По данным эпидемиологических исследований последних лет, примерно среди 10 % лиц в общей популяции выявляют хроническую болезнь почек (ХБП) [1—3]. Число больных ХБП V стадии в мире, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), в течение последних 15 лет возросло в 4 раза. В связи с этим большое значение приобретают проблемы повышения качества жизни, медицинской и социально-профессиональ­ной реабилитации больных ХБП и реципиентов почечного трансплантата.

Несмотря на то что внедрение методов ЗПТ способствовало увеличению продолжительности жизни больных ХБП, появился ряд новых проблем, в т. ч. связанных с частотой сердечно-сосу­дистых осложнений (ССО), которые в настоящее время состав­ляют одну из ведущих причин смерти больных на регулярном гемодиализе (ГД) и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) [1, 2, 4-9].

Исследования последних лет позволяют предполагать, что одной из наиболее весомых причин высокого риска сердечно­сосудистых осложнений у больных ХБП является предрасполо­женность к кальцификации мягких тканей, включая сердце и сосуды. Среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии ведущую роль отводят нарушению минерального обмена (рис. 1) [1, 5].

Рисунок 1. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с ХБП.

Высокая распространенность ССО среди больных ХБП перед началом лечения ГД свидетельствует о том, что механизмы поражения сердца и сосудов у больных ХБП начинают функци­онировать уже на преддиализных стадиях ХБП. По данным Эхо- КГ-исследования A. Levin et al. [10], частота ГЛЖ у пациентов с ХБП с клиренсом Сr = 50-75 мл/мл составила 27 %, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). По нашим данным, примерно у 40 % пациентов с додиализными стадиями ХБП и у 80 % пациентов, поступающих на лечение гемодиализом, выявляют ГЛЖ [11]. Среди этих больных диффузная артериальная кальцификация наблюдается среди более чем 60 % пациентов. В течение первого года диализной терапии частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается и обнаруживается в коронарных артериях у 90 % больных, в клапанах сердца - у 20-47 % [5, 11].

Для ХБП характерны разнообразные нарушения фосфор­но-кальциевого обмена, обусловленные ретенцией фосфатов, изменениями почечного синтеза кальцитриола (активной формы витамина D), гипокальциемией и связанной с ними повышенной секрецией ПТГ, а также FGF-23 [12].

Установлено, что на II—III стадиях ХБП повышение продукции остеоцитами FGF-23 вносит свой вклад в адаптивное увеличение экскреции фосфора и снижение продукции кальцитриола [12, 13].

В дальнейшем при снижении СКФ на IV-V стадиях ХБП увеличение FGF-23 не может предотвращать развитие гиперфосфатемии и формирование вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) [14, 15].

По данным клиники нефрологии, внутренних и профессио­нальных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, сердеч­но-сосудистая летальность в течение первого года диализной терапии составила 1 % среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл, и 30 % среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл [11].

В последнее время получены данные, свидетельствующие, что ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий являлись общими проявлениями кардиоваскулярной заболеваемости и мощными независимыми факторами риска летальности для пациентов с ХБП [1, 4, 9,11, 16, 17].

В настоящее время гиперфосфатемию при ХБП рассматрива­ют как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО [1, 17].

Становится все более очевидным, что регуляция метаболизма фосфора играет важную роль в патофизиологии ХБП и что для улучшения качества жизни пациентов с ХБП гиперфосфатемию необходимо корригировать рано через влияние на эндокринные взаимодействия “кости-почки-паращитовидные железы”, опосредованные Klotho и FGF-23.

С учетом того, что уровень FGF-23 (более раннего, чем ПТГ, маркера минеральных и костных нарушений при ХБП - МКН - ХБП) снижается при коррекции уровня фосфатов крови, а также самостоятельной роли гиперфосфатемии в развитии и прогрессировании ССО, в рекомендациях KDIGO (2009) указывается на необходимость нормализации сывороточного уровня фосфатов у больных ХБП III—V стадий, в т. ч. получа­ющих лечение гемодиализом [1].

