English
Введение
Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) выявляется примерно среди 30 % беременных с различными гипертензивными состояниями [1]. ХАГ не только увеличивает риск осложнений гестационного периода (отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, эклампсия, массивные кровотечения, фетоплацентарная недостаточность), но и повышает вероятность развития заболеваний почек и сердечно-сосудистых осложнений у матерей в будущем [2].
При наличии у беременной ХАГ нарушение почечной функции наблюдается на любой стадии заболевания [3]. Взаимоотношения между артериальной гипертензией (АГ) и поражением почек детально охарактеризованы [4, 5]. По данным USRDS (United States Renal Data System), АГ является вторым по значимости (после сахарного диабета [СД]) фактором риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН) [6]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурию (МАУ) рассматривают в качестве маркеров неблагоприятного прогноза, прежде всего для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [5, 7]. Так, если частота сердечно-сосудистых событий при СКФ ≥60 мл/ мин/1,73 м2 составляет 5,3 %, то при снижении этого показателя < 60 мл/мин/1,73 м2 она достигает 10,1 %; частота инсульта составляет 2,8 и 7,5 % соответственно; смертность - 8,1 и 23 % соответственно; частота всех осложнений (смерть и сердечнососудистые катастрофы) - 13,2 и 30,1 % соответственно [9].
Одним из наиболее ранних маркеров поражения почек является МАУ [15]. МАУ рассматривают как проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия, повышающее риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, сахарным диабетом [16]. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ [6]. Таким образом, даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти [8].
Взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи [10]. В этом контексте почка может, с одной стороны, выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой - активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором традиционных и нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений [11, 12].
Большая часть исследований, имеющихся на сегодняшний день, посвящена изучению структурно-функционального состояния кардиоренальной системы при III-V стадий хронической болезни почек (ХБП), когда частота сердечно-сосудистых осложнений возрастает в геометрической прогрессии [13, 14] и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение сердечно-сосудистых катастроф, почечной недостаточности, будут не эффективны. Необходимо также отметить, что данные исследования проводились в общей популяции и беременных женщин в них не включали.
Таким образом, диагностика структурно-функциональных изменений кардиогемодинамики уже на начальных этапах почечной дисфункции у беременных с ХАГ необходима для своевременной коррекции выявленных нарушений и не только поможет улучшить течение гестационного процесса, но и уменьшит риск развития заболеваний почек и сердечнососудистых осложнений у матерей в будущем.
Цель исследования - оценить наличие структурно-функциональных изменений кардиогемодинамики при различных нарушениях почечной функции у беременных с ХАГ.
Материал и методы
Проспективное исследование по изучению структурнофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы при различных нарушениях почечной функции у беременных с ХАГ (n = 100) во 2-м триместре гестации проведено на базе Кировского областного клинического перинатального центра г. Кирова в 2010-2011 гг. ХАГ была представлена гипертонической болезнью (ГБ) [1]. В качестве группы сравнения выступили 30 беременных без АГ с нормально протекающей беременностью на том же сроке гестации.
Перед началом исследования было получено разрешение локального этического комитета (протокол № 09-08 от 16.12.2009) на проведение данной работы. Исследование было проведено с учетом требований Хельсинкской декларации прав пациента.
Всем пациенткам, включенным в исследование, были проведены сбор анамнеза, оценка антропометрических показателей, определен индекс массы тела (ИМТ), уровень клинического артериального давления (АД), выполнено лабораторное и инструментальное обследование, включившее определение уровня креатинина, МАУ (колориметрический метод; “Spectrum”, США), СКФ по данным пробы Реберга-Тареева; ультразвуковое исследование почек, эхокардиоскопия (ЭХО КС) допплерографией на ультразвуковых системах “LOGIQ- 5” (США, 2005) с использованием фазированного датчика с частотой 2,5 МГц, комплексное аппаратное программное неинвазивное исследование гемодинамики методом компрессионной осциллометрии КАП ЦГ ОСМ - “Глобус” (Россия) с оценкой следующих показателей: артериальное давление систолическое, диастолическое, скорость пульсовой волны (СПВ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
Критериями исключения из исследования служили отказ пациентки от участия в исследовании, симптоматическая АГ, наличие сопутствующей патологии (онкологическое заболевание, выраженные нарушения функции печени и почек, психические расстройства, пороки развития внутренних органов, в т. ч. врожденные и приобретенные пороки сердца, заболевания эндокринной системы: сахарный диабет и ожирение III—IV степеней, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), лекарственная или иная зависимость.
При статистическом анализе рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Доверительные интервалы (CI), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности равной 95 %. Показатели, имеющие нормальное распределение, представлены в виде М(s) (указанный вид представления данных рекомендован в современных пособиях по медицинской статистике [17]), где М - средняя величина, s - стандартное отклонение; при отличии выборочного распределения от нормального - в виде медианы и интерквартильного (процентильного) интервала (Me [Q1; Q3], где Me - медиана; Q1 - 1 [25 %] квартиль; Q3 - 3 [75 %] квартиль). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Для анализа вероятности равенства дисперсий использован F-тест. Оценку различий между выборками с учетом нормальности распределения проводили с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни. Корреляционные отношения оценивались с помощью коэффициента Спирмена (r), измеряющего линейные отношения между двумя непрерывными переменными, если распределение одной из них или обеих отличается от нормального. По силе корреляционную связь оценивали как сильную - при значении r от 1,0 до 0,7, среднюю - при r от 0,7 до 0,3 и слабую - при r = 0,3 и менее [17].
Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ BioStat 2009 и Statistica 6,0 (США).
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика всех пациенток представлена в табл. 1. Как видно, представительницы обеих групп были сопоставимы между собой по основным характеристикам.
Таблица 1.Клиническая характеристика основной группы беременных с ХАГ и группы сравнения беременных без АГ.
Примечание. р - достоверность различий (* критерий Стьюдента;* U-критерий Манна-Уитни).
Сокращения. ХАГ - хроническая артериальная гипертензия, АГ - артериальная гипертензия, ИМТ - индекс массы тела.
Изменение геометрии миокарда у беременных с ХАГ проявилось достоверным утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) до 9,88 (1,39) и 9,77 (1,33) мм против 8,08 (1,15) и 8,38 (1,19) мм у беременных группы сравнения (р < 0,05), увеличением массы миокарда (ММЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) соответственно 163 (135,1; 192,0) г и 89,45 (77,9; 104,0) г/м2 против 116 (85,0; 140,6) г и 62 (56,0; 87,8) г/м2 у пациенток без АГ (Рммлж < 0,001, Риммлж = 0,002), а также нарастанием индекса относительной толщины стенки миокарда ЛЖ (ОТС) до 0,42 (0,08) против 0,35 (0,04) у беременных с физиологическим течением гестационного периода (р < 0,05).
Анализ типов ремоделирования миокарда ЛЖ у беременных с ХАГ (рис. 1) позволил диагностировать у 21 % пациенток концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ). Данный тип ремоделирования ЛЖ ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений не только для беременных, но и в общей популяции [1, 3]. Вместе с тем при физиологически протекающей беременности геометрия ЛЖ была нормальной для всех женщин.
Рисунок 1. Типы структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца у беременных с хронической артериальной гипертензией.
Происходящие процессы ремоделирования миокарда послужили причиной ухудшения диастолической функции ЛЖ у беременных с ХАГ, на что указывают результаты исследования: достоверное снижение значений Е/АМК до 1,36 (0,35) и удлинение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВРЛЖ) до 81,33 (20,1) мс по сравнению с пациентками без АГ соответственно 1,5 (0,26) и 72 (11,1) мс (р = 0,045; р = 0,017). Развитие ремоделирования ЛЖ и изменение диастолической функции привели к достоверному увеличению размера левого предсердия (ЛП) у беременных с ХАГ до 36,5 (4,34) мм против пациенток без АГ 32,27 (4,93) мм соответственно (р < 0,05), в связи с увеличением жесткости миокарда и увеличением вклада ЛП в наполнение ЛЖ.
По данным компрессионной осциллометрии гемодинамики, для беременных с ХАГ характерны более высокие значения СПВ и ОПСС - 925,5 (864; 1033,8) см/с и 1353 (1233,5; 1467) динхсм-5хс - по сравнению с пациентками без АГ - 835,5 (789,8; 842,8) см/с и 1082,5 (941; 1334,3) динхсм-5хс соответственно (р < 0,001), что указывает на увеличение жесткости и утрату эластических свойств артерий [1, 21].
Данные ультразвукового исследования почек позволили выявить у 19 % беременных с ХАГ расширение чашечнолоханочной системы справа, что при беременности рассматривается как вариант нормы ввиду влияния прогестерона [20], аналогичные изменения в группе сравнения составили 16,7 % (р = 0,984). В остальных случаях в обеих группах структурных изменений не определено.
При анализе СКФ, рассчитанной по пробе Реберга-Тареева, выявлены достоверно более низкие значения в группе беременных с ХАГ - 85,4 (69,70; 119,45) мл/мин по сравнению с пациентками с физиологическим течением гестационного периода 91,6 (90;102,3) мл/мин (р = 0,033). При этом у 37 % беременных с ХАГ СКФ была ниже 80 мл/мин. У 65 % беременных с ХАГ (n = 65) выявлена МАУ - 60 (30; 80) мг/сут - и только у 5 женщин (16,7 %) с физиологически протекающей беременностью (р < 0,05), при этом уровень МАУ в группе сравнения составил менее 30 мг/сут (10 [5; 15] мг/сут), что соответствует нормальным значениям (ВНОК, 2010) [4].
Изучена корреляционная зависимость изменений параметров центральной и периферической гемодинамики от различных нарушений почечной функции (МАУ, снижение СКФ, гиперфильтрация) у беременных с ХАГ (табл. 2). Также удалось установить, что структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы данных пациенток коррелировали с основными показателями почечной дисфункции (табл. 2).
