Атипичный гемолитико-уремический синдром при беременности и hellp-синдром. Вопросы дифференциальной диагностики


М.М. Батюшин

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Известно, что развитие атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС) может быть связано с беременностью, являющейся триггерным фактором для дебюта наследственной болезни системы комплемента. Однако при беременности возможно развитие тяжелого осложнения гестоза – HELLP-синдрома, также представляющего собой тромботическую микроангиопатию (ТМА). Нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике HELLP-синдрома и аГУС во время беременности и в послеродовом периоде.
Автором делается попытка осмыслить патогенез двух патологических состояний и представить критерии дифференциальной диагностики.
Если в случае аГУС заинтересованность альтернативного пути активации комплемента не вызывает сомнений, то при преэклампсии и HELLP-синдроме активация системы комплемента хоть и происходит, но не единственный и уж точно главный патогенетический путь развития патологического процесса. Однако включение именно данного пути существенно сближает клиническую картину аГУС и HELLP-синдрома.
Одним из аргументов в пользу дифференциальной диагностики служит то обстоятельство, что HELLP-синдром после родов в большинстве случаев полностью нивелируется, тогда как большинство случаев аГУС манифестирует в течение первых 3 месяцев после родов. Вместе с тем наибольшие трудности возникают в ситуациях, когда аГУС развивается в третьем триместре и протекает с поражением печени, напоминая клинические проявления HELLP-синдрома, а HELLP-синдром возникает в послеродовом периоде или, возникнув во время беременности, не купируется в послеродовом периоде.
Процесс дифференциальной диагностики может быть также затруднен в случаях развития поражения печени при аГУС. Возможности терапии аГУС, ассоциированного с беременностью, с применением экулизумаба позволяет эффективно контролировать заболевание у данной категории пациентов.