Принимая во внимание, что в большинстве проведенных к настоящему времени исследований риск смерти начинал увели­чиваться при уровне фосфора, превышающем 1,6—1,8 ммоль/л, национальным руководством по МКН-ХБП KDIGO [1] признано возможным, что число пациентов с уровнем фосфатов ниже 1,9 ммоль/л в диализном центре должно составлять не менее 70 %. Однако значительное ограничение фосфора в пище диализных пациентов необоснованно и может приводить к ухудшению их общего питания, особенно потребления белков, уменьше­ние которого для диализных пациентов оправданно только до известного предела (не менее 1 г/кг/сут) [1]. Тем не менее выбору продуктов питания с меньшим содержанием фосфатов следует уделять первостепенное внимание. ГД и ПАПД вызыва­ют снижение сывороточного уровня фосфора, однако он вновь быстро увеличивается после диализа (через 4 часа) вследствие перераспределения фосфора из внутриклеточного пространства [6, 11, 17]. С учетом периодичности лечения диализом стойкое снижение уровня фосфора только с помощью этих методов невозможно, поэтому для адекватного контроля концентрации фосфатов необходим прием фосфатсвязывающих препаратов.

С этой целью применяют фосфатсвязывающие препараты, содержащие и не содержащие кальций, которые обладают сопоставимой эффективностью в лечении гиперфосфатемии, но могут различаться по влиянию на сывороточный уровень кальция, развитие кальцификации сосудов и, соответственно, сердечно-сосудистых исходов. Эти меры могут способствовать профилактике ВГПТ и ССО у больных ХБП [1].

Ограничение потребления фосфора наряду с малобелковой диетой следует начинать на самых ранних стадиях ХБП — еще когда СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м², с учетом в т. ч. их влияния на уровень FGF-23 (табл. 1).

Таблица 1. Метаболические эффекты мясной пищи по сравнению с вегетарианской (Moe S.M. et al. CJASN. 2011).

Согласно рекомендациям KDIGO (2009), потребление фос­фора следует ограничивать до 800-1000 мг/сут (с коррекцией на пищевую потребность в белке), если уровень фосфора в сыво­ротке крови выше 4,6 мг/дл (1,49 ммоль/л) при III—IV стадиях ХБП и выше 5,5 мг/дл (1,78 ммоль/л) у диализных больных или содержание интактный ПТГ (иПТГ) в плазме превышает целевой уровень, определенный для соответствующей стадии ХБП. Если, несмотря на ограничение поступления фосфора с пищей, не удается контролировать его уровень или иПТГ в пределах целевых значений, необходимо назначать препараты, связывающие фосфор в ЖКТ. В России для коррекции гипер­фосфатемии раньше использовали кальция карбонат и кальция ацетат. Способность связывать фосфор у кальция ацетата в 2 раза выше, чем у кальция карбоната. Однако накопилось достаточно данных, свидетельствующий о том, что длительный прием фосфатсвязывающих препаратов на основе солей кальция может вызывать гиперкальциемию, которая на фоне приема кальция карбоната бывает в 3,5 раза чаще, чем при использовании кальция ацетата, т. к. взаимодействие кальция карбоната с фосфором начинается при рН 5,0, когда растворимость кальция карбоната снижается. Фосфатсвязывающие препараты на основе кальция эффективно снижают концентрацию фосфора в сыворотке и могут использоваться в качестве начальной фосфатсвязывающей терапии. При этом суммарная доза элементарного кальция, используемого для связывания фосфора, поступающего с пищей, не должна превышать 1,5 г/сут [1].

Комплекс мероприятий, направленных на профилактику МКН, следует продолжать в течение всего додиализного этапа ХБП, поскольку среди наблюдаемых нами больных, получавших выше указанную терапию на преддиализном этапе, в течение первого года лечения регулярным ГД достоверно реже, чем среди больных, которым коррекция МКН начата одновременно с ГД, отмечено формирование ВГПТ и развитие ССО [11, 16, 17].

