Введение
Концепция кардиоренальных взаимоотношений предполагает общность факторов риска и механизмов прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронической болезни почек (ХБП) [1—3]. В связи с этим понятие “кардиоренальный синдром” (КРС) фигурирует во многих рекомендациях профессиональных обществ [4—6].
По классификации, предложенной C. Ronco (2008), существует пять типов КРС [7]. В амбулаторной практике чаще всего встречаются хронические варианты КРС. Хронический кардиоренальный синдром II типа — хроническое нарушение сердечной функции, приводящее к повреждению почек или их дисфункции; почечная недостаточность широко распространена среди больных сердечной недостаточностью и служит независимым неблагоприятным прогностическим фактором как развития диастолической и систолической дисфункции сердца, так и степени выраженности сердечной недостаточности в последующем [7, 8], способствуя увеличению общей смертности и числа госпитализаций больных хронической сердечной недостаточностью [9, 10]. При хроническом КРС IV типа поражение почек обусловливает ухудшение функции сердца с развитием гипертрофии левого желудочка и увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11—14]. Значительная часть пациентов, наблюдающихся амбулаторно, демонстрируют признаки КРС V типа, подразумевающего одновременное развитие поражения почек, миокарда и сосудистой стенки, — больные артериальной гипертензией, сахарным диабетом и метаболическим синдромом.
По мере нарастания выраженности ХБП происходят прогрессирование ГЛЖ, развитие систолической и/или диастолической дисфункции, увеличение темпов атеросклеротического процесса, кальцификация сосудистого русла [7]. Чрезвычайно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно в терминальной стадии, может быть связан с сочетанным воздействием как традиционных, так и почечных факторов риска [15]. Возможность предупреждения ключевых проявлений кардиоренального синдрома, по существу, определяет эффективность основных подходов к улучшению долгосрочного почечного и сердечно-сосудистого прогнозов больных [16, 17].
Очевидно, что выделение понятия КРС и внедрение его в широкую клиническую практику требуют поиска маркеров его развития и прогрессирования, легкоопределимых, воспроизводимых на амбулаторном этапе и применимых при определении долгосрочного прогноза. Для оценки функции почек применяют определение креатинина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценку экскреции альбумина с мочой [6]. Одним из маркеров почечного поражения является альбуминурия, в т. ч. в диапазоне, который не определяется рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче при выполнении ее общего анализа [6].
Сывороточный уровень креатинина далеко не всегда отражает функцию почек, т. к. существенно зависит от пола, расы, веса тела, хронических заболеваний, диеты, объема мышечной массы [6]. Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, концентрация креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, при оценке функции почек по уровню сывороточного креатинина, а также по формуле Cockroft-Gault и клиренсу эндогенного креатинина среди 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [18] было выявлено повышение креатинина в сыворотке крови среди 7,6 % больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft—Gault и клиренсу креатинина, среди 21,5 и 22,3 % пациентов соответственно, что свидетельствует о том, что только креатининемия далеко не всегда позволяет своевременно распознавать ХБП.
Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику определения СКФ в качестве рутинного метода диагностики позволяет более точно определять группу больных ХБП, выявляя снижение СКФ у больных, имеющих нормальные показатели креатинина, т. е. выявлять “скрытую” ХБП. С 1 января 2012 г. в Клинико-лабораторном центре Сыктывкара (Република Коми) стала использоваться методика автоматического расчета СКФ по формуле MDRD [19] для всех пациентов, которым по различным показаниям было назначено определение уровня креатинина. С врачами поликлиник и специалистами Клинико-лабораторного центра проведены обучающие семинары и консультации по вопросам выявления ХБП и КРС, проведения нефропротективной терапии.
Целью настоящего исследования стала оценка информативности СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, в диагностике ХБП у амбулаторных пациентов.