Таблица 2. Корреляционная зависимость параметров центральной и периферической гемодинамики от показателей функционального состояния почек у беременных с ХАГ.
* Достоверность коэффициента корреляции < 0,05; ** ≤0,01.
Сокращения: ЛП - левое предсердие, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС - относительная толщина стенок, ВИВРЛЖ - время изоволюметрического расслабления ЛЖ, СПВ - скорость пульсовой волны, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов.
Снижение уровня СКФ у беременных с ХАГ имеет достоверную обратную корреляцию с толщиной МЖП (г = -0,477; р < 0,01), ММЛЖ и ИММЛЖ (г = -0,314; р < 0,05; г = -0,306; р < 0,05 соответственно) (табл. 2).
Установлена положительная корреляционная связь между уровнем клубочковой фильтрации и скоростью пульсовой волны (СПВ) (г = 0,484; p < 0,01) (рис. 2).
Рисунок 2. Корреляционная зависимость между уровнем CRA и СПВ.
В настоящее время установлена прогностическая роль роста скорости распространения пульсовой волны не только как независимого маркера прогрессирования атеросклероза, но и как критерия снижения почечной функции на фоне АГ [22], поэтому данный параметр должен контролироваться беременными не только во время гестационного периода, но и в последующем для назначения соответствующей терапии, а следовательно, и снижения кардиоренальных осложнений в будущей жизни женщины.
Повышение уровня МАУ имело прямую достоверную корреляцию с увеличением ОПСС (r = 0,375; р < 0,05) и обратную связь с показателями диастолической дисфункции - величиной пиков Е/АМК (r = -0,393; р < 0,05), что указывает на развитие диастолической дисфункции. МАУ является одним из наиболее надежных и достоверных маркеров эндотелиальной дисфункции, отражая высокую вероятность не только ухудшения функции почек, но и развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. Полученные результаты доказывают тот факт, что прогрессирующее увеличение уровня МАУ однозначно указывает на ухудшение состояния сосудов и, соответственно, обусловливает дополнительное повышение кардиоваскулярного риска [23].
Увеличение креатинина крови достоверно коррелировало с толщиной МЖП (r = 0,214; р < 0,05) (табл. 2).
Беременные с ХАГ были поделены на подгруппы в зависимости от степени нарушения почечной функции и в каждой были изучены корреляционные связи с типами ремоделирования миокарда (табл. 3):
- 1-я подгруппа - беременные с нормальным уровнем СКФ (n = 40) (> 80 мл/мин, но < 120 мл/мин [4]) - 103,5 (97,1; 114,9) мл/мин;
- 2-я подгруппа - беременные с гиперфильтрацией (ГФ) (n = 23) - 148 (128,9; 167,8) мл/мин (гиперфильтрацией в клинической практике считается увеличение СКФ выше 120 мл/мин [19]);
- 3-я подгруппа - беременные с уровнем СКФ < 80 мл/мин (n = 37).
По результатам исследования установлены корреляционные взаимосвязи между степенью ремоделирования миокарда и уровнем СКФ (табл. 3).
Таблица 3. Взаимосвязь типов ремоделирования миокарда с различными вариантами почечной дисфункции.
Примечание. р - достоверность различий (критерий χ2).
Сокращения: ЛЖ - левый желудочек, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ГФ - гиперфильтрация.
У беременных с ХАГ и снижением СКФ менее 80 мл/мин достоверно чаще встречалось ремоделирование миокарда по типу концентрической гипертрофии миокарда (p = 0,012) (табл. 3). Ранее продемонстрировано, что вероятность развития кардиоваскулярной патологии возрастает уже при снижении СКФ до 65,5 мл/мин и еще более увеличивается по мере дальнейшего снижения функции почек [34].
Отсутствие взаимосвязи между ГФ и тяжестью ремоделирования миокарда у беременных с ХАГ (p = 0,054) находит подтверждение в литературе: известно, что ГФ в общей популяции развивается на ранних стадиях АГ при малой длительности заболевания и имеет место еще до развития сердечно-сосудистых осложнений [21]. Кроме того, в период нормально протекающей беременности СКФ возрастает уже с I триместра гестации на 30-60 % [20], что может рассматриваться как компенсаторная реакция организма женщины на увеличивающуюся гемодинамическую нагрузку в этот период.
Таким образом, полученные нами данные подчеркивают необходимость проведения комплексной оценки кардиоваскулярной системы во взаимосвязи с основными параметрами почечной функции у беременных с ХАГ. У беременных с ХАГ, так же как и в общей популяции, установлена корреляционная взаимосвязь между гиперфильтрацией и скоростью пульсовой волны. При этом нарастание уровня микроальбуминурии достоверно взаимосвязано с повышением общего периферического сопротивления сосудов, а концентрическая гипертрофия левого желудочка формируется по мере ухудшения фильтрационной функции почек. Данные результаты свидетельствуют в пользу общности механизмов развития почечного и сердечно-сосудистого поражения у беременных с ХАГ; данные нарушения могут быть объектом своевременного терапевтического воздействия.