Фосфатсвязывающие препараты на основе кальция не должны применяться диализными больными с гиперкальциемией (кор­ректированный общий кальций сыворотки выше 10,2 мг/дл [2,54 ммоль/л]) и в тех случаях, когда уровень иПТГ плазмы ниже 150 пг/мл (16,5 пмоль/л) при 2 последовательных измерениях. Таким больным следует отдавать предпочтение фосфатсвязывающим препаратам, не содержащим кальций [1]. В настоящее время в клинической практике для связывания в ЖКТ фосфора, пос­тупающего с пищей, все более широкое применение находит севеламера гидрохлорид (ренагель) — синтетический препарат, не содержащий ни кальция, ни гидроокиси алюминия. Препарат не абсорбируется в ЖКТ, снижает в крови содержание иПТГ, фосфора, частично корригирует дислипидемию. В связи с отсутствием кальциемического эффекта отмечается безопасность комбинации севеламера гидрохлорида с активными аналогами витамина D, а также его эффективность при кальцификации сосудов и мягких тканей. Показанием к назначению севеламера гидрохлорида считают повышение сывороточных уровней фосфора и корректированного общего кальция соответственно выше 5,5 и 10,2 мг/дл при снижении иПТГ ниже 150 пг/мл и развитии метастатической кальцификации.

При длительном применении севеламера гидрохлорида может снижаться диуретический эффект фуросемида, развиваться гипохлоремический ацидоз, связанный с потерей бикарбоната. Выбор дозы севеламера гидрохлорида в зависимости от исходного уровня фосфора в сыворотке крови представлен в табл. 2 [1].

Таблица 2.Доза севеламера гидрохлорида в зависимости от исходного уровня фосфора в сыворотке крови.

Переход с фосфатсвязывающих препаратов на основе кальция на севеламера гидрохлорид осуществляют в эквивалентных дозах (мг/кг) сравнительно с препаратами на основе кальция. Доза севеламера гидрохлорида может варьироваться от 1 до 5 таблеток по 800 мг за один прием пищи.

Результаты ряда сравнительных исследований свидетельст­вуют о том, что по эффективности севеламера гидрохлорид по крайней мере не уступает солям кальция, но в отличие от последних может задерживать развитие кальцификации артерий и мягких тканей, улучшать отдаленные исходы у больных ХБП.

В подавляющем большинстве контролируемых исследований развитие кальцификации сосудов и риск неблагоприятных клинических исходов сравнивали при применении севеламера гидрохлорида и солей кальция. Так, в 52-недельном рандомизированом открытом исследовании Treat to Goal оценивали влияние севеламера гидрохлорида и солей кальция (ацетата в США, карбоната кальция в Европе) на прогрессирование каль­цификации артерий у 200 пациентов, находившихся на лечении ГД [18]. Во время исследования сывороточный уровень Са, Р и ПТГ поддерживали в пределах целевых значений. Индекс кальцификации коронарных артерий и аорты рассчитывали с помощью электроннолучевой КТ. Сывороточные уровни фосфора в конце исследования при лечении севеламера гид­рохлоридом и солями кальция были сопоставимыми. В то же время при применении солей кальция была выше сывороточная концентрация кальция (р = 0,002), чаще встречалась гиперкальциемия (16 и 5 % соответственно; p = 0,04) и было выше число пациентов с концентрацией иПТГ ниже целевого уровня (57 и 30 %; р = 0,001). Через 52 недели медиана кальциевого индекса значительно увеличилась в группе пациентов, получавших соли кальция, и не изменилась в группе севеламера гидрохлорида (коронарные артерии: 36,6 и 0 соответственно; р = 0,03; аорта: 75,1 и 0; р = 0,01). Медиана изменений кальциевого индекса в коронарных артериях и аорте у пациентов с исходным его значением > 30 при лечении препаратами кальция также достоверно превышала таковую при применении севеламера гидрохлорида.

В исследовании RIND сравнивали изменения кальциевого индекса в коронарных артериях с помощью электроннолучевой КТ через 6, 12 и 18 месяцев лечения севеламера гидрохлоридом или солями кальция 129 пациентов, начавших терапию ГД [19]. Примерно у трети больных исходно отсутствовали признаки кальцификации коронарных артерий. В этой выборке ни в одном случае не было отмечено увеличения кальциевого индекса > 30 через 18 месяцев. У пациентов с исходным кальциевым индексом > 30 наблюдалось его увеличение при применении как солей кальция, так и севеламера гидрохлорида, однако у больных, получавших соли кальция, он увеличивался быстрее и в большей степени, чем при лечении севеламера гидрохлоридом (р = 0,056 через 12 месяцев и р = 0,01 через 18 месяцев). Через 18 месяцев медиана увеличения кальциевого индекса при лечении препа­ратами кальция в 11 раз превышала таковую при применении севеламера гидрохлорида (127 и 11 соответственно; р = 0,01) .

