Болезнь Фабри (БФ) представляет собой прогрессирующую мультиорганную и полисистемную наследственную X-сцепленную рецессивную лизосомальную болезнь накопления. В ее основе лежит врожденный дефицит α-галактозидазы А, приводящий к отложению в лизосомах клеток гликосфинголипидов (преимущественно глоботриаозилцерамида [Gb3]).

В результате увеличения размеров и нарушения функции перегруженных нейтральными гликолипидами клеток развиваются прогрессирующая ишемия и фиброз. Наиболее часто поражаются сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и ганглии вегетативной нервной системы [1].

Распространенность болезни Фабри в различных популяциях составляет от 1 на 45 тыс. до 1 на 470 тыс. населения; в США ее частота составляет 1 на 40 тыс. мужчин; заболевают представители всех рас [1, 2]. Поскольку БФ наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, характерная клиническая картина наблюдается у мужчин – носителей единственной мутантной Х-хромосомы. Тем не менее заболевание поражает и женщин, у которых проявления БФ могут варьироваться от бессимптомного или медленнопрогрессирующего течения (в большинстве случаев) до развития тяжелых жизнеугрожающих симптомов. Подобная гетерогенность, по-видимому, обусловлена инактивацией Х-хромосомы на стадии эмбрионального развития [3]. В настоящее время нет данных о корреляции генотипа с клиническими проявлениями болезни. Фенотип болезни может сильно отличаться даже в пределах одной семьи.

Клиническая картина БФ крайне разнообразна и определяется поражением тех или иных органов-мишеней. Создание Международной базы данных по болезни Фабри, в которой к настоящему времени собрана информация примерно о 1800 пациентах, внесло существенный вклад в изучение особенностей течения заболевания и облегчило проведение катамнестических исследований [4].

В литературе последних лет появились описания отдельных случаев беременности при БФ, в которых также обсуждается место заместительной ферментной терапии (ЗФТ). Авторы подчеркивают, что успех беременности возможен только при своевременном начале патогенетической терапии [5–7].

Приводим собственное наблюдение пациентки с БФ, у которой клинические проявления заболевания дебютировали во время первой беременности, закончившейся самопроизвольным выкидышем, однако благодаря своевременной диагностике и проведению ЗФТ две последующие беременности завершились успешно.

П а ц и е н т к а Б. 27 лет, чеченка

До 1-й беременности не обследовалась. В мае 2012 г. наступила беременность, с ранних сроков которой была выявлена протеинурия (ПУ), достигшая субнефротического уровня (2,45 г/л), незначительное снижение уровня альбумина в крови (30 г/л), в связи с чем пациентка была направлена на консультацию в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» (НЦАГиП им. Кулакова). При амбулаторном обследовании данных за гипертензивный синдром не получено (при измерении и по дневнику АД было <140/90 мм рт.ст.), обнаружено умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (60 мл/мин в пробе Реберга) при нормальных показателях азотемии (сывороточный креатинин [Скр] 78 мкмоль/л); осадок мочи не изменен. Заподозрено наличие у больной хронического гломерулонефрита. Принимая во внимание отсутствие артериальной гипертензии (АГ), умеренную степень снижения СКФ и наличие изолированной протеинурии, было решено пролонгировать беременность под контролем функции почек.

В связи с явлениями умеренной гиперкоагуляции (повышение уровня фибриногена до 7,0 г/л, Д-димера до 1380 мкг/л) были назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактических дозах. Рекомендовано продолжить наблюдение в НЦАГиП им. Кулакова амбулаторно. Однако пациентка отказалась от введения НМГ и вернулась под наблюдение по месту жительства (Чеченская Республика). На сроке 19 недель произошел поздний самопроизвольный выкидыш (плод – 450 г), осложнившийся кровотечением (1000 мл). Было выполнено выскабливание, изменения в анализах мочи сохранились (субнеротическая ПУ).

