Введение

«Хроническая болезнь почек – это глобальный убийца, скрытый у всех на виду», – доктор Тео Вос, профессор медицинских показателей и естественных наук Вашингтонского университета в Сиэтле. «Доказательства очевидны: системы здравоохранения многих стран не могут удовлетворить потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) всех пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (тХБП)» [1]. Например, в Англии лечение пациентов с тХБП обходится в 1,5 млрд фунтов стерлингов в год – больше, чем рак легких, толстой кишки, кожи и молочных желез [2]. В России на диализ через систему ОМС государство в год тратит порядка 60 млрд руб. [3].

Особого внимания заслуживает аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП), занимающая 4-е место в структуре причин тХБП, с суммарным числом больных около 15 млн во всем мире [4]. АДПБП характеризуется образованием кист, прогрессирующим увеличением объема почек с деструкцией паренхимы, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и возникновением различных осложнений [5]. Естественное течение данной формы поликистозной болезни почек (ПБП) в среднем приводит 70% пациентов в возрасте 70 лет к развитию тХБП, требующей проведения различных видов ЗПТ (программный гемодиализ, перитонеальный диализ и пересадка почки) [6]. Долгое время стратегии лечения и ведения этого заболевания не развивались по сравнению с лечением других патологий почек. В последнее время появились новые таргетные терапевтические препараты, действие которых основано на патогенетических механизмах прогрессирования АДПБП [7]. Особого внимания заслуживают пациенты с тХБП на фоне течения АДПБП, у которых развивается такое жизнеугрожающее осложнение, как инфицирование кист почек (ИКП).

На сегодняшний день остро стоит вопрос о разработке высокоинформативного и доступного диагностического алгоритма, позволяющего с высокой точностью ответить на вопрос о наличии ИКП, клинического алгоритма, нацеленного на подбор пациентов для органосохраняющего лечения (пункция и дренирование ИКП с системной антибактериальной терапией), с целью сохранения выделительной и эндокринной функций почек и органоуносящего лечения (одномоментная билатеральная нефрэктомия – НЭ или поэтапная НЭ открытым, лапароскопическим или комбинированным доступами) в пре-, посттрансплантационном периодах или одномоментно с проведением пересадки почки [8]. Также имеются многообещающие сообщения о применении рентгенэндоваскулярных технологий в отношении пациентов с АДПБП для контроля симптомов болезни и предотвращения осложнений [9].

Обзор литературы

При написании литературного обзора использованы данные о различных методах лечения (консервативного и хирургического) АДПБП, опубликованные в базах PubMed (https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки РФ – Elibrary.ru (https://elibrary.ru/) и на сайтах профессиональных урологических и нефрологических ассоциаций.

Поиск в базах данных проводили по ключевым словам: ADPKD, cAMP, vasopressin receptor, V2 antagonists, mTOR inhibitors, somatostatin analogues, TAE, nephrectomy, infected kidney cysts, RRT.

На первом этапе найдено 270 источников не старше 5 лет, которые имели отношение к теме обзора. Из них исключены тезисы конференций, короткие сообщения, дублирующиеся публикации. После чего, исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи, непосредственно для цитирования в обзоре отобрано 66 статей из научных международных рецензируемых журналов, практических руководств и клинических рекомендаций.

По данным ВОЗ, на 2019 г. заболевания почек занимают 10-е место в структуре основных причин смерти в мире с общим числом умерших 1,3 млн человек [10]. Глобальная распространенность ХБП в общей популяции, по результатам крупных когортных исследований, составила в среднем 13,4% [11]. Пациентам с тХБП жизненно необходимо проведение различных видов ЗПТ.

Согласно отчету Общероссийского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества на 31.12.2019 все виды ЗПТ (перитонеальный диализ, гемодиализ, пересадка почки) получали суммарно 59 153 пациента. Темп прироста числа больных в 2019 г. по отношению к 2018 г. составил 7,6%. В общей структуре ЗПТ в России на 2019 г. доля пациентов на программном гемодиализе составила 78,4% от общего числа больных. Перитонеальный диализ в 2019 г. получали 2735 (4,6%) больных. Число реципиентов трансплантированной почки достигло 10 059 человек, что составило 17% от общего числа пациентов на ЗПТ к концу 2019 г. [12]. Пациенты с АДПБП составляют около 10% в программах диализа и трансплантации [13].

Исторические упоминания о АДПБП известны еще с 1586 г. Любопытно описание вскрытия тела польского короля, где было сказано, что его почки были «большие, как у быка, с неровной и бугристой поверхностью» [14]. Долгое время среди клиницистов бытовало мнение о «болезни без выздоровления» вплоть до 1889 г., пока П. Штайн не высказал предположение о наследственной природе данного заболевания [15].

