Metabolic disorders of the urinary system in children with acute abdominal pain syndrome


N.M. Mikheeva, Ya.F. Zverev, G.I. Vykhodtseva, Yu.F. Lobanov, V.P. Tokarev

Aim. To identify the relationship between dysmetabolic nephropathy in children presenting with the abdominal pain syndrome and the need for its surgical treatment.
Materials and methods. The study included 84 children aged from 1 to 17 years admitted to the children's surgery department of Barnaul Children's City Hospital №7 with severe abdominal pain syndrome and suspected acute appendicitis. Clinical assessment included genealogical history, examination of physical status, blood count and urinalysis. To assess the state of the urinary system diagnostic investigations were carried out.
Results. All children had acute abdominal pain syndrome (mean time from the onset of the disease was 13.7±1.8 hours). Also presenting symptoms included prominent upper dyspeptic syndrome (32.1%), fever (34.5%). Three patients had dysuria. In 84.5% of cases (71 children), no signs of acute appendicitis were found. In this group, 69% of children had pathological changes in urinalysis. Significantly more children had hypersthenuria (42.2%) and crystalluria (39.4%). In 22 (31%) patients, the urine sediment revealed oxalates and in 6 (8.5%) – urates. Changes in the urinary tract, including signs dysmetabolic nephropathy were detected in 25 (35.2%) children with acute abdominal pain syndrome.
Conclusion. The abdominal pain syndrome in children is often coexists with dysmetabolic nephropathy, which requires obligatory examination of the urinary system in these patients.

Введение

Обменные нефропатии широко распространены в детской популяции. У детей Алтайского края данное патологическое состояние имеет тенденцию к росту, что может быть обусловлено действием неблагоприятных экологических факторов внешней среды, таких как близость Семипалатинского ядерного полигона, резко континентальный климат юга Западной Сибири. Отмечается стабильный рост данной патологии в 1,5–2,0 раза за десятилетний период [1]. Анализ работы нефрологического отделения КГБУЗ «Детская городская больница № 1» Барнаула за период с 1999 по 2011 г. показал значительное увеличение удельного веса дисметаболических нефропатий в структуре больных патологией органов мочевой системы – от 10,9 до 21,1% от общего числа пролеченных больных.

К наиболее распространенным метаболическим нарушениям у детей относится оксалатно-кальциевая кристаллурия – наиболее частая причина развития мочекаменной болезни (МКБ) уже в детском возрасте и зачастую служит следствием идиопатической гиперкальциурии [2–4]. Установлено, что данное метаболическое нарушение нередко сопровождается у детей развитием рецидивирующей инфекции мочевой системы, гематурией, различными дизурическими проявлениями, включая энурез, а также болевым абдоминальным синдромом [5–9].

Как известно, в большинстве случаев болевой абдоминальный синдром обусловлен заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При патологии органов мочевой системы у детей также может возникать абдоминальная боль. Примерно у половины детей, страдающих мочекаменной болезнью, имеет место острая, подострая или рецидивирующая абдоминальная боль [10]. Кроме того, абдоминальная боль наряду с другими «некалькуллезными симптомами» сопровождает идиопатическую гиперкальциурию. Так, при обследовании 124 детей с гиперкальциурией 52 ребенка вместе с другими характерными проявлениями имели абдоминальный болевой синдром [11]. В связи с этим целью нашего исследования стало выявить соответствие между наличием дисметаболической нефропатии у детей с возникновением болевого абдоминального синдрома и необходимостью его хирургического лечения.

Материал и методы

В наше исследование были включены 84 ребенка в возрасте от года до 17 лет, поступивших в детское хирургическое отделение КГБУЗ «Детская городская больница № 7» Барнаула с выраженным болевым абдоминальным синдромом и подозрением на острый аппендицит. Критерии включения в исследование: возраст детей от года до 17 лет; наличие острого болевого абдоминального синдрома; дети с выполненным лабораторным и инструментальным обследованиями органов мочевой системы; наличие информированного согласия пациента или его родителей на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; отсутствие острого болевого абдоминального синдрома; отсутствие лабораторно-инструментальных методов оценки состояния органов мочевой системы пациента. Оценивался семейный анамнез с выявлением МКБ у родственников пациента. Определено наличие патологии со стороны органов мочевой системы. При оценке клинической картины заболевания обращали внимание на наличие болевого, дизурического, интоксикационного синдромов. Всем детям были проведены общеклинические исследования крови и мочи. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, включая органы мочевой системы.

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 6,0 for Windows». Для описания распределений применяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (m). Использован расчет медианы 25-го и 75-го процентилей. Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. Значения р<0,05 рассматривали как значимые.

Результаты

В обследование включены 84 ребенка в возрасте от года до 17 лет (медиана – 9 (6,0–12,5) лет). Возрастно-половой состав обследованных детей представлен в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в группе исследуемых преобладали дети в возрасте 7–12 лет, при этом различий по полу выявлено не было.

Все дети поступили в детское хирургическое отделение с выраженным болевым абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит. Продолжительность от начала заболевания составила от 40 минут до 4 суток (средняя продолжительность – 13,7±1,8 часа).

