English
Введение. Врожденное удвоение мочеточников и почек является наиболее частой аномалией мочевой системы и встречается от 6 до 10 на 1000 новорожденных [1]. Причем в 2/3 случаев отмечается неполное удвоение мочеточников (ureter fistus), а в 1/3 — полное (ureter duplex). Первый вариант удвоения мочеточников и почек часто протекает бессимптомно, ребенок растет и развивается нормально и в последующем этот порок может практически не иметь клинического значения, никак не отражаясь на состоянии растущего организма. При втором варианте — полном удвоении мочеточников и почек—в большинстве случаев имеет место нарушение анатомо-функционального состояния одного из удвоенных или сразу обоих мочеточников. Это связано с дисплазией как самой нервно-мышечной ткани мочеточников на всем его протяжении либо сегментарной дисплазии — чаще на уровне уретеро-везикального сегмента. Указанные структурные изменения приводят либо к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, либо к обструктивному мегауретеру. И в том, и в другом случае обструктивный процесс протекает агрессивно по отношению к удвоенной почке. При несвоевременной диагностике, запоздалом лечении данная патология достаточно быстро приводит к развитию вторичного сморщивания почки, а при двустороннем процессе — к развитию ХПН и тяжелой инвалидности ребенка. Вместе с тем диагностические возможности существующих на сегодняшний день методов рентгеноурологических исследований (внутривенная урография, микционная цистоуретрография) не устраивают большинство клиницистов [2]. Более эффективные в этом отношении эндоурологические методы требуют дорогостоящей, малодоступной аппаратуры, специально подготовленного персонала и у детей в основном проводится под наркозом, что связано с инвазивностью проводимой процедуры. В связи с этим очень важным является разработка мало- и неинвазивных методов диагностики полного удвоения мочеточников как основы выбора рационального лечения.
Цель настоящего исследования — оценка информативности ультрасонографии в неинвазивной диагностике полного удвоения мочеточников у детей.
Материал и методы
Обследованы 15 детей (10 девочек и 5 мальчиков) в возрасте от 0 до 15 лет с удвоением мочевыводящей системы. Первоначально всем детям проведена традиционная эхография почек и мочевого пузыря в В-режиме. Фиксировались длина, ширина почек, толщина паренхимы, отмечены размеры чашечно-лоханочной системы до и после акта мочеиспускания. Ультразвуковые исследования с использованием цветного и импульсного допплеровских режимов проведены на аппарате Iogiq 5-pro. Путем использования линейного датчика с частотой 3,5 МГц оценивалось состояние паренхимы почек, стенок чашечно-лоханочной системы. Проведена эхография мочевого пузыря с определением размеров, толщины стенки органа и наличия остаточного объема мочи. Исследование мочеточникового выброса с помощью эхографии у ребенка начиналось через 25 минут после стандартной водной нагрузки из расчета 10—15 мл/ кг веса и проводилось при средней степени наполнения мочевого пузыря 70—120 мл. Время исследования составило 30 минут. Для определения мочеточникового выброса ультразвуковой датчик устанавливался поперечно к оси тела над лобковым симфизом. Расположение устья в большинстве случаев можно было выявить только при тщательном отслеживании места выброса мочи. Исходя из этого, общая схема исследования была следующей: в режиме серой шкалы визуализировались выбросы мочи, после этого подбирался оптимальный угол наклона датчика, для того чтобы выброс был виден на всем протяжении. Далее фиксировались направление выбросов, сила, частота (число выбросов за единицу времени). После этого проводилась аналогичная оценка уже в режиме цветного картирования, что позволило установить точную локализацию устьев мочеточника, “рисунок” выброса, его направление, характер рассеивания.
Результаты и обсуждение
Из указанных параметров допплерографии для достижения цели наиболее важно определение точной локализации мест выброса-болюса мочи в полость мочевого пузыря из устьев мочеточника: при ureter fistus обнаруживается одно устье (место выброса мочи) со стороны удвоенного мочеточника, при ureter ductus — два устья [3—6]. Известен способ диагностики удвоения почек и мочеточников с использованием внутривенного введения рентгенконтрастного вещества, который дает удовлетворительную информацию об анатомическом состоянии почки, ее экскреторной функции. Однако данным способом практически невозможно установить вид удвоения мочеточников (полное или неполное), к тому же он связан с лучевой нагрузкой на организм ребенка и использованием дорогостоящих рентген-контрастных препаратов, возможностью развития у больных различных аллергических реакций.
Известен способ диагностики полного удвоения мочеточников при помощи цистоскопии. При этом визуальный осмотр слизистой мочевого пузыря позволяет обнаруживать два устья на стороне полного удвоения мочеточника. Данный способ, существенно дополняя рентгенконтрастный, имеет определенные недостатки. Это инвазивный способ, часто его необходимо проводить под наркозом с использованием дорогостоящей оптической аппаратуры. Причем в случае воспалительных изменений слизистой не всегда удается визуально определить не только добавочное, но и основное устье. Эти обстоятельства в детском возрасте снижают ценность указанного способа.
С целью повышения информативных возможностей ультрасонографии для диагностики полного удвоения мочеточников нами впервые проведены допплерографические исследования мочеточниковых выбросов. При этом на стороне полного удвоения мочеточников определяется два выброса, которые могут быть синхронными, но значительно чаще асинхронными. Локализация выбросов соответствует расположению устьев полностью удвоенных мочеточников (рис. 1).
Рисунок 1. Синхронный выброс из полного удвоенного правого мочеточника.
Как видно на рисунке, струи мочи были визуально шире и длиннее за счет слияния выбросов из удвоенных мочеточников в мочевой пузырь. Выделение мочи из каждого мочеточника 14 детей было попеременным (рис. 2) и лишь у 1 ребенка — одновременным.
Рисунок 2. Выброс-болюс при полном удвоении из правого функционально лучшего мочеточника (асинхронный тип).
На представленных рисунках видны допплерографические различия выбросов-болюсов при полном удвоении мочеточников
(синхронный тип — рис. 1, асинхронный тип из функционально лучшего мочеточника — рис. 2 и из функционально худшего мочеточника —рис. 3).
Рисунок 3.Выброс-болюс при полном удвоении из правого функционально худшего мочеточника.
Полное удвоение синхронного типа нами представлено наличием одного большого болюса за счет слияния двух выбросов из удвоенных мочеточников, т. к. зафиксировать два отдельных болюса нами практически не удалось.
Полное удвоение асинхронного типа характеризуется наличием в проекции предполагаемого устья двух различных по объему, мощности и визуальной экспозиции выбросов-болюсов, один из которых, как правило, может иметь параметры, близкие к нормативным, другой — многократно им уступая.
Таким образом, разработанный способ допплерографии позволяет неинвазивно, с высокой степенью точности определять наличие полного или неполного удвоения мочеточников. Метод является нетравматичным, хорошо переносится даже детьми раннего возраста и при подозрении на удвоение почек при скрининговых УЗИ почек может широко использоваться в своевременной диагностике полного одно- или двустороннего удвоения мочеточников и его осложнений — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивный мегауретер.