В конце 2012 г. госпитализирована в отделение нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ № 52 (Москва), где с целью уточнения характера почечного поражения произведена биопсия почки. Приводим описание: в одном из 16 клубочков определяется крупный участок склероза капиллярных петель с адгезией к капсуле Боумена, оставшиеся клубочки увеличены в размерах, в большинстве из них отмечается гипертрофия и мелковакуольная дистрофия висцерального эпителия, интерстиций, артерии и артериолы не изменены. При иммунофлюоресценции свечения Ig класса G, A, M компонентов комплемента C3, C1q, а также λ и k не выявлено. Электронномикроскопическое исследование биоптата почки не проводилось по техническим причинам. Заключение: фокальный и сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), вероятно, вторичного генеза. Морфологическое описание в сочетании с клинической картиной позволило заподозрить лизосомальную болезнь накопления с формированием вторичного ФСГС. Активность альфа-галактозидазы не исследовали, поскольку почти у трети женщин с БФ этот показатель может быть в норме. При генетическом обследовании (лаборатория наследственных болезней ФГБУ МГНЦ РАМН), включившем полный анализ гена GLA, в 5-м экзоне гена обнаружена гетерозиготная мутация 697 С>Т. С учетом морфологической картины и результатов генетического исследования установлен диагноз: Болезнь Фабри, вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз. Рекомендована пожизненная ЗФТ препаратами альфа-галактозидазы.

В мае 2013 г. наступила 2-я беременность, предгравидарная подготовка не проводилась (временное отсутствие препарата).

С ранних сроков беременность протекала с явлениями угрожающего выкидыша. По месту жительства получала амбулаторное лечение (дюфастон 60 мг/сут, метипред 8 мг/сут, фраксипарин 0,3 мл п/к).

На сроке 9–10 недель госпитализирована в НЦАГиП им. В.И. Кулакова, при обследовании выявлена умеренная гиперкоагуляция (фибриноген – 5,9 г/л; ИТП – 16,6 мм; РКМФ – сл.-положит.; Д-димер – 746 мкг/л), суточная ПУ (СПУ) – 2,7 г, осадок мочи не изменен, альбумин в сыворотке крови – 35,2 г/л, СКФ в пробе Реберга – 58 мл/мин (соответствует хронической болезни почек 2-й ст.). Пациентка была также обследована на возможное наличие антифосфолипидных антител – результат отрицательный. Выявлено носительство нескольких «прокоагулянтных» аллелей полиморфных маркеров генов гемостаза (гомозиготное – аллеля 4G полиморфного маркера -6755G>4G гена PAI-1 и аллеля G полиморфного маркера 66A>G гена MTRR, гетерозиготное – полиморфных маркеров 677С>Т гена MTHFR и 2756A>G гена MTR), что, по-видимому, вносило существенный вклад в прогрессирование ишемических проявлений БФ; в связи с этим дозу НМГ под контролем показателей гемостаза увеличили до 0,6 мл/сут. Метипред был отменен. По поводу выявленного субклинического гипотиреоза беременных (ТТГ 2,8) назначен L-тироксин в дозе 50 мкг в сочетании с йодидом калия.

Выполнено суточное мониторирование артериального давления (СМАД): в суточном профиле при нормальных среднедневных и средненочных значениях АД (132/81 и 124/78 мм рт.ст. соответственно) выявлены эпизоды повышения АД максимально до 147/92 мм рт.ст., что позволило диагностировать у пациентки хроническую артериальную гипертензию (ХАГ). По данным ЭХО-КГ, полости сердца не расширены, гипертрофии левого желудочка не выявлено, глобальная сократимость левого желудочка в пределах нормы, диастолическая функция левого желудочка не нарушена, легочной гипертензии нет. ЭКГ без существенных особенностей. К терапии добавлен допегит в суточной дозе 750 мг. Однако после начала его приема у пациентки возник однократный эпизод удушья длительностью до 10 мин, выполнено исследование функции внешнего дыхания (ФВД) – данных за бронхообструктивный синдром не получено, допегит отменен, начата терапия ретардированным кордафлексом в суточной дозе 40 мг. Исследование ФВД не выявило отклонений от нормы, однако отсутствие возможности исследовать функциональную остаточную емкость легких и диффузионную емкость оксида углерода во время беременности не позволило окончательно исключить поражение органов дыхания в рамках основного заболевания. В связи с жалобами на частые эпизоды головокружения и головные боли, также дебютировавшие во время беременности на фоне нормальных значений АД, отсутствие патологии брахиоцефальных сосудов (по результатам ультразвукового допплеровского сканирования) выполнена МРТ головного мозга. Выявлены умеренно выраженные перивентрикулярные зоны и единичные очаги глиоза в лобных долях, наиболее вероятно, ишемически-гипоксического (сосудистого) генеза, что, по-видимому, характерно для церебральной ангиопатии при БФ. Пациентка была обследована окулистом: на момент осмотра глазных проявлений общего заболевания – явлений транссудации, экссудативных очагов, кровоизлияний, «мутовчатого» помутнения роговицы и задней субкапсулярной катаракты – не выявлено. Были определены единичные микроскотомы, которые, по-видимому, являются проявлением сосудистой патологии головного мозга.