АДПБП взрослых встречается от 1:500 до 1:2500 случаев во всех этнических группах. Различий в заболеваемости по гендерному признаку нет. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако в 10% случаев – в результате спонтанных мутаций [16].

В настоящее время нет единой общепринятой классификации поликистоза почек (ПКП). Наиболее часто клиницисты применяют сокращенную классификацию K. Zerres (1996) [4, 6]. Аутосомно-доминантный тип ПКП (тип Поттер III) А), расположение в 16p13.3 хромосоме (PKD 1) 80–85% (1994) – более тяжелое течение с ранней манифестацией заболевания и быстрым наступлением тХБП. Расположение в 4p21 хромосоме (PKD 2) – 15–20% (1996). Расположение в неизвестной хромосоме гена GANAB, DNAJB11, IFT140 (PKD 3) – ни в 16p, ни в 4p хромосоме (0,3%) [17]. Крайне актуальны вопросы генетического консультирования пациентов с АДПБП, т.к. вероятность развития заболевания у детей, чьи родители страдают ПКП, – 50%. Генетическое консультирование не показано рутинно, однако донорам живых органов и пациентам с характерными клиническими проявлениями нужно пройти данный тест по поиску крупных делеций в гене PKD1 методом секвенирования NGS (секвенирование нового поколения) и MLPA (мультиплексная лигазозависимая амплификация). Родственники первой линии пациентов с АДПП должны быть информированы о необходимости проведения скрининга на наличие кист в паренхиматозных органах [18].

Киста почки при АДПБП есть не что иное как расширенный сегмент нефрона или собирательной трубки с измененным канальцевым эпителием, на котором экспрессируются полицистины. Белки полицистины (ПЦ1, ПЦ2), кодируемые PKD1,2, являются своеобразным рецепторным аппаратом канальцевой системы почки. Патофизиологическая роль данных белков в кистогенезе до сих пор обсуждается, однако ясно, что кистогенез возможен, когда обе копии PKD-1 и -2 мутируют и вызывают дефект в первичных циллиях. Возникшие нарушения приводят к изменению внутриклеточных сигнальных путей, что в дальнейшем способствует прогрессирующему развитию кисты из-за нарушения клеточной пролиферации, апоптоза, адгезии, морфогенеза и секреции жидкости в кисту. Фенотипически измененные вследствие мутаций эпителиальные клетки канальцев обладают сниженным потенциалом к дифференциации, повышенной пролиферативной активностью, нарушенной полярностью эпителия канальцев и дезориентацией клеточного деления [19].

По литературным данным, несколько типов сигнальных путей служат патофизиологической причиной развития кист в почках и других органах при АДПБП. Главной особенностью кистозных клеток является повышенный уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который в свою очередь стимулирует рост кистозных клеток посредством стимуляции протеинкиназы А, активации пути Ras/Raf/ERK, влияния митоген-активированной протеинкиназы (МАРК), приводящих к активации факторов транскрипции, белковых субстратов и других протеинкиназ, что в свою очередь спососбствует делению клеток, дифференцировке и пролиферации эпителия. Также описаны и другие механизмы, такие как ионные котранспортеры (NaK2Cl) канальцев, сигнальный путь – Hadgehog, путь PI3K/Akt (фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфат-3-киназа/ протеинкиназа В), регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), JAK-STAT-путь, путь Wnt., эпидермальный фактор роста (ЭФР), mTOR-путь, вазопрессиновые рецепторы (V2). На сегодняшний день более точное понимание ключевых звеньев цистогенеза позволяет выделять таргетные препараты для лечения пациентов с АДПБП. Таргетная терапия направлена на три главных механизма кистогенеза: снижение клеточной пролиферации, снижение цАМФ и снижение секреции жидкости в кисту [20].

Прогрессирующий рост кист у пациентов с АДПБП приводит к возникновению типичных клинических почечных проявлений: боль в спине и животе (60%). Острая боль чаще всего связана с разрывом кист (7–13%), их инфицированием с развитием СИРС и сепсиса, малигнизацией, а хронический болевой синдром возникает в связи с несинхронизированной активностью вегетативных и сенсорных нейронов, иннервирующих почки, гематурией, повышением артериального давления (АД), появлением камней в почках вследствие нарушения уродинамики (20–30%), возникновением рецидивирующей ИМП. На поздних стадиях заболевания наблюдаются проявления прогрессирующей ХБП: нарушения кальций-фосфорного обмена, анемия, метаболический ацидоз, азотемия/уремия, кардиоваскулярные осложнения. Внепочечные (системные) проявления АДПБП: кисты печени и селезенки, аневризмы артерий головного мозга, аномалии сердечных клапанов, кисты семенных пузырьков с развитием бесплодия, кисты яичников, грыжи (передней брюшной стенки и паховые), дивертикулез толстой кишки, развитие полицитемии [21]. К инструментальным методам диагностики АДПБП относятся УЗИ (УЗ-критерии АДПБП, Y. Pei, 2009): 3 и более (в одной почке или билатерально) кист почек у пациентов в возрасте 15–39 лет (чувствительность – 81,7–95,5%, положительная прогностическая ценность – 100%), 2 и более кисты в каждой почке пациентов в возрасте 40–59 лет (чувствительность – 90%, положительная прогностическая ценность – 100%), МСКТ, МРТ и ПЭТ-КТ.

