Введение

В последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается увеличение продолжительности жизни населения, тем не менее сопряженное с ростом распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, а также сахарного диабета (СД) и ожирения, что во многом обусловливает увеличение числа лиц, имеющих хроническую болезнь почек (ХБП). Доказано, что даже ранние стадии почечного поражения ассоцииро­ваны с заметным повышением общей и кардиоваскулярной смертности [1—4].

Закономерный рост риска и частоты сердечно-сосудистых осложнений на различных стадиях хронической почечной недостаточности продемонстрирован во многих исследованиях [5, 6]. Установлено, что у пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии, значительно чаще, чем в общей популяции, развивается кальцификация сосудов и клапанов сердца, сопряженная с нарушениями минеральной плотности кости. Показано, что кальцификация клапанов сердца тесно связана с сосудистой кальцификацией и является четким маркером риска повышенной смертности у больных, находящихся на диализе [7, 8].

В общей популяции кальцификация внутрисердечных структур является достаточно частой находкой при эхокар­диографических исследованиях. Крайнюю степень выра­женности кальцификации клапанных структур представляет кальцинированный аортальный стеноз (КАС), развивающийся у лиц старше 50 лет. В патогенезе процесса сосудистой каль­цификации наряду с дегенеративными и воспалительными изменениями соединительной ткани обсуждается роль сер­дечно-сосудистых факторов риска и нарушений метаболизма костной ткани [9—11]. Известно, что постменопаузальный период характеризуется высоким риском сердечно-сосуди­стых осложнений и одновременно наиболее высоким риском развития остеопороза.

В связи с этим целью настоящего исследования стало изуче­ние функционального состояния почек, распространенности кальцификации клапанных структур сердца и нарушений минеральной плотности костной ткани (МПК) у женщин в постменопаузе.

Материал и методы

В исследование включены 189 женщин, находившихся в постменопаузе. Ориентируясь на результаты эхокардиографии (ЭхоКГ), были сформированы следующие группы пациентов: первая (n = 109) — без кальцификации клапан­ных структур сердца, вторая (n = 33) — с кальцификацией клапанных структур без формирования порока сердца; третья (n = 47) — с КАС. Все больные наблюдались в ФГБУ “Поликлиника № 1” УД Президента РФ с ежегодным дис­пансерным обследованием.

Женщины, не имевшие порока сердца, были обследова­ны одномоментно. В эту группу не включались пациенты с клиническими и/или эхокардиографическими признаками хронической ревматической болезни сердца, врожденными пороками сердца, перенесшие инфекционный эндокардит, с системными заболеваниями соединительной ткани, остеома­ляцией, прогрессирующими онкологическими заболевания­ми, а также женщины, принимавшие статины и препараты, использующиеся для лечения остеопороза.

По результатам ЭхоКГ на основании повторных совпадаю­щих заключений независимых специалистов функциональной диагностики на протяжении последних двух лет обследования в поликлинике выявлялись женщины с кальцификацией кла­панных структур сердца. Для оценки достоверных изменений учитывались только умеренно выраженные или выраженные ЭхоКГ-признаки кальцификации.

Больные с КАС наблюдались в кардиоревматологическом отделении поликлиники, не имели ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита в анамнезе.

Использовались общеклинические методы обследования, включая антропометрические измерения (рост, масса тела, индекс массы тела [ИМТ]).

Протокол ЭхоКГ включал исследование структур сердца в М-, В- и допплеровском режиме из стандартных позиций на аппаратах Vivid7 (компания General Electrics) и FnVisot CHD, (фирма Philips).

Для оценки минеральной плотности кости использовалась рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночни­ка на уровне L1—L4 и бедренных костей, которая проводилась на аппарате Hologic QDR-4500A. Исследование осуществлялось по стандартной схеме. Диагностика остеопороза включала использование Т-критерия и нормативов ВОЗ (1994).

Использованные лабораторные методы обследования включали оценку функции почек с определением уровней креатинина и мочевой кислоты с расчетом СКФ по формуле Cockroft—Gault, липидного профиля, показателей кальциевого метаболизма (общий кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, паратиреоидный гормон, витамин D 25OH).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA (StatSoft, version 6.0) и пакета средств Microsoft Office 2010. Для сравнения групп применяли анализ качественных признаков критерий Хи-квадрат и точный коэффициент Фишера, также для анализа зависимостей коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При описании выборок вычисляли средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), а для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента. В графиках представле­ны 95 % доверительные интервалы. Для всех статистических критериев выбран уровень значимости менее 0,05.