Кроме того, при тщательном расспросе пациентка предъявляла жалобы на метеоризм и вздутие живота, чередование диареи и запоров. После приема пищи часто возникали боли в эпигастральной области. Все эти симптомы расценены как проявления БФ. К терапии добавлены спазмолитики, антациды по требованию. К тому же при осмотре обращал на себя внимание выраженный гипергидроз ладоней, что, по-видимому, служит признаком поражения не столько потовых желез, характерным для БФ, сколько периферической полинейропатии. При тщательном осмотре кожи ангиокератом и других возможных кожных проявлений БФ выявлено не было.

На основании характера течения заболевания, его клинико-лабораторных особенностей был установлен диагноз: Беременность 12–13 недель. Болезнь Фабри с поражением почек (вторичный ФСГС, ХБП 2-й стадии), головного мозга (церебральная ангиопатия), периферических нервных волокон (периферическая нейропатия), желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит), Артериальная гипертония 1-й степени. Дисциркуляторная энцефалопатия 1-й степени. Субклинический гипотиреоз. Носительство «прокоагулянтных» аллелей генов гемостаза (PAI-1 +/+; MTHFR +/-; MTRR +/+; MTR +/-).

Учитывая крайне высокий риск экстрагенитальных осложнений, наличие признаков поражения почек, головного мозга, легких и желудочно-кишечного тракта, с 13–14 недель гестации начата ЗФТ препаратом реплагар (альфа-галактосидаза), согласно рекомендациям специалистов Медико-генетического научного центра: внутривенно капельно из расчета 0,2 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 2 недели. Продолжено динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода, коррекция в системе гемостаза и антигипертензивная терапия. Кроме того, на 14-й неделе гестации произведена хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.

На фоне проводимой ЗФТ в сочетании с приемом антигипертензивных препаратов и антикоагулянтов удалось добиться снижения ПУ до 1–1,5 г/сут и улучшения функции почек (СКФ – 78–90 мл/мин). Развитие плода соответствовало срокам беременности. На протяжении всей беременности клинически состояние пациентки оставалось стабильным. Больная дважды находилась на стационарном лечении в ФБГУ НЦАГиП в сроках 20 и 28 недель. Для исключения возможного наслоения преэклампсии на течение ХАГ с 20-й недели беременности дважды с интервалом в 7 недель (в 20 и 27 недель соответственно) исследованы специфические маркеры sFlt-1 (тирозинкиназа 1-го типа – основной антиангиогенный фактор) и плацентарный фактор роста (PLGF). Оба показателя, а также уровень их нерастворимого комплекса (sFlt/PLGF) соответствовали нормальному течению беременности и низкому риску развития «ранней» преэклампсии. Раз в неделю мониторировались показатели пробы Реберга, СПУ, альбумин в крови, гемостазиограмма. Регулярно проводились СМАД и ЭКГ. Продолжена заместительная терапия реплагалом (1 раз в 2 недели), кордафлексом в дозе 40 мг и НМГ (фраксипарин в дозе 0,6–0,9 мл/сут).

На сроке гестации 35–36 недель впервые зарегистрировано снижение клубочковой фильтрации до 37 мл/мин при нарастании Скр до 104 мкмоль/л, появление умеренной анемии (Нв 91 г/л), эпизодов повышения АД до 154/94 мм рт.ст., что расценили как прогрессирование почечной недостаточности, а также как возможное наслоение преэклампсии. В связи с этим было произведено досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Родился живой недоношенный мальчик массой 2565 г, длиной 48 см. Оценка состояния по шкале Апгар – 8/8 баллов. В послеоперационном периоде была продолжена ЗФТ реплагалом по той же схеме. СПУ снизилась до 0,8–1 г/сут, СКФ увеличилась до 90 мл/мин.

Лактация пациентке не подавлялась. Послеродовый и ранний неонатальный периоды протекали без осложнений. Родильница с новорожденным выписаны на 7-е сутки с рекомендацией продолжить антикоагулянтную терапию в течение 6 недель после родоразрешения, а также ЗФТ пожизненно.