Основные задачи медикаментозной терапии пациентов с АДПБП: предотвращение прогрессирования ХБП (снижение СКФ), связанное с увеличением общего объема почек (ООП) на фоне продолженного роста кист, контроль АД, профилактика осложнений. ПКП ПКП взрослых является гетерогенным заболеванием, что делает прогнозирование ХБП сложным процессом, что в свою очередь ухудшает эффективность ранее подобранной терапии [22].

Согласно консорциуму радиологического общества по изучению АДПБП, общий объем почек валидирован как прогностический рентгенологический биомаркер рисков прогрессирования снижения почечной функции у пациентов с АДПБП [23, 24]. Прогнозирующие биомаркеры, прошедшие валидацию, могут служить методом прогнозирования клинических исходов заболевания независимо от проводимого лечения. Прогностические биомаркеры используются для оптимизации идеального лечения и часто указывают на вероятность получения положительного эффекта от конкретной терапии. Рост кист почечной паренхимы происходит по экспоненте, приводя к увеличению общего почечного объема, что является важным предиктором прогрессирования заболевания и потери почечной функции [25]. Визуальная классификация клиники Мэйо – надежный прогностический инструмент, определяющий снижение функции почек по данным ООП, основываясь на ортогональном измерении основных характеристик почек (длина, ширина, толщина), а также возрасте, росте, расе и уровне креатинина плазмы крови. ООП может быть скорректирован по росту пациента (ht-TKV) в группе типичной АДПБП (двустороннее и диффузное распределение с легким, умеренным или тяжелым замещением почечной ткани кистами, при этом все кисты вносят одинаковый вклад в общий объем почек). Скорректированный по росту пациента общий почечный объем (ht-TKV) разделен на классы (1А–1Е в порядке возрастания), основываясь на размерах почек и возрасте, демонстрирующего различную частоту снижения СКФ во времени. Недавно проведенное ретроспективное исследование в Yale New Haven Hospital выявило, что из всех пациентов, которым была выполнена предтрансплантационная НЭ, большинство (91%) имели индекс (ht-TKV) класса 1D/1E по классификации клиники Мэйо. Стоит также отметить, что выбор пациентов производился из бессимптомной группы больных, а именно в отсутствие некупируемого болевого синдрома, активного течения ИМР и ИКП, кровотечения, сниженного ОФВ1 или жизненной емкости легких. При этом эти пациенты чаще были молодыми мужчинами с большей массой тела на момент трансплантации почки. А пациенты с длиной почки >15,5 см/м и общим объемом почки >5200 мл чаще являлись кандидатами на НЭ. Время проведения операции основывалось на нескольких факторах: остаточная функция почки, наличие утвержденного живого донора, накопленный балл KAS (критерий распределения почек) с высокой вероятностью трансплантации почки умершего донора в ближайшие 6 месяцев, оценка хирургических рисков [26]. Применение классификации клиники Мэйо позволяет оценивать внутреннюю скорость роста кисты почки, что выражается в различной скорости снижения СКФ [27]. Однако (ht-TKV) «объясняет» вклад приблизительно 42% СКФ, указывая на то, что другие некистозные механизмы также влияют на прогрессирование ХБП [28]. В исследовании бессимптомная пиурия была суррогатным маркером воспаления в отсутствие мочевой инфекции, однако выявление пиурии не влияло на скорость изменения ht-TKV и активность течения воспалительного процесса. Противовоспалительная терапия может быть эффективной для замедления прогрессирования заболевания у всех пациентов с АДПБП независимо от тяжести их заболевания [29].

Здоровый образ жизни и диета (ограничение потребления белка, липидов, фосфатов), поддержание оптимальной массы тела, регулярные сердечно-сосудистые упражнения и отказ от курения обычно рекомендуются при АДПБП. Потребление соли не должно превышать 5 г/сут., как и для всех больных другими почечными заболеваниями. Результаты исследований с повышенным потреблением воды (2,5–4,0 л/сут.) с целью снижения прогрессирования роста кист неоднозначны на сегодняшний день. Исследование HALT подтвердило, что строгий контроль АД ниже 130/70 мм рт.ст. снижает массу левого желудочка, сопротивление почечных сосудов, протеинурию и ООП. Предпочтение отдается препаратам – блокаторам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [30].