Сходные результаты были получены еще в одном исследо­вании 183 взрослых больных, получавших лечение ГД [20]. Кальцификацию коронарных артерий оценивали с помощью МСКТ через 12 месяцев после начала лечения севеламера гидрохлоридом или карбонатом кальция. Кальциевый индекс в двух группах увеличился в среднем на 82 и 194 соответственно (р = 0,001 между группами). Число больных, у которых индекс кальцификации увеличился по крайней мере на 15 %, была достоверно ниже в группе, получавших севеламера гидрохлорид (35 и 59 % соответственно; р = 0,002)

В некоторых исследованиях не было отмечено разницы прогрессирования кальцификации артерий при применении севеламера гидрохлорида и солей кальция [21]. Например, она была сопоставимой в исследовании CARE 2 на фоне интенсив­ного контроля уровней липидов [22]. Однако это исследование имело существенные ограничения, включая короткую дли­тельность наблюдения (1 год) и высокую частоту досрочного прекращения лечения.

Среди пациентов ХБП III—V стадий, не получавших лечение гемодиализом (90 пациентов), через 2 года индекс кальцифи­кации коронарных артерий увеличился среди пациентов, полу­чавших низкофосфатную диету или диету + карбонат кальция, и не изменился для пациентов, которым проводилось лечение, включавшее диету + севеламера гидрохлорид [23].

Значительное снижение частоты развития кальцификации коронарных артерий и замедление ее прогрессирования при лечении севеламера гидрохлоридом преддиализных пациентов с ХБП было также отмечено в рандомизированном исследовании INDEPENDENT [24]. Развитие кальцификации коронарных артерий de novoнаблюдалось среди 12,8 и 81,8 % пациентов, получавших севеламера гидрохлорид и карбонат кальция соответственно. Кроме того, у пациентов, принимавших севеламер, значительно чаще наблюдался регресс кальцификации коронарных артерий. Таким образом, результаты большинства контролируемых клинических исследований показали, что лече­ние севеламера гидрохлоридом задерживает прогрессирование кальцификациии коронарных артерий по сравнению с солями кальция у больных ХБП.

Кальцификация коронарных артерий — это “суррогатный” критерий эффективности фосфатсвязывающих препаратов, т. к. возможность улучшения клинических исходов на фоне замедления ее прогрессирования у диализных пациентов счи­тается недоказанной [1]. Тем не менее в исследовании RIND исходный индекс кальцификации коронарных артерий у диа­лизных пациентов был достоверным предиктором летальности от любых причин [25].

В самом крупном 3-летнем рандомизированном иссле­довании DCOR изучали заболеваемость и смертность 2103 диализных пациентов, получавших севеламера гидрохлорид или соли кальция [26]. Достоверной разницы общей или сер­дечно-сосудистой летальности между двумя группами больных не выявлено, однако риск летальности оказался на 7 % ниже среди больных, получавших севеламера гидрохлорид. Кроме того, лечение этим препаратом ассоциировалось со снижением частоты госпитализаций от любых причин и длительности пре­бывания больных в стационаре [27]. Среди больных > 65 лет, принимавших севеламера гидрохлорид, выявлено достоверное снижение общей смертности на 23 % (р = 0,02) по сравнению с таковой у пациентов, получавших соли кальция. Севеламера гидрохлорид имел также достоверно (р = 0,02) меньшую частоту кальцификации сосудов среди пациентов, продолжавших лечение в течение 2-летнего наблюдения (43 % выборки).

По данным анализа post hoc исследования RIND, в течение 44 месяцев медиана летальности среди пациентов, получавших севеламера гидрохлорид, была ниже, чем у пациентов, которым проведено лечение солями кальция (5,3 и 10,6 на 100 пациенто-лет соответственно; р = 0,05) [25]. При многофакторном анализе было показано, что лечение солями кальция ассоциируется с более высоким риском летальности (отношение шансов — 3,1; 95 % доверительный интервал — 1,23—7,61).