Мальчик обследован в лаборатории наследственных болезней ФГБУ МГНЦ РАМН в возрасте 1,5 месяцев жизни, проведен полный анализ гена GLA, в 5-м экзоне гена обнаружена гетерозиготная мутация 697 С>Т, как и у матери. В связи с недостаточностью клинических данных о применении ЗФТ до 7 лет, нормальной активностью α-галаксидазы и отсутствием клинических проявлений БФ за ребенком установлено клиническое наблюдение, от ЗФТ решено воздержаться. В настоящее время ребенок растет и развивается соответственно своему возрасту, до 6 месяцев находился на грудном вскармливании. Вне беременности у пациентки АД не превышало 140/90, антигипертензивные препараты не принимала.

В августе 2014 г. на фоне приема ЗФТ у пациентки наступила 3-я беременность. Обследована на ранних сроках: показатели почечной функции оставались стабильными (СКр 76 мкмоль/л, СКФ 81 мл/мин), ПУ не превышала 1,5 г/л, вновь выявлены явления умеренной гиперкоагуляции (Д-димер 1080 мкг/л) и признаки АГ (по СМАД, эпизоды повышения АД до 146/92 мм рт.ст.). Рекомендовано начать терапию НМГ (клексан по 0,4 мл/сут) и антигипертензивными препаратами (кордафлекс 20 мг 1–2 раза в сутки). Наблюдалась по месту жительства (в Чеченской Республике). К сожалению, в связи с временными трудностями с обеспечением препаратами для ЗФТ в регионах с 12-й по 32-ю неделю ЗФТ не получала. Однако функция почек сохранялась стабильной, гипертензивный синдром не нарастал, явления гиперкоагуляции корригировались небольшими дозами клексана. В 32 недели возобновлена ЗФТ.

В 35 недель выявлено незначительное нарастание ПУ до 2,0 г/сут в сочетании с появлением АГ на фоне терапии кордафлексом, со снижением СКФ до 43 мл/мин, что наряду с явлениями плацентарной недостаточности было расценено как наслоение преэклампсии, пациентка была оперативно родоразрешена (апрель 2015 г). Родился живой недоношенный мальчик массой 2100 г, длиной 44 см, Апгар –8/8 баллов. В послеоперационном периоде была продолжена ЗФТ. СПУ вновь снизилась до 1,2 г/сут, СКФ увеличилась до 102 мл/мин. Послеродовый период без осложнений, в течение 6 недель проводилась антикоагулянтная терапия.

Второму сыну также проведен полный анализ гена GLA, и в 5-м экзоне гена обнаружена гетерозиготная мутация 697 С>Т (как и у матери); проводится динамическое наблюдение, клинических проявлений в настоящее время нет.

По результатам генетического исследования, мать больной (возраст – 55 лет) оказалась носителем гетерозиготной мутации 697 С>Т в 5-м экзоне гена GLA. В настоящее время проводится обследование для выявления клинических проявлений заболевания. Отец пациентки умер от острого нарушения мозгового кровообращения в 2012 г. в возрасте 60 лет, сведения об имевшихся у него заболеваниях отсутствуют.

Обсуждение

Продемонстрированное нами наблюдение интересно со многих позиций. Оно иллюстрирует возможность успешного исхода беременности у пациентки с БФ и множественными органными поражениями, а также возможность начала ЗФТ именно во время беременности.

Основной особенностью течения заболевания у этой пациентки было возникновение преимущественного поражения почек при минимальных проявлениях со стороны других внутренних органов, а также не совсем типичная для БФ последовательность вовлечения органов-мишеней.

Клиническая картина БФ полиморфна, однако у 80% пациентов на момент диагностики заболевания имеются признаки поражения периферической нервной системы, проявляющиеся в основном выраженными нейропатическими болями. В ряде случаев описано снижение температурной, тактильной, болевой чувствительности в конечностях. Имеющийся у нашей пациентки гипергидроз ладоней, очевидно, также можно считать проявлением периферической полинейропатии. Специфические кожные изменения (поверхностные ангиомы, или ангиокератомы) у нашей больной отсутствовали, хотя обычно они конкурируют с поражением периферической нервной системы за место ведущего проявления в дебюте заболевания и встречаются у 75% пациентов [8–10].