На сегодняшний день в мире одобрен лишь один таргетный препарат для лечения поликистоза взрослых – Толваптан (селективный антагонист рецепторов аргинин-вазопрессина 2-го типа). Препарат одобрен к клиническому применению в США, Японии и странах ЕС. Клинические исследования показали, что прием толваптана снижает скорость роста кист и прогрессирования ХБП. В России препараты этой группы, по данным на конец 2021 г., не зарегистрированы [31]. С учетом наличия побочных эффектов и высокой стоимости лечения в настоящее время в разных странах разработан алгоритм лечения толваптаном прежде всего пациентов с АДПБП с вероятным быстрым прогрессированием заболевания. Предлагаются следующие критерии применения: 1) возраст 18–55 лет, 2) ХБП-1–4 (рСКФ≥25 мл/мин на 1,73 м2), 3), высокий риск, определяемый по доступным шкалам риска (продольный диаметр >17 см по данным УЗИ, общий объем почек >750 мл, визуализация по классификации Мэйо 1C, 1D, 1E или балл PROPKD>6), 4) быстрое снижение СКФ до 3 мл/мин на >1,73 м2 в течение 5 лет. На этом поиск эффективной патогенетической терапии АДПБП не прекращен, ведь сегодня проходит множество клинических испытаний аналога толваптана – Ликсиваптан. В почках крыс с поликистозом обнаружено уменьшение объема кист более чем на 50%. Было показано снижение уровня цАМФ на 23%. Ликсиваптан имеет более низкий риск гепатотоксичности, чем толваптан. Исследование с участием 1200 пациентов с АДПБП с ХБП 1–3-й стадий продолжается (http://www. Clinicaltrial.gov: NCT04064346 (по состоянию на 1 февраля 2022 г.) [32]. Перспективными направлениями являются также изучение ингибиторов мультикиназы – сорафениба, тесеватиниба, II фаза клинических испытаний для лечения АДПБП (http://www.clinicaltrial.gov:NCT01559363, по состоянию на 1 февраля 2022 г.), препаратов – аналогов соматостатина (ланреотид) [33], ожидаемое торможение роста кист после наблюдаемых в эксперименте антипролиферативного и проапоптотического эффектов ингибиторов mTOR на эпителий кист пока не нашло убедительного подтверждения в клинических исследованиях [34]. Также проходят испытания с правастатином, бардоксолоном, пиоглитазоном [35]. Недавно были опубликованы результаты 2-летнего рандомизированного исследования TAME PKD. Обнаружено, что метформин (препарат группы бигуанидов для лечения СД2) безопасен для пациентов с АДПБП, не страдающих диабетом, но наблюдалась лишь незначительная тенденция к снижению СКФ. В другом исследовании (METROPOLIS) примут участие 150 пациентов без диабета в возрасте от 18 до 50 лет (СКФ≥45 мл/мин/1,73 м2 и укороченная мутация гена PKD1). Пациенты будут рандомизированы для приема метформина или толваптана, и через 25 месяцев будет проведена оценка ООП и СКФ (http://www. clinicaltrial.gov:NCT03764605, по состоянию на 01.02.2022) [36]. Несмотря на многообещающие результаты консервативной терапии АДПБП, лечение пациентов с тХБП чаще симптоматическое, направленное на борьбу с осложнениями, к которым относятся активное течение ИМП с развитием СИРС-синдрома и сепсиса (такие пациенты имеют отягощенный урологический анамнез: инфравезикальные и суправезикальные обструкции, наличие стентов, нефростомических дренажей, наружных мочеточниковых катетеров, цистостом, перманентных уретральных катетеров и т.д.), ИКП, развитие почечно-клеточного рака, абдоминальные симптомы за счет больших размеров почек (боль в животе, диспепсия), а также необходимость в освобождении места для почечного трансплантата.

Выраженный болевой синдром, связанный с ростом кист и сдавлением нервных окончаний в паренхиме почки, может быть купирован несколькими способами: прием анальгетиков и нейролептиков, блокада чревного сплетения и внутренностных (чревных) нервов (в отсутствие рака почки), хирургическая декомпрессия с тампонированием кисты (если имеется солитарная симптоматическая киста почки), чрескожная аспирация с химической абляцией кист (несколько симптоматических кист – высокий риск рецидива до 80%), хирургическая денервация почки (пересечение симпатических нервных окончаний), трансартериальная эмболизация почки (ТАЭ) и НЭ [37]. За последние годы увеличилось число исследований, сообщающих о хороших результатах ТАЭ пораженных почек. По их опыту среднее уменьшение объема составило 42% через 3 месяца и 54% через 6 месяцев, а ТАЭ была успешной в 85% случаев [38].