Литература


  1. Besbas N., Karpman D., Landau D., Loirat C., Proesmans W., Remuzzi G., Rizzoni G., Taylor C.M., Van de Kar N., Zimmerhackl L.B.; European Paediatric Research Group for HUS.A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. 2006;70:423–31.
  2. Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 2009;361:1676–87.
  3. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Особенности течения и исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома при беременности. Клиническая нефрология. 2012;3:44–9.
  4. Noris M., Remuzzi G. Genetics and genetic testing in hemolyticuremic syndrome/thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin. Nephrol. 2010;30:395–408.
  5. Owens M.Y., Martin Jr. J.N., Wallace K., Keiser S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B., Martin R.W. Postpartum thrombotic microangiopathic syndrome. Transfusion and Apheresis Science. 2013;48:51–7.
  6. Dashe J.S., Ramin S.M., Cunningham F.G. The long-term consequences of thrombotic microangiopathy (thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome) in pregnancy. Obstet. Gynecol. 1998;91:662–8.
  7. Sibai B.M. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet. Gynecol. 2004;103:981–9.
  8. Haram K. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9(1):8.
  9. Steegers E.A., von Dadelszen P., Duvekot J.J., Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631–44.
  10. Abildgaard U., Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013;166:117–23.
  11. Fremeaux-Bacchi V., Fakhouri F., Garnier A. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide french series comparing children and adults. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013;8:554–62.
  12. Maga T.K., Nishimura C.J., Weaver A.E. Mutations in alternative pathway complement proteins in American patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Hum. Mutat. 2010;31:1445–60.
  13. Westra D., Vernon K.A., Volokhina E.B. Atypical hemolytic uremic syndrome and genetic aberrations in the complement factor H-related 5 gene. J. Hum. Genet. 2012;57:459–64.
  14. Greenbaum L.A. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Adv. Pediatr. 2014;61:335–56.
  15. Abarrategui-Garrido C., Melgosa M., Peña-Carrión A., de Jorge E.G., de Córdoba S.R., López-Trascasa M., Sánchez-Corral P. Mutations in Proteins of the Alternative Pathway of Complement and the Pathogenesis of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Am. J. Kidney Dis. 2008;52:171–80.
  16. Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2004;104:1367–91.
  17. Buimer M., Keijser R., Jebbink J.M. Seven Placental Transcripts Characterize HELLP-syndrome. Placenta. 2008;29:444–53.
  18. Fang C.J., Fremeaux-Bacchi V., Liszewski M.K. Membrane cofactor protein mutations in atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), fatal Stx-HUS, C3 glomerulonephritis, and the HELLP syndrome. Blood. 2008;111:624–32.
  19. Salmon J.E., Heuser C., Triebwasser M. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med. 2011;8:e1001013.
  20. Tsai H.-M. A Mechanistic Approach to the Diagnosis and Management of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Transfusion. Med. Reviews. 2014;28:187–97.
  21. Abramson S.B., Buyon J.P. Activation of the complement pathway: comparison of normal pregnancy, preeclampsia, and systemic lupus erythematosus during pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol. 1992;28(3e4):183–7.
  22. Richani K., Soto E., Romero R. Normal pregnancy is characterized by systemic activation of the complement system. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2005;17(4):239–45.
  23. Wells M., Bennett J., Bulmer J.N. Complement component deposition in uteroplacental (spiral) arteries in normal human pregnancy. J. Reprod. Immunol. 1987;12(2):125–35.
  24. Tedesco F., Narchi G., Radillo O. Susceptibility of human trophoblast to killing by human complement and the role of the complement regulatory proteins. J. Immunol. 1993;151(3):1562–70.
  25. Lynch A.M., Salmon J.E. Dysregulated Complement Activation as a Common Pathway of Injury in Preeclampsia and Other Pregnancy Complications. Placenta. 2010;31:561–7.
  26. Рогов В.А., Шилов Е.М., Козловская Н.Л. Состояние эндотелия и тромбоцитов у беременных с хроническим гломерулонефритом и лечебные возможности ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола. Тер. архив. 2004;76(12):58–64.
  27. Buurma A., Cohen D., Veraar K. Preeclampsia is characterized by placental complement dysregulation. Hypertension. 2012;60(5):1332–7.
  28. Dennya K.J., Coultharda L.G., Finnellc R.H. Elevated complement factor C5a in maternal and umbilical cord plasma in preeclampsia. J. of Reprod. Immun. 2013;97:211–6.
  29. Rampersad R., Barton A., Sadovsky Y., Nelson D.M. The C5be9 membrane attack complex of complement activation localizes to villous trophoblast injury in vivo and modulates human trophoblast function in vitro. Placenta. 2008;29(10):855–61.
  30. Lynch A.M., Murphy J.R., Byers T. Alternative complement pathway activation fragment Bb in early pregnancy as a predictor of preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;198(4):385–9.
  31. Holers V.M., Girardi G., Mo L. Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibodyinduced fetal loss. J. Exp. Med. 2002;195(2):211–20.
  32. Girardi G., Berman J., Redecha P. Complement C5a receptors and neutrophils mediate fetal injury in the antiphospholipid syndrome. J. Clin. Invest. 2003;112(11):1644–54.
  33. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F. Pregnancy-Associated Hemolytic Uremic Syndrome Revisited in the Era of Complement Gene Mutations. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;21:859–67.
  34. Noris M., Caprioli J., Bresin E. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;5:1844–59.
  35. Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome. Pagon R.A., Adam M.P., Ardinger H.H. GeneReviews (Seattle, WA): University of Washington, 2014. P. 8–38.
  36. Sep S., Verbeek J., Koek G. Clinical differences between early-onset HELLP syndrome and early-onset preeclampsia during pregnancy and at least 6 months postpartum. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010;202(271):1–5.
  37. Habli M., Eftekhari N., Wiebracht E. Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009;201(385):1–5.
  38. Michael M., Elliott E.J., Ridley G.F. Interventions for hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura. Cochrane Database Syst. Rev. 2009;1:CD003595.
  39. Kappler S., Ronan-Bentle S., Graham A. Thrombotic Microangiopathies (TTP,HUS, HELLP). Emerg. Med. Clin. N. Am. 2014;32:649–71.
  40. Mussoni M.P., Veneziano F.A., Boetti L. Innovative therapeutic approach: Sequential treatment with plasma exchange and eculizumab in a pregnant woman affected by atypical hemolytic-uremic syndrome. Transfus. Apher. Sci. 2014;51(2):134–6.
  41. Mackaness C., Fleszler F. Eculizumab in the successful treatment of postpartum atypical hemolytic uremic syndrome – a case report. NKF 2014 Spring Clinical Meetings Abstracts. Am. J. Kidney Dis. 2014;63(5):75.
  42. Kourouklaris A., Ioannou K., Athanasiou I. Postpartum thrombotic microangiopathy revealed as atypical hemolytic uremic syndrome successfully treated with eculizumab: a case report. J. Med. Case Rep. 2014;8:307.
  43. Burwick R.M., Feinberg B.B. Eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta. 2013;34:201–3.
  44. Appenzeller S., Souza F.H.C., Wagner Silva de Souza A. HELLP Syndrome and Its Relationship with Antiphospholipid Syndrome and Antiphospholipid Antibodies. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:517–23.


Об авторах / Для корреспонденции


Информация об авторе:
Батюшин М.М. – профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ
E-mail: nephr-roon@rambler.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа