний опережает повреждение клубочкового аппарата как морфологически, так и лабораторно [10—12]. Для диагностики функционального состояния канальцев используются такие лабораторные тесты, как определение экскреции низкомолекулярных пептидов — β2-микроглобулин, α1-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок и т. д. Имея низкую молекулярную массу, эти белки свободно фильтруются клубочками, затем полностью реабсорбируются и катаболизируются клетками проксимальных канальцев. Повышение их экскреции с мочой свидетельствует о нарушении реабсорбционной функции канальцев [13]. Определение активности ферментов в моче, имеющих различную локализацию в нефроцитах, позволяет определять не только наличие, но и глубину структурных изменений канальцевого эпителия. При незначительном повреждении почечной ткани в моче повышается активность ферментов щеточной каймы эпителия канальцев (гамма-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза и т. д.), при прогрессировании повреждения повышается активность лизосомальных ферментов (N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы), повышение активности цитозольных (лактатдегидрогеназа) и митохондриальных ферментов указывает на тяжелое повреждение эпителия канальцев вплоть до некроза [14]. Указанные ферменты практически не фильтруются клубочками, повышение их уровня в моче обусловлено канальцевым повреждением [14]. Однако в литературе недостаточно данных о наличии и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с РА, о том, могут ли маркеры канальцевого повреждения являться ранним проявлением почечного поражения, какие маркеры поражения тубулоинтерстиция являются более чувствительными для данной категории пациентов?
Целями данного исследования явились оценка наличия и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с РА, определение возможности использования маркеров канальцевого повреждения в качестве ранних признаков поражения почек, выявление наиболее чувствительных из исследуемых показателей.
Материал и методы
В скрининговое исследование были включены 7 5 пациентов с РА в возрасте от 18 до 60 лет, находившиеся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” Саратова. Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев Американского колледжа ревматологов (1987). Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, включившее общий анализ мочи, суточную протеинурию; по показаниям проведены проба Нечипоренко, УЗИ почек, дуплексное исследование почечных артерий. После проведения скринингового исследования была выделена группа пациентов, не имевших сопутствующих заболеваний почек, артериальной гипертензии III стадии, заболеваний, сопровождающихся развитием вторичной нефропатии, беременности, хронических заболеваний в стадии обострения (основная группа). В нее вошел 51 пациент с достоверным диагнозом РА.
Для определения активности РА использован индекс активности DAS28. Оценка активности заболевания, по мнению пациента, проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы от 0 до 100 мм. Исследовался уровень С-реактивного белка (вч-СРБ) высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом с использованием наборов жидких реагентов фирмы “DiaSys” (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария). Определена клиническая и рентгенологическая стадия по Steinbrocker, учитывалось наличие системных проявлений.
Для оценки функционального состояния почек у всех пациентов определен креатинин сыворотки крови по методу Яффе на автоматическом биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария) с использованием реагентов фирмы “Диакон-ДС” (Россия). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитана по формуле MDRD.
Для оценки наличия и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции исследованы уровень α1-микроглобулина и ферментурия: содержание фермента щеточной каемки эпителия канальцев — гамма-глутаматтранспептидазы (ГГТП) и цитоплазменного фермента канальцев — лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в разовой порции мочи [14]. Количественная оценка мочевой экскреции α1-микроглобулина проведена иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы “APTEC Diagnostics” (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария). Рассчитано отношение α1-микроглобулин/креатинин (α1-Мг/ Кр) утренней порции мочи (мг/г креатинина). Определение содержания ферментов ГГТП, ЛДГ в моче проведено на биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария) с использованием реагентов фирмы “Диакон-ДС” (Россия). Исследована утренняя порция мочи, показатели пересчитаны на 1 ммоль креатинина мочи.
Количественная оценка мочевой экскреции альбумина проведена иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы “APTEC Diagnostics” (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария). Рассчитано отношение альбумин/креатинин (Ал/ Кр) утренней порции мочи (мг/г креатинина). В зависимости от степени выраженности альбуминурии все пациенты с РА были разделены на три группы. В первую группу (с нормоальбуминурией) вошли пациенты с показателем Ал/Кр менее 17 мг/г у мужчин и 25 мг/г у женщин, во вторую — пациенты с уровнем мочевой экскреции альбумина в диапазоне 17—250 мг/г у мужчин, 25—355 мг/г у женщин, что соответствовало микроальбуминурии. Третью группу (макроальбуминурия или протеинурия) составили пациенты с показателем Ал/Кр более 250 мг/г у мужчин и 355 мг/г у женщин [9].