Осложненное течение АДПБП, связанное с ИКП, встречается в 30–50% случаев у пациентов в течение жизни и ежегодно служит одной из причин, требующей срочной госпитализации в профильный стационар в 9–15% случаев [39].

Важным вопросом является диагностика инфицированных кист. Пункция кисты не всегда осуществима по ряду причин, поэтому продолжается поиск наилучшего метода визуализации ИКП. В настоящее время не существует «золотого» стандарта диагностической визуализации [40], а традиционные инструментальные методы УЗИ, МСКТ и МРТ ценны только для различения неосложненных и осложненных кист и не способны различать кровотечение, инфекцию или раннюю неоплазию [41]. Однако, по данным А.Е. Лубенникова и соавт., применение МРТ-диагностики с оценкой коэффициента диффузии показало неплохие результаты с чувствительностью 93,3% и специфичностью 75% в диагностике ИКП [42]. Самым точным методом диагностики ИКП является ПЭТ-КТ с 18-ФДГ. Однако главным недостатком данного метода диагностики остается его недоступность в повседневной клинической практике ввиду высокой стоимости [43]. С учетом клинической картины и данных инструментального обследования сегодня происходит разделение диагноза ИКП на достоверный, вероятный и возможный, что позволяет в рамках дифференциальной диагностики определить ИКП и несвязанный с этим состоянием пиелонефрит.

Основным методом лечения ИКП на сегодняшний день является длительная системная антибактериальная терапия. Клиническая эффективность антибактериальной терапии была отмечена в 71% случаев [39].

На 58-м ежегодном конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации, прошедшей 07.06.2021, представлены результаты одноцентрового ретроспективного исследования, в котором показана эффективность пролонгированной антибиотикотерапии в снижении риска рецидива у пациентов с АДПБП независимо от класса антибиотика (липофильный или гидрофильный). В 84% случаев инфекция вызвана Escherichia coli. Предиктором низкой эффективности терапии служили мужской пол, высокий уровень С-реактивного белка (154–210 мг/л), диаметр кисты >5 см, утолщение стенки кисты, сепсис, абсцесс почки или наличие в анамнезе стафилококковой инфекции. Перенесенная почечная трансплантация стала независимым фактором риска рецидива заболевания (14%) в течение года после окончания терапии и повысиала вероятность повторного инфицирования в 4 раза [44].

Увеличение длительности терапии связано со снижением вероятности рецидива: 81% при длительности терапии <21 дня, 47% – 21–27 дней и 2% при длительности терапии 28 дней (р<0,0001). Таким образом, пролонгированная антибиотикотерапия (28 дней) снижала риск рецидива инфекции на 98% [44]. Пациентам с легким течением кистозной инфекции возможно введение водорастворимых антибактериальных препаратов, таких как пенициллины и цефалоспорины, при неэффективности стартовой эмпирической терапии производят назначение фторхинолонов. При неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов показано дренирование кисты. Метод имеет крайне низкую частоту осложнений в опытных руках (2,75%).

Пациентам с тяжелым течением кистозной инфекции необходимо немедленное назначение комбинации антибактериальных препаратов на основе фторхинолона, цефалоспорина III или IV поколения, а также карбапенемов в высоких дозах. При необходимости возможно добавление ванкомицина к терапии. При неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов показано дренирование кисты. Терапия антибиотиками проводится до элиминации симптомов активного течения инфекционного процесса. К кистозной инфекции тяжелого течения относится инфекция с проявлениями СИРС-синдрома, сепсиса, ДВС [45]. Отечественными авторами установлено, что при развитии СИРС-синдрома летальность увеличивается в 5,1 раза, частота развития гнойной формы пиелонефрита – в 5,3 [42].

Большие (диаметром >5 см) инфицированные кисты требуют дренирования, при невозможности навигации под УЗ-наведением оправданно использование КТ-навигации. По литературным данным, симультантное применение антибактериальных препаратов с ранним дренированием кисты (до развития СИРС-синдрома) более эффективно [39]. При невозможности дренирования кист почек ввиду их расположения таким пациентам приходится выполнять НЭ в 15–25% случаев [46]. Ранее пациентам, находившимся на программном или перитонеальном диализе, выполнение нативной НЭ в связи с иммуносупрессией и подготовкой для пересадки почки с целью санации очага инфекции осуществлялось практически в 100% случаев и служило чуть ли не абсолютным показанием к органоуносящей операции.

