Введение

На сегодняшний день распространенность хронической болезни почек (ХБП) среди взрослого населения во многих странах составляет 12–18% (США, Япония, страны Западной и Восточной Европы). ХБП наряду с такими заболеваниями, как гипертонической болезнь, сахарный диабет (СД), ожирение, метаболический синдром, вошла в группу патологических процессов, которые стали причиной эпидемии неинфекционных заболеваний среди взрослого населения на рубеже ХХ–ХХI вв. [1] По мнению экспертов ВОЗ, необходимой частью программ лечения хронических заболеваний должно стать обучение пациентов [2]. В нашей стране на законодательном уровне регламентировано создание школ для пациентов с СД – Приказ № 267 Министерства здравоохранения РФ «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации» от 16.07.2001, и для пациентов с артериальной гипертензией – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 4 от «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации» 24.01.2003 [3]. Накоплены достаточно богатый опыт и доказательства результативности обучения пациентов в школах при различных заболеваниях [4]. Немаловажен тот факт, что использование образовательных программ имеет помимо медицинского и социально-экономическое значение, что способствует лучшей адаптации пациентов с хронической патологией и ведет к снижению прямых и косвенных расходов на лечение [3, 5]. Все это актуально и в отношении пациентов с заболеваниями почек. О важности составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек, необходимо информировать все население, а не только пациентов с нефрологическими заболеваниями. Площадкой для этого должны стать центры здоровья, лекции и семинары для населения, популярные печатные издания, радио, телевидение, Интернет [6]. Сегодня врач-нефролог должен осуществлять не только диагностические и лечебные мероприятия при ведении пациента с почечной патологией, но и принимать самое активное участие в их образовании. При нефрологических отделениях и центрах должны создаваться школы для обучения пациентов [7]. Одна из таких школ, «Здоровая почка», уже более 13 лет работает в г. Ростове-на-Дону. На сегодняшний день она успешно осуществляет свою деятельность на базе нефрологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Пациент должен принимать самое активное, компетентное и долгосрочное участие в лечебном процессе, а иначе невозможно будет достигать терапевтических целей и стойкой компенсации клинико-метаболических показателей даже при наличии самых современных препаратов и средств их введения в организм [8]. Все это невозможно без выстраивания партнерства между пациентом и врачом. В данном случае именно врач должен уметь выстроить взаимоотношения с больным, обладать профессионализмом и владеть навыками профессионального консультирования. Действенность такого консультирования гораздо выше при групповом обучении пациентов, т.к. создается определенная атмосфера (микросоциум), снижается чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт [4]. Помимо вышеперечисленных навыков врач должен иметь профессиональную подготовку в области педагогики и андрагогики, что позволит ему обучать пациентов с разными образовательными и социальными уровнями, а также грамотно доносить информацию [9].

В настоящее время проведена масса исследований, где предметом изучения стали пациенты, прошедшие обучение в школах с той или иной нозологией, и интерес к обучению пациентов не угасает [10–12]. Исследований, касающихся отношения врачей к образовательным программам для пациентов, в частности, с патологией почек практически нет.

Целью нашего исследования стало выяснение отношения врачебного сообщества, в частности врачей-нефрологов, к образовательным программам, проектам, школам для пациентов.

Материал и методы

С помощью специально разработанной анкеты нами были опрошены 100 врачей: 50 – представители первичного звена здравоохранения (9 – врачи общей практики [ВОП] и 41 – врачи-терапевты) и 50 – врачи-нефрологи. Средний возраст опрошенных составил 42,4±1,2 года. Мужчин среди респондентов оказалось 19, женщин – 81. В анкету включено три основных блока: первый – социальный, второй оценивал непосредственно отношение врача к образовательным проектам для пациентов, третий блок представлял собой профессиональный срез знаний в области нефрологии.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA (StatSoft, version 8.0). Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения±стандартное отклонение.