Материал и методы
Сплошным методом выбраны результаты лабораторных исследований пациентов, обратившихся за медицинской помощью в течение января 2012 г. в МБУЗ “Городская поликлиника № 3” Сыктывкара. Критериями включения в исследование считали наличие в медицинской документации следующих биохимических показателей: креатинина, глюкозы крови, общего холестерина, билирубина, общего белка, уровеня протеинурии в общем анализе мочи; проживание на территории обслуживания городской поликлиники № 3. Использованы результаты обследования 343 пациентов, в т. ч. 120 мужчин и 223 женщин (средний возраст составил 55,9 ± 0,5 года). В кабинете медицинской статистики была изучена заболеваемость этой группы пациентов по следующим нозологиям: артериальная гипертензия, стенокардия, сахарный диабет, атеросклероз любой локализации, ожирение, заболевания почек.
Стадию ХБП констатировали в соответствии с рекомендациями (K/DOQI, 2006): нормальное значение функции почек - СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2; легкое снижение СКФ—60-89 мл/мин/1,73 м2. Диагноз ХБП выставлен при снижении СКФ менее 60 мл/ мин/1,73 м2: третья стадия ХБП: СКФ — 30—59 мл/мин/1,73 м2; при четвертой стадии ХБП СКФ — 15—29 мл/мин/1,73 м2; пятой — менее 15 мл/мин/1,73 м2 [20]. В отсутствие признаков повреждения почек и СКФ 60—89 мл/мин/1,73 м2 стадия ХБП не устанавливали, но в диагнозе отмечено наличие сниженной СКФ [21].
Пациенты были разделены по значению СКФ на 2 группы: 1-я группа — с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2; 2-я — с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Для всех пациентов были оценены общепринятые факторы риска.
Формирование базы данных осуществлено в формате Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась с использованием программ XLSTAT 7.5.2 и BIOSTAT. Применены стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро—Уилка. Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленное в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В отдельных случаях (при непараметрическом распределении значения переменной определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова) для описания количественных переменных использована медиана (25; 75 процентиль). Сравнение количественных величин, представленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлено с использованием U-теста Манна—Уитни (для двух независимых выборок). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ2 для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Анализ ассоциации независимых факторов с зависимой бинарной переменной (наличие ХБП) осуществлен с помощью логистической регрессии. Влияние переменной на вероятность клинического события (ХБП) определено с помощью отношения шансов (ОШ) и соответствующего 95 % доверительного интервала (ДИ), рассчитанных методом бинарной логистической регрессии как в одно-, так и в многофакторном анализе. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Значения СКФ, оцененной по формуле MDRD, у обследованных пациентов распределены следующим образом: нормальное значение СКФ констатировано у 80 (23,32 %)обследованных; умеренное снижение СКФ наблюдалось у 195 (56,85 %); ХБП 3-й стадии — у 67 (19,53 %); ХБП 4-й стадии — у 1 (0,29 %) пациента; ХБП 5-й стадии не встречалась. Таким образом, ориентируясь на показатель СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, ХБП была диагностирована среди 68 (19,8 %) больных .
Частота встречаемости ССЗ и заболеваний почек у обследованных пациентов представлена в табл. 1. Таким образом, у обследованных пациентов чаще всего обнаруживались артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, более чем у 20 % присутствовало наличие заболевания почек. Около 10 % обследованных имели ожирение и/или сахарный диабет.
Таблица 1. Частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек в общей группе обследованных пациентов (n = 343).
Проведено сравнение частоты встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек у больных ХБП и без нее (табл. 2). Кроме того, у них была проанализирована частота обнаружения отдельных факторов риска.
Таблица 2. Частота встречаемости заболеваний и результаты лабораторных исследований в группах больных ХБП и без ХБП.
Как видно из табл. 2, по сравнению с группой больных без ХБП снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 оказалось ассоциированным с достоверно большей частотой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, а также большей частотой заболеваний почек. Пациенты с ХБП и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 отличались более высоким уровнем общего холестерина и гликемией.
С целью выявления независимых факторов риска, ассоциированных с ХБП, был проведен многофакторного анализа с использованием метода бинарной логистической регрессии. Установлено, что независимыми предикторами развития ХБП у больных, включенных в исследование, оказались возраст старше 70 лет: ОШ — 4,76 (95% ДИ — 2,68—8,44), артериальная гипертензия: ОШ — 3,12 (95% ДИ — 1,58—6,15), ИБС: ОШ — 2,07 (95% ДИ — 1,10—3,87), атеросклероз сосудов нижних конечностей: ОШ — 3,39 (95% ДИ — 1,93—5,93), заболевания почек: ОШ — 2,14 (95% ДИ — 1,2—3,8), сывороточный уровень общего холестерина более 5,0 ммоль/л: ОШ — 2,67 (95% ДИ — 1,27—5,61).