Сегодня есть ряд авторов, поддерживающих такой вариант лечения с целью санации очага инфекции в «холодном периоде», а малоинвазивные опции, такие как пункция и дренирование кисты, рассматриваются по строгим показаниям лишь в отнощении пациентов с солитарной кистой перед НЭ [42]. Частота НЭ у пациентов с АДПБП за последнее десятилетие неуклонно снижалась благодаря значительным улучшениям в консервативной терапии и сообщениям о существенном уменьшении после пересадки почки размеров собственных почек [47].

Первоначально двусторонняя нативная НЭ по поводу осложненной АДПБП была связана со значительными осложнениями и 3%-ной смертностью [48]. Хотя более современные исследования, включающие минимально инвазивные подходы, показывают гораздо более низкие показатели заболеваемости и смертности [49], существует консенсус в отношении того, что большинству пациентов с АДПБП не требуется нативная НЭ для облегчения трансплантации почки [50].

Таким образом, современное лечение пациентов с АДПБП направлено на то, чтобы избегать билатеральной нативной НЭ перед трансплантацией, сохранять продукцию эндогенного эритропоэтина, обмен витамина D и поддерживать лучшее качество жизни за счет устойчивой продукции мочи. Но, к сожалению, на сегодняшний день нет формального консенсуса, определяющего кандидатов на НЭ, а время и показания к данному вмешательству до сих пор дискутабельны [51].

Тем не менее для пациентов с симптомами или у которых собственные почки занимают подвздошную ямку, препятствующую трансплантации почки из-за нехватки места, необходима НЭ собственных почек. Сроки НЭ (до, во время трансплантации или после), а также следует ли ее выполнять сразу билатерально или с одной стороны, открытым лапароскопическим, комбинированными доступами, были предметом многочисленных дискуссий [52], поскольку O.M. Elashry et al. [53] впервые описали лапароскопический доступ для удаления поликистозной почки. Многочисленные исследования показали осуществимость этого подхода, а некоторые описывали лапароскопическую одновременную билатеральную нативную НЭ [54]. Преимущества лапароскопического подхода включают более короткое пребывание в стационаре, снижение заболеваемости и более быстрое выздоровление [55]. Кроме того, при выполнении комбинированной процедуры с одновременной трансплантацией почки лапароскопический подход дает такие же осложнения, как и при трансплантации почки, без ущерба для трансплантата и с удобством одной операции [49]. Однако некоторые почки с АДПБП могут быть сильно увеличены, по существу заполняя брюшную полость и часто пересекая среднюю линию. Лапароскопия в таких случаях может быть устрашающей, и некоторые пропагандируют открытый подход в этих особо сложных случаях, когда почечный объем каждой почки превышает 2,5–3 л и масса таких почек порой превышает отметку далеко за 3 кг [56]. Ряд авторов предложили несколько вариантов интракорпорального уменьшения почек (морцелляция, аспирация, разделение почки на части с помощью руки помощи), однако ни один метод не нашел широкого практического применения в клинической практике [57].

Нативную НЭ можно выполнять до, во время или после трансплантации. Альтернативным является т.н. метод сандвича, при котором наиболее сильно пораженная нативная почка удаляется до или во время трансплантации, другая нативная почка удаляется впоследствии, чтобы избежать возможных осложнений из-за инфекций, кровотечения или боли, вызванных нативной ПБП. Преимущество выполнения односторонней нативной НЭ перед трансплантацией заключается в том, что пациент может планировать операцию в плановом порядке, удаление увеличенной почки облегчает будущую трансплантацию почки и пациенты могут значительно улучшить качество своей жизни за счет уменьшения вздутия живота и боли. Недостатком этого подхода является то, что больным требуется как минимум две операции: одна – для нативной НЭ, другая – для трансплантации почки. У больных АДПБП, которым ранее была выполнена односторонняя НЭ по поводу инфицированных кист, частота появления инфицированных кист в оставшейся почке составила 82%. Средний срок от первой до второй НЭ составил 33 месяца. Таким пациентам потребуется третья операция по удалению контралатеральной нативной почки ввиду того, что она стала симптоматической. Контралатеральная нативная НЭ была необходима 26% пациентов, перенесших трансплантацию почки и одновременную одностороннюю нативную НЭ по различным причинам, включая подозрение на злокачественное новообразование, инфекции или кровотечение [58]. Это наблюдение подтверждено недавними данными, свидетельствующими о следующем: более 40% пациентов с АДПБП с нативной почкой, оставленной in situ после трансплантации, нуждаются в НЭ из-за осложнений при достаточно длительном наблюдении [59].