Результаты

Анализ ответов на профессиональные вопросы позволил ориентировочно оценить уровень знаний самих специалистов. Это наравне с коммуникативными способностями имеет большое значение на этапе индивидуального или группового обучения пациентов. Оказалось, что 70% (35 человек) врачей-нефрологов знают, что хроническая болезнь почек – это любая патология почек продолжительностью 3 месяца и более, среди врачей-терапевтов и ВОП эта цифра была гораздо меньше – 28% (14 человек). Оптимальный уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) составляет более 90 мл/мин; так ответили 84% (42) врачей-нефрологов и 64% (32) терапевтов и ВОП; 84% (42) нефрологов и 78% (39) терапевтов и ВОП знают, что микроальбуминурия является ранним маркером почечной патологии при артериальной гипертензии. Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам в качестве скрининга назначается на 12-й неделе беременности, так ответили 94% (47) опрошенных нефрологов и 26 (13) опрошенных терапевтов и ВОП; 70% (35) нефрологов и 28% (14) терапевтов и ВОП знают, что противопоказанием к назначению блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является гиперкалиемия. То, что целевым уровнем артериального давления при патологии почек является АД менее 140/90 мм рт.ст. знают 44% (22) нефрологов и 36% (18) терапевтов и ВОП. Показанием к заместительной почечной терапии служит СКФ менее 15 мл/мин, считают 72% (36) нефрологов и 20% (10) терапевтов и ВОП. 98% (49) нефрологов ответили, что критерием нефротического синдрома служит протеинурия более 3,5 г/л, среди терапевтов и ВОП эта цифра составила 80% (40). Критерий нефритического синдрома – гематурия, так считают 96% (48) нефрологов и 28% (14) терапевтов и ВОП. То, что наиболее часто лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит развивается на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, знают 96% (48) нефрологов и 76% (38) терапевтов и ВОП.

Таким образом, опрос продемонстрировал наличие определенного пробела в базовых знаниях некоторых врачей, более выраженного у врачей-терапевтов и ВОП. Эффективность обучения может быть высокой только при наличии высокого уровня знания у тьютора, которым в отношении больных нефрологического профиля чаще должен выступать врачнефролог.

При анализе возможных причин образовательных пробелов выяснилось, что среди опрошенных врачей-нефрологов 46% (13) оказались с высшей квалификационной категорией, среди терапевтов и ВОП большинство специалистов (54% [27]) не имели квалификационной категории. Опрошенные врачи-нефрологи в среднем прошли 2 тематических усовершенствования – 28% (14), большинство терапевтов и ВОП – 32% (16) – не прошли ни одного тематического усовершенствования. Только 46% (23) нефрологов и 42% (21) терапевтов и ВОП в среднем посвящают чтению научной литературы от 5 до 10 часов в месяц, 50% (25) нефрологов и 32% (16) терапевтов и ВОП в среднем 1–2 раза в год посещают научные форумы, конференции, школы для специалистов, чего определенно недостаточно.

Важным аспектом эффективного обучения служит уровень комплаентности больного, исходный уровень знаний и способностей пациентов к усвоению материала. В большинстве случаев врачи-нефрологи оценивают их как «пациентов, которые знают немного о своем заболевании, владеют информацией в общих чертах» – 40% (), с уровнем комплаентности – 70% из 100 возможных. Врачи первичного звена здравоохранения в большинстве случаев оценивают своих пациентов как «пациентов, которые владеют некоторой информацией о своем заболевании, особого интереса не проявляют» – 30% (15), с уровнем комплаентности – 55% из 100 возможных.

Наиболее оптимальной формой ознакомительной/разъяснительной работы с пациентами, по мнению врачей-нефрологов, служит сочетание индивидуального, группового взаимодействия и обеспечения их информационными материалами; так считают 56% (28) опрошенных. По мнению врачей-терапевтов и ВОП, наиболее оптимальной формой ознакомительной/разъяснительной работы с пациентами является индивидуальное взаимодействие непосредственно лечащего врача с пациентом – 62% (31). Однако данная форма обучения оптимальной не является в силу недостаточности времени у врача для реализации полноценного обучения пациента. Данное заблуждение требует устранения, поскольку может оказаться мотивационным препятствием в работе врачей первичного звена, не позволяющим им широко включиться в процесс коллективного обучения пациентов.