Особого внимания заслуживают пациенты со “скрытой” ХБП, у которых при нормальном значении креатинина СКФ составила менее 60 мл/мин/1,73 м2. В нашем исследовании у 43 пациентов выявлено подобное несоответствие, что составило 12,6 % от общего числа пациентов и 13,5 % от числа больных с нормальным сывороточным уровнем креатинина. Для определения распространенности соматической патологии в группе пациентов со “скрытой” ХБП общая группа пациентов была распределена на подгруппы: подгруппа 1 — СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2, креатинин менее 115 ммоль/л; подгруппа 2 — больные ХБП: СКФ — менее 60 мл/мин/1,73 м2, креатинин — более 115 ммоль/л; подгруппа 3 — больные, имеющие “скрытую” ХБП: СКФ — менее 60 мл/мин, креатинин — менее 115 ммоль/л. Результаты сравнения указанных подгрупп приведены в табл. 3.
Таблица 3. Показатель встречаемости заболеваний в группах с нормальной функцией почек, "явной" и "скрытой" ХБП.
Возраст больных и распространенность сердечно-сосудистых и почечных заболеваний в группе больных “скрытой” ХБП не отличались от распространенности этих заболеваний в группе больных с повышенным уровнем креатинина и сниженной СКФ. В то же время по сравнению с группой пациентов, не имевших ХБП, у больных группы “скрытой” ХБП был выше средний возраст, чаще встречались артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, дислипидемия.
Таким образом, в популяции пациентов с ХБП, маскирующейся за нормальным значением сывороточного креатинина, структура и распространенность ССЗ и дислипидемии более соответствовала группе больных ХБП и отличалась от группы больных без ХБП. Полученные данные позволяют считать, что показатель СКФ, рассчитанный по формуле MDRD, более информативно, чем только определение сывороточного уровня креатинина, отражает наличие ранних стадий ХБП.
Необходимость регулярной оценки функции почек у больных ССЗ с использованием метода расчетной СКФ не вызывает сомнений и отражена в рекомендациях экспертов [5, 6], однако на практике использование этого диагностического метода в амбулаторно-поликлинических условиях встречается нечасто. В настоящем исследовании проанализированы результаты исследования функции почек методом определения СКФ по формуле MDRD, внедренного в качестве рутинного метода диагностики в реальной клинической практике в масштабах города у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Полученные результаты свидетельствуют в пользу значительной распространенности ХБП среди пожилых больных, обращающихся в поликлинику, что было показано и в других ранее проведенных исследованиях [10, 22]. Обращает внимание более высокая распространенность ССЗ и дислипидемии, чем у больных, не имеющих ХБП, что является проявлением патологических процессов, определяющих формирование кардиоренального континуума [23—25]. По нашим данным, независимыми предикторами ХБП оказались возраст старше 70 лет, наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, атеросклероз сосудов нижних конечностей, заболевания почек, общий холестерин более 5,0 ммоль/л. Популяция пациентов с ХБП, “маскирующейся” за нормальным значением сывороточного креатинина, составила 12,6 % от общего числа обследованных пациентов. В этой группе возраст больных, структура и распространенность сопутствующих заболеваний, а также дислипидемии соответствовали аналогичным показателям в группе больных ХБП и отличалась от группы больных без ХБП; данное обстоятельство позволяет расценивать пациентов этой группы как больных с тяжелой сочетанной патологией и неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом [9]. Полученные нами данные позволяют рекомендовать широкое внедрение в амбулаторно-поликлинических учреждениях оценки СКФ по формуле MDRD в качестве рутинного метода диагностики почечной дисфункции с целью своевременного выявления ХБП и назначения лечения, направленного на замедление прогрессирования кардиоренального континуума у этих пациентов [26].