Еще одно важное соображение заключается в том, что некоторым пациентам может потребоваться переливание крови во время или после нативной НЭ и у них увеличивается риск развития алло-антител с последующим снижением их шансов на совместимость с потенциальным донором. С другой стороны, частота осложнений и потери трансплантата были самыми высокими среди пациентов без НЭ перед трансплантацией по сравнению с контрольной группой из-за сохраняющейся гематурии и рецидивирующих инфекций после приживления почки. Несколько других исследований также показали лучшую функцию трансплантата и послеоперационную выживаемость пациентов, перенесших одноили двустороннюю НЭ перед трансплантацией, по сравнению с пациентами без этой дополнительной процедуры, поскольку это наиболее частая причина неблагоприятных исходов, влияющая на выживаемость как пациента, так и трансплантата. Также были септические осложнения, непосредственно связанные с сохраненными поликистозными почками [60].

Одним из преимуществ одновременного выполнения односторонней нативной НЭ и трансплантации почки является то, что пациенты переносят одну операцию, это сокращает общее время пребывания в стационаре и является косметически привлекательным, поскольку у пациентов будет только один хирургический рубец. Односторонняя НЭ, выполненная через расширение разреза Гибсона, увеличивает время операции всего на 20–45 минут по сравнению с билатеральной одномоментной НЭ, которая обычно выполняется через трансперитонеальный доступ и удлиняет время операции на 180 минут. Недостатки этого метода заключаются в том, что операция по трансплантации значительно дольше и технически сложнее, особенно при проведении трупной трансплантации, а послеоперационное ведение этих пациентов более сложное [61].

Комбинация лапароскопической билатеральной НЭ с лапаротомией больным АДПБП позволяет сокращать время лапароскопической операции, снижать частоту гиперкалиемии и тромбоза артериовенозной фистулы для гемодиализа и не увеличивать сроки стационарного лечения. Также, по литературным данным, установлены факторы риска летального исхода после билатеральной НЭ по поводу инфицированных кист пациентов с АДПБП: индекс коморбидности по Чарльсону >6, проведение НЭ через 14 дней от начала антибактериальной терапии, интраоперационная травма кишки и высокий уровень С-реактивного белка до операции (более 90 мг/л) [42].

Вариант одновременного выполнения билатеральных нативных НЭ и трансплантации почки представляется привлекательным, поскольку это наиболее оперативный способ борьбы с потенциальным риском развития посттрансплантационных осложнений в связи с наличием ПКП. M.D. Tyson et al. [62] использовали реестр NIS (Nationwide Inpatient Sample) для оценки исходов у пациентов с ПКП, перенесших одновременную трансплантацию почки и двустороннюю нативную НЭ, и у пациентов, перенесших только двустороннюю нативную НЭ. Эти авторы обнаружили, что среди 2368 пациентов, соответствовавшим критериям включения, 271 (11,4%) выполнена одномоментная трансплантация почки и у них наблюдалась более высокая частота интраоперационных кровотечений, гемотрансфузий и урологических осложнений по сравнению с контрольной группой. Однако внутрибольничная смертность была ниже у пациентов, перенесших одновременную билатеральную НЭ и трансплантацию почки. Несколько других групп отметили приемлемые результаты и утверждали, что одновременная НЭ и трансплантация служат предпочтительной стратегией, поскольку позволяет избегать негативных последствий анефрии, а также потерь от двух операций [63]. Необходимость в удалении собственных почек после трансплантации почки возникает у 3–20% пациентов, по данным различных литературных источников. ИКП со стороны собственных почек занимают ведущее положение в причинах НЭ. Пересадка почки, отягощенный урологический анамнез и иммуносупрессия служат важным фактором риска развития такого грозного осложнения, как инфицирование кисты. Однако недавние исследования представили противоречивую информацию о частоте развития ИКП у пациентов с АДПБП после пересадки. По данным моноцентровых исследований, это осложнение встречается крайне редко: 3% в течение 1 года, 6% в течение 5 и 12% в течение 10 лет после пересадки почки. Главный фактор риска – это ранние эпизоды кистозной инфекции [64]. Как видно из вышесказанного, радикальная НЭ на сегодняшний день является стандартом лечения пациентов с тяжелой формой ИКП на фоне АДПБП, часто приводя к летальным исходам в раннем послеоперационном периоде.

В зарубежной литературе есть ряд публикаций, демонстрирующих эффективность ТАЭ не только в целях уменьшения объема нативных почек и купирования болевого синдрома, но и в рамках контроля за рецидивирующим инфекционным процессом. В описании клинического случая пациента из Японии, мужчины 58 лет с АДПБП на фоне тХБП, рецидивирующей кистозной инфекцией и проведением диализа на протяжении 14 лет описано применение ТАЭ с момента последнего эпизода обострения в течение 1 месяца. В течение 4 месяцев у пациента отмечались снижение ООП, отсутствие болевого синдрома и ремиссия инфекционного процесса на протяжении 4 месяцев наблюдения [65]. Описанный клинический случай открывает окно возможностей для тяжелых коморбидных пациентов, для которых радикальная НЭ кистозно-измененных почек может стать фатальной. Представленные данные оставляют открытым вопрос о необходимости проведения радикального лечения с целью предотвращения будущих осложнений.