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ”STATISTICA 6.0”, “Microsoft Excel”. Для проверки соответствия распределения признака нормальному использованы методы Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка; нормальным считали при р > 0,05. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовано среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания признаков, распределение которых отличается от нормального, указаны медиана, нижний и верхний квартили. Для сравнения двух групп использован метод сравнения Манна—Уитни. Корреляцию изучали с помощью метода Спирмена. Сравнение относительных частот в двух группах проведено с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса. Различия и корреляционные взаимосвязи считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Среди пациентов основной группы преобладали женщины — 42 из 51 (82 %) пациента, что соответствует данным литературы о половом распределении пациентов с РА [1]. Средний возраст составил 46,3 ± 12,2 года. Характеристика пациентов основной группы представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных ревматоидным артритом.
Большинство пациентов находились на терапии болезньмодифицирующими препаратами: метотрексат принимали 28 (55 %) больных, лефлуномид — 4 (8 %), другие препараты — 5 (10 %), комбинацию препаратов — 4 (8 %). Остальные 10 (19 %) пациентов на момент поступления в стационар не получали базисной терапии. Глюкокортикостероиды принимали 28 (74,5 %) пациентов, постоянный или периодический прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) требовался 47 (92 %) больным.
При изучении содержания микропротеинов и ферментов мочи у пациентов РА выявлено, что Ал/Кр, α1-Мг/Кр и ГГТП/ Кр статистически значимо отличаются от их уровней у лиц контрольной группы, сопоставимой по возрасту и полу (табл. 2).
Таблица 2. Протеомика мочи и ферментурия у пациентов с РА и лиц группы контроля.
Примечание. Жирным шрифтом выделено статистически значимое различие показателя p между пациентами РА и группой контроля.
Это свидетельствует о наличии и клубочкового, и канальцевого повреждений у пациентов с РА. Уровень цитоплазменного фермента ЛДГ в моче пациентов РА существенно не отличался от его уровня у лиц контрольной группы.
При анализе выраженности тубулоинтестициальных расстройств в зависимости от степени альбуминурии (табл. 3) выявлено, что даже у пациентов первой группы (с нормоаль- буминурией) статистически значимо повышено соотношение α1-Мг/Кр по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствуют о наличии поражения канальцев у данных пациентов.
Таблица 3. Показатели тубулоинтерстициальной дисфункции в зависимости от степени альбуминурии.
Примечание. МАУ - микроальбуминурия.
p 1-2 - при сравнении показателя пациентов 1-й и 2-й групп.
p 2-3 - при сравнении показателя пациентов 2-й и 3-й групп.
p 1-3 - при сравнении показателя пациентов 1-й и 3-й групп. * Различия с группой контроля, p < 0,05.
** По сравнению с группой контроля, p < 0,01.
" По сравнению с группой контроля, p < 0,001.
По мере увеличения степени альбуминурии (микроальбуминурия) происходит дальнейшее повышение уровня α1-микроглобулина, отмечается статистически значимое повышение в моче фермента щеточной каймы эпителия канальцев почек (ГГТП), что свидетельствует о прогрессировании тубулоинтерстициальных расстройств. При появлении макроальбуминурии (протеинурии), говорящей о выраженных изменениях в клубочковом аппарате, отмечается статистически достоверное повышение и цитоплазменного фермента эпителия канальцев — ЛДГ, что свидетельствует о тяжелом поражении канальцевого эпителия вплоть до некроза клеток [14].
При анализе пациентов в каждой группе выявлено, что I рентгенологическая стадия чаще встречалась среди пациентов 1-й группы (нормоальбуминурия) по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп (57, 23 и 0 % соответственно, p < 0,05). А III функциональный класс РА преобладал среди пациентов 3-й и 2-й групп по сравнению с пациентами 1-й группы (100, 65 и 28 % соответственно, p < 0,05).