Результаты и обсуждение

Большая часть пациентов, не имевших кальцификации клапанных структур, находились в возрастных группах 51—60 и 61—70 лет, а максимальное число женщин с кальцификацией клапанных структур относились к возрастной группе 71—80 лет. Преобладающее число больных с КАС находились в возрастной группе от 81 до 90 лет. Различия групп по среднему возрасту оказались достоверными (р < 0,05).

Все изменения клапанных структур локализовались исклю­чительно в левых отделах сердца. Преобладали сочетанные поражения колец и створок, частота которых составила 64 %. Изолированной кальцификации створок клапанов не отмечено. Кальцификация аортального кольца и створок аортального клапана встречалась значительно чаще, чем соответствующих структур митрального клапана (р < 0,001). Распространенность КАС у женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет соста­вила 0,5 % (47 из 9342 женщин, наблюдаемых в поликлинике).

Нами проведена оценка распространенности основных фак­торов риска развития ХБП и сердечно-сосудистых осложнений у женщин в исследованных группах (табл. 1).

Таблица 1. Факторы риска развития ХБП и сердечно-сосудистых осложнений.

р * - сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р ** - сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой с КАС;р *** - сравнение группы без кальцификации структур сердца с группой с КАС.

Распространенность артериальной гипертении (АГ) у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца (42 %) была выше, чем у женщин, не имевших ее (31 %), достигнув стати­стически значимых различий при аортальном стенозе (68 %).

Дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение, курение одинаково часто выявлялись во всех группах независимо от наличия кальцификации.

У женщин с диагнозом КАС достоверно чаще, чем у пациен­тов двух других сравниваемых групп (р < 0,05), выявлялись СД 2 типа, ХБП, а частота выявления гиперурикемии оказалась выше у пациентов с внутрисердечной кальцификацией (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность поражения почек.

р * - сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р ** - сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой с КАС; р *** - сравнение группы без кальцификации структур сердца с групой с КАС.

В группах с кальцификацией и без кальцификации клапанных структур сердца уровень креатинина крови колебался от 51,7 до 124.1 и от 51,0 до 112,6 мкмоль/л соответственно, не превысив границ нормы. Средний уровень сывороточного креатинина у женщин с кальцификацией клапанных структур не отличался от такового в группе без кальцификации (р = 0,18). У больных с КАС уровень креатинина был статистически достоверно выше (р < 0,05), чем у женщин с кальцификацией без порока и без кальцификации клапанных структур сердца (табл. 3).

Таблица 3. Лабораторные показатели.

р * - сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р ** - сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой с КАС;р *** - сравнение группы без кальцификации структур сердца с группой с КАС; • - исследования выполнены 34 больным.

СКФ, рассчитанная по формуле Cockcroft—Gault, в группе без кальцификации клапанных структур сердца составила от 53,1 до 131,35 мл/мин, в группе с кальцификацией клапан­ных структур колебалась от 39,11 до 88,30 мл/мин; в группе с КАС — от 14,01 до 98,92 мл/мин. Средние значения СКФ, рассчитанные по формуле Cockcroft—Gault, в группе с каль­цификацией клапанных структур сердца оказались достоверно ниже, чем в группе без кальцификаций (р < 0,05), у больных с КАС достоверно не отличались от СКФ в группе с кальци­фикацией клапанных структур без порока сердца (р = 0,23).

Нами были констатированы достоверно более высокие уровни фосфора, мочевой кислоты в сыворотке крови и большая распространенность гиперурикемии у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца (как с пороком сердца, так и без порока). Выявлено сочетание этих изменений с более низкими значениями СКФ, что закономерно для ХБП.

У пациентов исследуемых групп отмечены близкие значения уровней общего кальция сыворотки крови, которые находились в пределах нормальных величин. В то же время у большинства исследованных больных старшего возраста, особенно в группе с КАС, были выявлены низкие концентрации витамина D 25ОН (менее 50 нмоль/л), что характерно для данной возра­стной категории. Также у пациентов с аортальным стенозом обнаружены статистически достоверно более высокие уровни паратиреоидного гормона (р < 0,001).

По результатам рентгеновской денситометрии нарушения МПК, преимущественно остеопороз, выявлены среди 88 % женщин с кальцификацией клапанных структур сердца (без порока) и 87 % женщин с КАС. Распространенность нарушений МПК у женщин без кальцификации клапанных структур, для которых была характерна остеопения, составила 67 % (р < 0,05).

Нами была выявлена корреляционная связь степени сни­жения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и выражен­ности нарушений минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе без пороков сердца (для поясничного отдела позвоночника r = 0,2230; р = 0,0076, бедренной кости r = 0,2848; р = 0,0006) (рис. 1).

Рисунок 1. Корреляционные связи степени выраженности МПК (по Т-критерию) и СКФ у женщинв постменопаузе (n=142).

Очевидная связь степени выраженности кальцификации клапанных структур сердца с возрастом может свидетельство­вать о роли возрастной дегенерации соединительнотканных структур сердца в этом процессе. Известно, что длительно существующая артериальная гипертензия может способствовать формированию кальцификации структур сердца в местах, наиболее подверженных механическому воздействию, что объясняет преимущественную локализацию кальцификации в зоне аортального клапана.

В проведенном нами исследовании удалось показать зна­чительное распространение нарушений МПК у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца, что может сви­детельствовать об общности патогенеза нарушений костного метаболизма и процессов кальцификации соединительной ткани сердца. По мере снижения СКФ происходит уменьшение плотности кости. Это подтверждает наличие четких связей функционального состояния почек и костного метаболизма.

На основании результатов проведенного исследования и литературных данных можно представить следующие взаимосвязи факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и процесса кальцификации клапанных структур сердца у женщин в пост­менопаузе (рис. 2). Среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений наиболее значимыми являются возраст, артериаль­ная гипертензия, дислипидемия. Под влиянием этих факторов формируется начальная стадия ХБП со снижением клубочковой фильтрации и повышением уровней фосфора и паратиреоидного гормона в крови. Роль гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза в развитии внутрисердечной кальцификации при терминальной стадии почечной недостаточности известна давно, а при начальных нарушениях функции почек стала предметом особенно активного обсуждения в последние годы [12].

Рисунок 2. Кардиоренальные взаимоотношения у женщин в постменопаузе.

Формирующийся гиперпаратиреоз способствует усилению нарушений минеральной плотности кости, развивающихся на фоне снижения уровня эстрогенов у женщин в постменопау­зе. В свою очередь нарушения минеральной плотности кости усиливают остеобластную активность в соединительной ткани, способствуя развитию и прогрессированию процесса кальци­фикации в сердце, преимущественно аортального клапана как наиболее механически травмируемой клапанной структуры сердца. Кальцинированный аортальный стеноз с последующим развитием хронической сердечной недостаточности и неиз­бежным ухудшением функции почек замыкает порочный круг прогрессирования кальцификации клапанных структур сердца.

Таким образом, кальцификацию клапанных структур сердца (до развития аортального стеноза) следует расценивать как самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых ослож­нений, что обосновывает необходимость выявления начальных форм почечной дисфункции и нарушений МПК у женщин в постменопаузе для своевременного профилактического лечения.

Обобщая результаты опубликованных исследований, можно предположить, что модификация факторов риска влияет на сроки развития кальцификации клапанных структур и форми­рования КАС. Эту концепцию подтверждают данные проведен­ного нами исследования, в котором распространенность КАС у женщин с гипертонической болезнью и другими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, находившихся на активном наблюдении и лечении в поликлинике, составила 0,5 %, что существенно ниже, чем по данным больших попу­ляционных исследований [13].

Наличие кальцификации клапанных структур сердца и/или кальцинированного аортального стеноза у женщин в постмено­паузе можно рассматривать как показание к более детальному обследованию, направленному на уточнение функции почек, в т. ч. расчета СКФ, с последующей коррекцией модифицируе­мых сердечно-сосудистых факторов риска. Результаты нашего исследования согласуются с представлениями о сочетанных патологических изменениях костной и сердечно-сосудистой систем, наблюдающихся уже на ранних стадиях ХБП [14], начальные признаки которой характеризуются снижением СКФ и выявляются у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца еще до формирования порока сердца.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что у 4,9 % женщин в постменопаузе, не имеющих пороков сердца, выявляются начальные стадии ХБП, а у 23,2 % из них обнаруживается кальцификация клапанных структур сердца. У женщин в постменопаузе степень снижения СКФ имеет прямую корреляционную связь с выраженностью нарушений МПК. Наиболее значимые изменения функци­онального состояния почек отмечались в постменопаузе у женщин с КАС, а также с кальцификацией клапанных структур сердца без формирования порока сердца.

Полученные нами данные могут служить еще одним дока­зательством важности раннего обнаружения признаков ХБП (микроальбуминурия, снижение СКФ) у больных с различными заболеваниями, прогрессирование которых можно задержать соответствующими воздействиями. Безусловно реализация такого подхода наиболее эффективна при активном диспан­серном наблюдении.