Выводы

Приблизительно 40–50% пациентов, страдающих ПКП, имеют симптомы, и клиницисты должны быть знакомы со всеми возможными методами, в настоящее время доступными для лечения этих сложных пациентов. Было показано, что толваптан, селективный антагонист рецепторов вазопрессина, снижает скорость прогрессирования заболевания у отдельных пациентов, однако эффективность данного метода сомнительна для пациентов с тХБП. Диагностика ИКП может быть довольно сложной, и 18ФДГ-ПЭТ-КТ показала себя как наиболее чувствительный и точный метод визуализации. Большинство этих инфекций хорошо реагирует на системную антибактериальную терапию. Идентификация инфекционного агента с помощью культур крови и мочи имеет большое значение для выбора типа и продолжительности антибактериальной терапии.

На сегодняшний день, по литературным данным, пациентам с АДПБП и тХБП, находящимся на диализе, предложена весьма интересная в плане клинической стратегии тактика ведения [26]. Первоначально пациент должен быть оценен на предмет наличия у него некупируемого консервативными методами болевого синдрома, острой или хронической рецидивирующей ИМП и/или наличие инфицированных кист почек (>1 или солитарная ИКП>5 см, не доступная для пункции под УЗИ/ КТ наведением), рецидивирующего кровоизлияния в кисту, сниженного ОФВ1 или ЖЕЛ, отсутствия свободного места для трансплантата почки, некупируемой гематурии. Пациенты с вышеописанным статусом (симптоматическим течением АДПБП) должны быть рассмотрены как кандидаты для проведения НЭ. В предоперационном периоде с диагностической целью рекомендуется проведение УЗИ почек, МСКТ и МРТ почек (с оценкой индекса коэффициента диффузии), ПЭТ/ КТ с 18-ФДГ, однако ввиду высокой стоимости, вероятнее всего, пока в рамках клинический исследований.

Вопрос об объеме оперативного вмешательства: одномоментная билатеральная нефрэктомия (НЭ), поэтапная (НЭ) или симультантная (НЭ+пересадка почки) НЭ до сих пор остаются открытым и нерешенным, так же как и выбор доступа (лапаротомия, лапароскопия – обязателен контроль коагуляции с целью предотвращения тромбоза артериовенозной фистулы и уровнем калия плазмы крови, комбинированный доступ). Достоверных различий по частоте интраоперационных осложнений у больных после лапароскопической и открытой, односторонней и билатеральной НЭ не отмечено. Частота летальных исходов в зависимости от доступа не доказана. А метод и доступ до сих пор остаются в компетенции профильных центров и зависят от клинического опыта оперирующего хирурга. Другой важный вопрос, касающийся времени проведения (НЭ), по данным зарубежных и отечественных авторов, зависит от ряда критериев: остаточной функции почки, наличия утвержденного живого донора, высокого балла по системе распределения почек (KAS утв. 04.12.2014) с высокой вероятностью получения донорской почки в ближайшие 6 месяцев, длительности антибактериальной терапии более 14 дней на фоне СИРС с уровнем СРБ>90 мг/л, оценки хирургических рисков по шкалам Charlson и ASA, а также отсутствия или наличия СИРС-синдрома и сепсиса (SOFA, qSOFA).

Асимптомные пациенты должны быть оценены по результатам обследования с применением различных методов визуализации (КТ/МРТ/ПЭТ-КТ), с использованием классификации АДПБП, предложенной клиникой Мэйо. Так, пациенты «типичной» группы, относящиеся к классу 1D/1E с общим объемом почек (TKV) >5200 мл и длиной почки с поправкой на рост (hKL>15,5 см/м, также должны быть рассмотрены как кандидаты на НЭ. Для пациентов класса 1B/1C необходимость проведения НЭ маловероятна и требуется проведение контроля роста кисты в динамике и симптомов. Пациентам «атипичной» группы рекомендовано изначально применение малоинвазивных методов лечения, таких как пункция и дренирование кист. Не определена роль хирургических методов денервации почек с целью контроля болевого синдрома.

За последние годы показано, что ТАЭ почек при АДПБП безопасна и эффективна для уменьшения очень больших нативных почек, уменьшения болевого синдрома, предотвращения рецидивирования инфекции и последующего улучшения результатов оперативного лечения пациентов, что может быть полезно пациентам с высоким риском или тем, кто отказывается от операции. Перспективность метода в лечении АДПБП еще предстоит оценить.