Из жизнеугрожающих проявлений БФ прежде всего стоит отметить острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения. Эти нарушения возникают достаточно рано (с 12-летнего возраста), однако часто протекают субклинически из-за преимущественного поражения сосудов микроциркуляторного русла. Выявленные «сосудистые» изменения при МРТ головного мозга, а также микроскотомы на глазном дне у нашей пациентки позволили подтвердить поражение центральной нервной системы и отнести имеющиеся у нее головокружения и частые головные боли к неврологическим проявлениям БФ. Специфических офтальмологических проявлений в нашем клиническом наблюдении выявлено не было, хотя «мутовчатое» помутнение роговицы, представляющее собой светлые полосы в поверхностном слое радужки, регистрируется у 70–90% больных. Кроме того, у 60% больных при длительном течении БФ наблюдается задняя субкапсулярная катаракта, приводящая к прогрессирующей потере зрения [9, 10].

Достаточно частым проявлением БФ (до 40% пациентов) является поражение сердца, представленное спектром различных клинических состояний. Связано это прежде всего с тем, что Gb3 откладывается практически во всех структурах сердца: эндокарде, являющемся по сути производным эндотелия, миокарде, проводящей системе сердца. Кроме этого Gb3 может откладываться и в кровеносных сосудах легких, что приводит к формированию легочной гипертензии [9, 10]. У нашей пациентки признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, клапанных аномалий, легочной гипертензии, а также нарушения ритма сердца отсутствовали.

Другими нередкими проявлениями БФ являются желудочно-кишечные расстройства (50–70% случаев). Пациенты с БФ, в т.ч. наша больная, предъявляют неспецифические диспепсические жалобы, которые зачастую игнорируются врачами, однако, как и акропарестезии, носят мучительный характер, приводя к формированию депрессивных расстройств.

Дыхательные нарушения при БФ развиваются довольно поздно. Чаще всего регистрируется обструкция верхних дыхательных путей, к которой довольно быстро присоединяются рестриктивные нарушения. Все вышеперечисленное приводит к формированию дыхательной недостаточности за относительно короткий промежуток времени [8].

В нашем клиническом наблюдении на первый план вышли нефрологические проявления БФ, которые во многом и определяют прогноз для жизни пациентов с этим заболеванием. Оценка тяжести поражения почек при БФ не только основывается на клинических проявлениях нефропатии, а требует обязательного изучения нефробиоптата. Это обусловлено тем, что морфологические признаки поражения ткани почек появляются существенно раньше, чем соответствующие лабораторные изменения [11].

В настоящее время показано, что одним из основных центров накопления гликосфинголипидов в почках являются подоциты, поражение которых может предшествовать первым проявлениям нефропатии [12]. Накопление таких депозитов индуцирует экспрессию подоцитами ряда профиброгенных субстанций (трансформирующего фактора роста бета-1, фибронектина, коллагена IV типа), что в итоге приводит к прогрессирующему повреждению почек с исходом в нефросклероз. В связи с этим защиту подоцитов рассматривают в качестве одной из приоритетных задач ЗФТ, а наличие и степень подоцитарной дисфункции могут послужить решающим аргументом в пользу ее начала [13].

Кроме того, поражение почечных сосудов различного калибра, обусловленное пристеночным отложением Gb3, может быть причиной развития ишемической нефропатии, часто выходящей на первый план.

Клинически поражение почек при БФ, как правило, проявляется умеренной протеинурией (редко достигающей нефротического уровня), снижением СКФ, АГ, а также признаками поражения канальцев и нарушения концентрационной функции почек [14, 15]. Поскольку клинические и лабораторные проявления нефропатии при БФ неспецифичны [14], этим, очевидно, объясняется то, что многие случаи остаются нераспознанными вплоть до наступления терминальной почечной недостаточности, будучи ошибочно интерпретированными как хронический латентный гломерулонефрит или хронический интерстициальный нефрит.

В отношении нашей пациентки ввиду отсутствия данных об уровне ПУ до беременности судить о давности поражения почек не представлялось возможным. Именно поэтому «большую» ПУ, выявленную на ранних сроках первой беременности, расценили как проявление хронического гломерулонефрита, а не редкой болезни накопления (к тому же другие внепоченые проявления БФ отсутствовали). К сожалению, после прерывания 1-й беременности не было произведено морфологического исследования плаценты, которое могло бы привести к более ранней постановке диагноза [16, 17]. Тем не менее именно выполненное гистологическое исследование ткани почки позволило заподозрить наличие у больной лизосомальной болезни накопления. К сожалению, электронномикроскопического исследования биоптата почки не проводилось, поэтому подтвердить наличие характерных для БФ изменений подоцитов у данной больной не представляется возможным.

Особенностью данного случая, по-видимому, является сочетание поражения почек в рамках БФ с ишемической нефропатией (вероятнее всего, тромботического характера).

В пользу этого свидетельствует быстрый регресс выраженной ПУ после назначения НМГ пациентке с признаками тромбинемии, а также сходное течение последующей (3-й) беременности (с нарастанием признаков гиперкоагуляции и ПУ с ранних сроков беременности, развитием преэклампсии и возвращением показателей к исходному уровню после родоразрешения). Отсутствие признаков тромботической микроангиопатии в биоптате почки, полученном спустя 4 месяца после 1-й беременности, по-видимому, не противоречит этому предположению, поскольку анализ клинической картины указывает на то, что ишемические явления у больной нарастали только во время беременности. Кроме того, результаты наблюдения за пациентами с БФ свидетельствуют о более длительном сроке, необходимом для наступления антипротеинурического эффекта ЗФТ. Так, достоверное снижение ПУ на фоне ЗФТ у женщин описано только после 3 лет непрерывного лечения, тогда как у мужчин и 3-летняя терапия не привела к регресссу ПУ [18].

Установление диагноза БФ нашей пациентке имело несколько важных последствий. Во-первых, это позволило избежать лишней в этом случае иммуносупрессивной терапии, которая могла бы обсуждаться при сохранении выраженной протеинурии и возможном формировании нефротического синдрома у больной с морфологически подтвержденным диагнозом ФСГС. А во-вторых, это послужило поводом для обследования и установления диагноза кровным родственникам (сыновьям, матери), что оказалось существенным в отношении прогноза, поскольку в отсутствие лечения у пациентов с БФ уже к 30–40 годам развивается терминальная почечная недостаточность, которая ранее была основной причиной смерти в этой популяции, даже при условии проведения заместительной почечной терапии [19].

Появление ЗФТ (цель которой – восстановить уровень фермента и уменьшить накопление Gb3 в тканях) позволило обсуждать возможность улучшения прогноза при БФ. Этот вопрос активно изучается в настоящее время. В ряде работ продемонстрировано, что ЗФТ замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности при БФ, причем ее эффект более выражен на ранних стадиях патологического процесса [20, 21].

В то же время влияние на протеинурию – один из основных факторов, определяющих прогноз при БФ [22], у мужчин и женщин, по-видимому, различается [18]. Кроме того, получены данные об отсутствии или сниженной эффективности ЗФТ у больных с протеинурией >1 г/сут и нарушением функции почек [23].

Исходя из имеющихся клинических рекомендаций по лечению БФ, обоснованность начала ЗТФ у нашей пациентки не вызывала сомнений, поскольку у нее имелись достоверные признаки дисфункции органов. Однако беременность представляет собой состояние, при котором необходимо учитывать не только пользу какого-либо препарата для матери, но и исключить его негативное влияние на плод. Ранодимизированных клинических исследований препаратов, используемых для ЗФТ при БФ, у беременных женщин не проводилось, следовательно, данные о безопасности ЗФТ во время беременности отсутствуют. Тем не менее в инструкции к препаратам, одобренным к применению в РФ для лечения БФ (агалсидаза альфа [Реплагал] и агалсидаза бета [Фабразим]), указано, что «ограниченный опыт применения ЗФТ в отношении беременных женщин с БФ свидетельствует об отсутствии неблагоприятного влияния препарата на мать и новорожденного ребенка», а «исследования на животных также подтверждают отсутствие прямого или косвенного повреждающего воздействия ЗФТ на организм самки в период беременности или развитие эмбриона/плод» [24].

К настоящему времени в литературе описано несколько случаев успешной беременности у женщин с БФ, получавших препараты как агалсидазы альфа, так и агалсидазы бета [5–7, 25, 26]. Таким образом, наше наблюдение, как и ряд зарубежных сообщений, подтверждает возможность успешного исхода беременности для пациенток с БФ как для матери, так и для новорожденного. Тем не менее решение о начале ЗФТ во время беременности должно приниматься в каждом отдельном случае индивидуально, исходя из имеющихся проявлений БФ и существующих рисков. Кроме того, необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение и своевременно выявлять и корректировать сопутствующие состояния, способные ухудшить исход беременности (в т.ч. преэклампсию и др).