Оценка клинической картины заболевания показала наличие болевого абдоминального синдрома у 100% обследованных детей. Боли носили приступообразный характер у 37 (44%) детей и постоянный – у 43 (56%). Достоверно чаще боли локализовывались в правой подвздошной области – 38 (45,2%) обследованных детей. Также нередко отмечалась локализация боли в правой подвздошной и эпигастральной областях – 18 (21,4%) пациентов – и в околопупочной области – 17 (20,2%). Реже боли локализовывались изолированно в эпигастрии – 3 (3,6%), в правом подреберье – 4 (4,8%). Четверо детей предъявили жалобы на боли в надлобковой области. Характерно, что у детей школьного возраста в 65% боли имели латеральную локализацию, тогда как у дошкольников локализовались одинаково часто как латерально, так и диффузно.

Кроме того, в клинической картине заболевания отмечен синдром верхней диспепсии в виде рвоты – 27 (32,1%) детей. Лихорадка имела место у 29 (34,5%) обследованных детей. Дизурические расстройства отмечались у трех пациентов.

После проведенного обследования у 13 (15,5%) детей был подтвержден диагноз «острый аппендицит» и проведено оперативное лечение. В 84,5% (71 ребенок) случаев не было выявлено признаков острого аппендицита. При оценке анализа мочи у данной группы детей изменения в мочевом осадке были обнаружены у 49, что составило 69%. Анализ выявленных изменений показал, что достоверно чаще у детей с острым болевым абдоминальным синдромом определялась гипер­стенурия и кристаллурия – 42,2 и 39,4% соответственно. При этом у 22 (31%) обследованных детей в мочевом осадке были выявлены оксалаты и у 6 (8,5%) – ураты. У 13 (18,3%) пациентов определена микропротеинурия, у 8 (11,3%) – лейкоцитурия и у 7 (9,9%) детей – микрогематурия.

Результаты ультразвукового исследования внутренних органов обследованных детей представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, изменения со стороны органов мочевой системы, в т.ч. признаки дисметаболической нефропатии, были выявлены у 25 (35,2%) детей с острым болевым абдоминальным синдромом.

После проведенного обследования у четырех детей была диагностирована инфекция мочевой системы и у двоих – мочекаменная болезнь.

Обсуждение

В большинстве случаев болевой абдоминальный синдром обусловлен заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При этом заболевания органов мочевой системы у детей также нередко сопровождаются болевым абдоминальным синдромом. Вопрос об этиологии абдоминальной боли при оксалатно-кальциевой кристаллурии до сих пор остается открытым. При МКБ кальциевые конкременты вызывают раздражение эпителия мочевых путей, что обусловливает возникновение пельвиоуретеральных спазмов и спазмов мочевого пузыря. Не исключено, что подобный механизм характерен и для оксалатно-кальциевой кристаллурии, когда роль конкрементов выполняют микрокристаллы кальция и/или микроагрегаты оксалата, присутствие которых не всегда удается обнаружить даже при современной технике ультразвуковой диагностики [11]. При этом довольно часто абдоминальная боль сопровождается гематурией и инфекцией мочевой системы, которые, как полагают, также связаны с повреждающим действием кристаллов [12].

Следует отметить, что локализация боли у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией меняется с возрастом. Так, исследование 180 пациентов с гиперкальциурией в возрасте от 3 до 17,6 года показало, что у детей моложе 8 лет боль локализована в основном в центре живота и имеет диффузный характер. Затем с возрастом боль приобретает латеральную локализацию. Так, если 81% детей моложе 8 лет жаловались на срединные боли, 79% пациентов от 8 до 17 лет имели боли, локализованные в боку [13]. Существует мнение, будто такое изменение локализации обусловлено развитием сенсорной дифференцировкой боли с возрастом в связи увеличением размеров тела ребенка [14]. В нашем исследовании, однако, были получены отличающиеся результаты: у детей школьного возраста в 65% боли имели латеральную локализацию, тогда как у дошкольников локализовались одинаково часто как латерально, так и диффузно.

Признаки дисметаболической нефропатии в нашем исследовании были выявлены у трети детей с острым болевым абдоминальным синдромом. Определение наличия кристаллов оксалата кальция в моче у детей с абдоминальной болью должно стать обязательной процедурой при возникновении затруднений с постановкой диагноза. С учетом приведенных факторов вполне можно избежать диагностических ошибок, которые пока еще встречаются при обследовании детей с абдоминальной болью на фоне гиперкальциурии. Так, в исследовании, проведенном C. Polito и соавт., выяснилось, что число аппендэктомий у детей с уролитиазом составляет 16%, в то время как в контрольной группе детей без этого заболевания лишь 1,5% [15].

Заключение

Проведенное обследование детей с острым болевым абдоминальным синдромом позволило установить, что далеко не всегда он обусловлен возникновением острой хирургической патологии. Болевой абдоминальный синдром у детей нередко сочетается с дисметаболической нефропатией, что требует обязательного исследования состояния органов мочевой системы у таких пациентов.


Similar Articles


Бионика Медиа