В ретроспективном когортном исследовании сравнивали 2-летнюю выживаемость 1377 диализных пациентов, полу­чавших препараты кальция или севеламера гидрохлорид [28]. Выживаемость оценивали с помощью модели регрессии Кокса с поправкой на возраст, пол, расу, семейное положение, наличие сахарного диабета, АГ и индекс коморбидности. Лечение севеламера гидрохлоридом ассоциировалось со снижением риска смерти на 33 % от любых причин по сравнению с препаратами кальция.

Недавно были опубликованы результаты 2-летнего рандо­мизированного клинического исследования INDEPENDENT, включившего 212 пациентов с ХБП III-IV стадий, получавших севеламера гидрохлорид или карбонат кальция для коррекции гиперфосфатемии [24]. Среди пациентов, принимавших севе­ламера гидрохлорид, отмечено снижение общей смертности по сравнению с пациентами, получавшими карбонат кальция. По мнению авторов исследования, благоприятный эффект севе­ламера гидрохлорида объясняется в т. ч. его плейотропными эффектами (снижение уровня С-реактивного белка, общего ХС и ХС ЛПНП).

Вызывают интерес опубликованные недавно результаты влияния севеламера гидрохлорида на уменьшение сыворо­точной концентрации FGF-23 у пациентов с ХБП III-IV стадий [29]. В исследование были включены 40 пациентов, рандомизированных в 2 группы: пациенты 1-й группы полу­чали кальция ацетат (n = 19), 2-й - севеламера гидрохлорид (n = 21). Исходно у пациентов отмечены гиперфосфатурия, повышенные сывороточные уровни ПТГ и FGF-23 при нор­мальной сывороточной концентрации фосфора и кальция. В течение 6-недельного наблюдения оба препарата поддерживали нормальную концентрацию фосфора и уровень ПТГ. Среди пациентов, принимавших севеламера гидрохлорид, выявлено достоверно значимое снижение гиперфосфатурии и уровня FGF-23 по сравнению с пациентами, получавшими ацетат кальция (рис. 2) [29]. По мнению авторов исследования, севеламера гидрохлорид позволяет более эффективно, чем ацетат кальция, контролировать сывороточную концентра­цию фосфора у пациентов с ХБП, поэтому при применении севеламера отмечается более эффективное снижение уровня FGF-23 и обусловливаемой им гиперфосфатурии. В то же время авторы не исключают и самостоятельное влияние севеламера гидрохлорида на сывороточный уровень FGF-23. Поскольку длительное стойкое повышение уровня FGF-23 в сыворотке крови имеет неблагоприятные последствия для организма независимо от сывороточной концентрации фосфора [1, 4, 15, 29, 30], применение севеламера гидрохлорида пациентами с ХБП на ранних ее стадиях (еще до развития гиперфосфатемии) является патогенетически необходимым.

Рисунок 2. Динамика сывороточного уровня FGF-23 у больных с III—IV стадиями ХБП с гиперфосфатурией при применении севеламера гидрохлорида и ацетата кальция (Oliveira R.B.. et al. Clin. J. Am. Soc. Nephrol, 2010).

В США и Европе в целях связывания в желудочно-кишечном тракте фосфора используют лантана карбонат (Fosrenol) [1, 31]. Препарат производится в таблетках по 500, 750 и 1000 мг. Начальная доза - 750 мг ежедневно во время или сразу после еды. Продолжительность лечения — до нормализации уровня фосфора (1,13-1,78 ммоль/л; 3,5-5,5 мг/дл). Максимальная доза препарата - 3750 мг/сут (на короткий период времени - 5-7 дней). Однако лантан частично всасывается в кровоток и может аккумулироваться в костной ткани. В настоящее время прово­дят клинические испытания севеламера карбоната и Zerenex-фосфат-биндера, содержащего соединения неорганического железа. Предварительные данные свидетельствуют о том, что их эффективность связывать фосфор в ЖКТ не уступает солям кальция.

В последнее время все большее беспокойство вызывает внекостная (эктопическая) кальцификация при ХБП, которая может быть как результатом нарушенного минерального обмена и костного метаболизма, так и следствием терапии, применяемой для коррекции этих нарушений.