При изучении особенностей повреждения почек в зависимости от длительности основного заболевания (табл. 4) выявлено, что у пациентов, страдающих РА продолжительностью до 5 лет, имеется существенное повышение только соотношения α1-Мг/ Кр по сравнению с лицами контрольной группы (p < 0,01).
Таблица 4. Показатели клубочковой и канальцевой дисфункции в зависимости от длительности РА.
Примечание. р 1-2 - при сравнении показателя 1-й и 2-й групп.
* По сравнению с группой контроля, p < 0,05.
** По сравнению с группой контроляp < 0,01.
При длительности заболевания РА от 5 до 10 лет происходит дальнейшее нарастание уровня α1-микроглобулина, появляется микроальбуминурия и значимо нарастает мочевая экскреция ГГТП. Необходимо отметить, что наибольшая степень выраженности ферментурии ГГТП выявлена при длительности РА от 5 до 10 лет, у больных с большей продолжительностью заболевания ее выраженность значимо снижается (p < 0,05). Уровень цитоплазменного фермента ЛДГ в моче существенно не менялся у больных с различной продолжительностью заболевания. У больных РА по мере увеличения продолжительности заболевания прослеживается тенденция нарастания уровней микропротеинов и ферментов эпителия канальцев в моче.
При анализе особенностей канальцевого и клубочкового повреждения в зависимости от рентгенологической стадии РА выявлены аналогичные тенденции (табл. 5).
Таблица 5. Показатели клубочковой и канальцевой дисфункции в зависимости от рентгенологической стадии РА.
Примечание. р 1-2 - при сравнении показателя 1-й-й и 2 групп; p 1-3 - при сравнении показателей 1-й и 3-й групп.
* По сравнению с группой контроля, p < 0,05.
** По сравнению с группой контроля, p < 0,01.
*** По сравнению с группой контроля, p < 0,001.
При наличии I рентгенологической стадии у больных установлено лишь повышение α1-микроглобулина, по мере прогрессирования костных изменений присоединяется значимое повышение уровня ГГТП (II рентгенологическая стадия) и альбуминурии (III рентгенологическая стадия). Нарастание соотношений Ал/Кр и α1-Мг/Кр отмечено и по мере увеличения функциональной недостаточности. Значимые различия этих соотношений установлены среди пациентов с различными функциональными классами.
Изучение особенностей почечного повреждения у пациентов РА с разными степенями активности основного заболевания не выявило существенных различий, не отмечено значимых взаимосвязей между уровнем С-реактивного белка и маркерами почечного повреждения. Однако выявлены взаимосвязи между некоторыми клиническими проявлениями заболевания и “почечными” маркерами: α1-Мг/Кр и продолжительностью утренней скованности (r = 0,30; p = 0,027), ЛДГ/Кр и наличием системных проявлений (r = 0,37; p = 0,006). Соотношение ЛДГ/Кр для пациентов без системных проявлений составило 2,33 [1,4; 4,1], для пациентов с системными проявлениями — соответственно 6,8 [3,7; 9,3] (p = 0,002).
При проведении корреляционного анализа у пациентов с РА выявлены взаимосвязи между величиной соотношения α1-Мг/ Кр мочи и рентгенологической стадией РА (r = 0,26; p = 0,047), сроком начала базисной терапии с момента дебюта заболевания (r = 0,26; p = 0,045), частотой приема НПВС в течение недели до обследования (r = 0,32; p = 0,02), длительностью приема НПВС в анамнезе (r = 0,31; p = 0,021), длительностью базисной терапии (r = 0,318; p = 0,02), содержанием эритроцитов крови (r = -0,28; p = 0,03), уровнем альбумина мочи (r = 0,42; p < 0,001), удельным весом мочи (r = -0,44; p < 0,001), уровнем систолического (r = 0,39; p = 0,01) и диастолического артериального давления в момент обследования (r = 0,39; p = 0,01). Соотношение Ал/Кр мочи взаимосвязано с такими показателями, как рентгенологическая стадия РА (r = 0,3; p = 0,027), длительность заболевания до установления диагноза (r = 0,33; p = 0,01), СКФ (r = -0,32; p = 0,02), удельный вес мочи (r = -0,36; p = 0,008), уровень α1-микроглобулина мочи (r = 0,67; p < 0,001). Показатель ГГТП/Кр взаимосвязан с рентгенологической стадией (r = 0,28; p = 0,04), длительностью базисной терапии в анамнезе (r = 0,28; p = 0,04), содержанием эритроцитов (r = -0,39; p = 0,004), гемоглобина крови (r = -0,38; p = 0,005), концентрацией триглицеридов сыворотки крови (r = 0,40; p = 0,006), уровнем систолического (r = 0,46; p = 0,001) и диастолического артериального давления в момент обследования (r = 0,36; p = 0,01). Содержание цитоплазменного фермента ЛДГ в моче было взаимосвязано с наличием системных проявлений РА (r = 0,37; p = 0,006), концентрацией липопротеидов низкой плотности (r = 0,34; p = 0,035), уровнем систолического артериального давления в момент обследования (r = 0,34; p = 0,02).