На базе лечебно-профилактических учреждений, где работают 44% (22) врачей-нефрологов и 50% (25) терапевтов и ВОП, с разной частотой проводятся групповые образовательные программы для пациентов, работу которых 24% (12) врачей-нефрологов оценивают «на отлично» и считают, что они вносят весомый вклад в процесс лечения пациентов, а 34% (17) врачей-терапевтов и ВОП оценивают работу групповых образовательных программ для пациентов преимущественно «на хорошо» и считают, что любая дополнительная информация о болезни и о том, как пациент сам может внести вклад в процесс своего лечения, лишней не будет. Непосредственное участие в проведении школ принимают только 28% (14) врачей-нефрологов (большинство – 64% [9] – в школах для пациентов с заболеваниями почек) и 24% (12) врачей-терапевтов и ВОП (большинство – 58% [7] – в школах для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы). При этом наиболее частым косвенным методом обучения среди 58% (29) опрошенных врачей-нефрологов и 80% (40) врачей-терапевтов и ВОП остается раздача памяток, брошюр и методических рекомендаций для пациентов.

Нами выяснялись причины неприятия или пассивного отношения к организации коллективной работы среди пациентов. На вопрос, если вы не принимаете участия в проведении групповых образовательных занятий для пациентов, если хотели бы организовать или принимать участие, но не можете, почему, большинство нефрологов (42% [21]) на него не ответили: из причин, мешающих осуществлять данную деятельность, на первом месте переработки, на втором – данный вид деятельности не поощряется материально. 34% (17) врачей-терапевтов и ВОП ответили, что им мешают переработки, на втором – данный вид деятельности не поощряется материально (24% [12]) и нет условий для их проведения (24% [12]). При этом 68% опрошенных проживают в собственном жилье, средняя заработная плата у большинства (66%) респондентов составляет от 15 тыс. до 20 тыс. руб., что отражает невысокий материальный статус врачей и служит объективным подтверждением приведенных причин.

Среди аргументов, которые позволили бы специалистам организовать школу для больных, на первом месте поддержка руководства (45%), на втором – материальное поощрение – 26%. Проводить образовательные школы для пациентов готовы 61% врачей, но только с учетом их пожеланий. При этом 77% опрошенных даже не знают, что существуют документы, регламентирующие работу групповых информационных занятий/школ для пациентов.

Важной составляющей в реализации оздоравливающих образовательных мероприятий является здоровье и ведение здорового образа жизни самим тьютором. Трудно себе представит, что тьютор будет убедительно говорить о вреде курения, если сам при этом курит. В связи с этим можно констатировать, что 93% опрошенных врачей не курящие, но в 45% случаев имеют избыточный вес и ожирение, 31% опрошенных врачей регулярно занимаются спортом.

Обсуждение

В настоящее время школы для пациентов с заболеваниями почек остаются скорее исключением из правил. В основном они проводятся в областном, федеральном или республиканском центре, где могут получить специализированную помощь большинство пациентов, к тому же их проводят специалисты с высоким уровнем знаний в области нефрологии и, что немаловажно, желанием обучать больных, а значит, пациенты смогут получать компетентную и убедительную информацию, которую не всегда можно услышать от врача в повседневной практике. Огромная же часть пациентов с нефрологическими заболеваниями, особенно жители области, где нет узких специалистов, попадает на прием к врачам поликлиник и, как показали исследования, ограниченных в знаниях в области нефрологии, убежденных, что лучше всего для пациента подходит индивидуальное взаимодействие с врачом. При этом хорошо известно, что специалисты первичного звена здравоохранения крайне ограничены во времени на приеме. Большинство респондентов все же готовы обучать пациентов, только если будут соблюдены условия, которые им позволят осуществлять этот вид деятельности.

Имея за плечами большой опыт работы в рамках школы «Здоровая почка», хочется отметить, что школы для пациентов показали свою высокую эффективность, внесли и вносят большой вклад в лечение больного, позволили сформировать образовательное пространство, в котором получают знания по проблеме все желающие пациенты независимо от пола, возраста и места жительства.