СКФ у обследованных пациентов составила 82,65 ± 13,7 мл/ мин/1,73 м2 (по формуле MDRD). СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2 выявлена у 18 (35 %) пациентов, в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 — у 32 (63 %), менее 60 мл/мин/1,73 м2 — у 1 пациента. Показатели α1-МГ/Кр, Ал/Кр и ГГТП/Кр в моче у пациентов с СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 несколько выше, чем у пациентов с сохранной СКФ. У пациента с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 выявлена протеинурия, значительно повышены все маркеры, включая ЛДГ. При проведении корреляционного анализа выявлено, что СКФ взаимосвязана с кратностью приема НПВС в анамнезе (r = -0,28; p = 0,045), наличием артериальной гипертензии (r = -0,55; p < 0,001), ее длительностью (r = -0,52; p < 0,001) и уровнем максимального артериального давления в анамнезе (r = -0,6; p < 0,001), показателем общего холестерина в сыворотке крови (r = -0,31; p = 0,02) и показателем Ал/Кр в моче (r = -0,32; p = 0,02).
В ходе настоящего исследования влияния возраста, пола, курения, серопозитивности РА, терапии глюкокортикостероидами на выраженность почечного поражения не выявлено.
Обсуждение
При обследовании больных РА, не имевших сопутствующих заболеваний почек, установлено повышение в моче уровней маркеров, отражающих тубулоинтерстициальную дисфункцию, по сравнению со здоровыми лицами того же возраста и пола. Поражение канальцев выявлено у 44 (86 %) обследованных пациентов, при этом повышение маркеров канальцевой дисфункции опережает повышение уровня традиционного маркера клубочкового поражения — мочевой экскреции альбумина. Наиболее чувствительным маркером тубулоинтерстициальной дисфункции оказался α1-микроглобулин. Повышение его уровня отмечено раньше, чем повышение уровня фермента щеточной каймы эпителия канальцев — ГГТП. По мере прогрессирования патологического процесса нарастание клубочковой и канальцевой дисфункций проходит параллельно. Наиболее значимая взаимосвязь выраженности повреждения почек была выявлена с рентгенологической стадией РА, частотой и длительностью приема НПВС, уровнем артериального давления у пациентов. Выраженность тубулоинтерстициальной дисфункции, повреждения почек имеет определенную взаимосвязь с прогрессированием костных изменений, нарастанием функционального класса РА, длительностью приема НПВС и базисной терапии, наличием системных проявлений, т. е. с особенностями течения заболевания, а не его с длительностью как таковой и с возрастом больных. Артериальная гипертензии, анемия, дислипидемия несомненно усугубляют поражение тубулоинтерстициальной ткани и клубочков, что должно учитываться при лечении данной категории пациентов.
Таким образом, поражение тубулоинтерстиция встречается среди большинства пациентов с РА даже без сопутствующих заболеваний почек. Уровень маркеров канальцевой дисфункции повышается даже при нормальной мочевой экскреции альбумина. Маркеры повреждения тубулоинтерстиция могут использоваться как ранние маркеры поражения почек у пациентов с РА, наиболее чувствительный из них — α1-микроглобулин.
