Транскутанная биопсия почек (ТБП), термин, который ввели P. Iversen и C. Brun, стала ключевым диагностическим методом при изучении болезней почек [1]. С первых дней трансплантации почки потребовалась методика исследования ткани аллотрансплантата для диагностики острых и хронических патологических процессов в аллотрансплантате. Биопсия почечного аллотрансплантата стала еще более важной после введения циклоспорина для иммуносупрессии, поскольку нефротоксические свойства этого препарата делают клинический диагноз отторжения еще более сложным.

Как любой инвазивный метод исследования, транскутанная биопсия сопряжена с риском развития осложнений, большинство которых после проведения биопсии аллотрансплантированных почек обратимы.

Однако некоторая травматичность этого метода исследования приводит к потенциальным осложнениям. В настоящее время с использованием автоматизированных пружинных устройств транскутанная биопсия как собственных, так и трансплантированных почек в режиме реального времени под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) стала достаточно безопасной и надежной. Некоторая степень бессимптомной микроскопической гематурии, возникающая практически в 100% случаев после биопсий почек, должна рассматриваться не как осложнение, а как естественное продолжение почечной пункции [2].

Описаны случаи образования артериовенозных фистул после биопсии трансплантата. Как правило, они обнаруживаются при допплеровском исследовании пересаженного органа. Артериовенозные фистулы могут со временем трансформироваться в псевдоаневризмы, которые обычно протекают бессимптомно, но иногда проявляются гематурией [3].

Паранефральная гематома после ТБП – наиболее распространенное осложнение, изученное в нескольких статьях [4, 5]. Формирование паранефральной гематомы колебалась от 11 до 91%, макрогематурия возникла в 4,5 до 20%, массивная гематурия и паранефральная гематома наблюдались в 0,36 до 6,6% случаев [6–10]. По данным Tingyang Hu, паранефральная гематома, макрогематурия и массивная гематурия произошли в 118 (4,5%), 52 (2,0%), и 6 (0,2%) случаях соответственно [11]. А.Г. Янковой описывает случай массивной гематурии с тампонадой лоханки трансплантата, мочевых путей, мочевого пузыря, со значительным падением гемоглобина с 110 до 65 г/л. Была выполнена нефростомия пересаженной почки, катетеризация мочевого пузыря. Перелито 500 г. одногруппной эритроцитарной массы. В последующем трансплантат был сохранен и функция его была восстановлена [12]. P.R. Millard рекомендует: в случае развития неконтролируемой макрогематурии с резким падением гемоглобина, тампонадой лоханки и мочевых путей необходимо выполнение трансплантатэктомии [13].

Ниже приводим описание необычного осложнения, массивного гемоперитонеума после транскутанной тонкоигольной биопсии аллотрансплатированной почки.

Больная М. 40 лет поступила в отделение 19.08.2016 с диагнозом «хронический диффузный гломерулонефрит, ХБП-V, нефрогенная анемия, нефрогенная гипертензия, кардиомиопатия, для экстренной операции трансплантации почки».

Больная после второй беременности отмечает повышение артериального давления в течение 10 лет. Беременность протекала с гестозом, отмечена выраженная протеинурия до 3 г/сут. С апреля 2014 г. появились слабость, одышка. Повышение Cr крови до 640,5 мкмоль/л, Ur крови до 32,8 ммоль/л. Диагностированы: хронический диффузный гломерулонефрит, ХБП-V. Больной сформирована артерио-венозная фистула, и с мая 2014 года начато лечение систематическим гемодиализом. С 2015 г. больная включена в лист ожидания трансплантата.

Поступила 19.08.2016 для выполнения экстренной операции трансплантации трупной почки. Трансплантат: эксплантация органа на мозговой смерти; правая почка; совпадение по системе АВ0 полное; по системе HLA: по 3 АГ; уровень предсуществующих антител – 20%. Перед операцией проведена индукция симулектом 20 мг, на 4-й день – 20, во время операции метилпреднизолон – 500 мг. Назначена 3-компонентная имуносупрессивная терапия: преднизолон 30 мг/сут, адваграф 13 мг, майфортик 1440 мг. После операции отмечена отсроченная функция аллотрансплантата, в связи с чем проведено 9 сеансов гемодиализа.С учетом того, что у больной имелись предшествовавшие антитела до 20% к антигенам I класса, проведена антикризовая терапия плазмаферезом 2 сеанса и пульстерапия метипредом, суммарно 3 г. Для коррекции иммуносупрессивной терапии и верификации отсроченной функции трансплантированной почки в плане криза отторжения 13.09.2016 выполнена транскутанная биопсия трансплантата. Диагностировано: остаточные явления острого сосудистого отторжения трансплантата (Banff 2a) по смешанному типу (клеточное и гуморальное), рис.1.

С учетом данных биопсии трансплантата проведено 2 сеанса плазмафереза. После плазмафереза введены иммуноглобулин, анти-СД20 (ритуксимаб), метилпреднизолон 500. Восстановление функции трансплантата на 30-е сутки после операции. Количество мочи за сутки увеличилось до 2500 мл. Снижение креатинина крови с 850,7 до 140,7 мкмоль/л, мочевины крови – с 34,2 до 15,8 ммоль/л. Общий белок – 54 г/л, альбумин – 36 г/л, щелочная фосфотаза – 71 ЕД/л, мочевая кислота – 378 ммоль/л, холестерин общий – 4,3 ммоль/л, железо – 11,8 ммоль/л. Свертываемость крови: 4,21–4,56 мин, лейкоциты крови – 6,4×10`9, эритроциты – 2,89×10`12, гемоглобин – 84 г/л. Достигнуто устойчивое снижение азотемии. Гемодиализ прекращен. Состояние больной улучшилось. Тем не менее сохранялись отеки, трудноконтролируемая артериальная гипертензия. Ан. rрови от 03.10.2016: гемоглобин крови – -93 г/л, эритроциты – 4,9×10`12/л, гематокрит – 0,39 г/л, тромбоциты – 2 50×10`9/л. Коагулограмма крови от 03.10.2016: АЧТВ – 32,8 с, протромбиновое время – 11,2 с, Протромбиновая активность по Квику – 100%, МНО – 0,94, Фибриноген – 3,87 г/л.

Для подтверждения адекватности иммуносупрессии в плане разрешения криза отторжения трансплантата для оценки функционального состояния пересаженной почки, определения дальнейшей тактики лечения 06.10.2016 выполнена повторная транскутанная биопсия пересаженной почки, по данной которой диагностировано формирующееся хроническое сосудистое отторжение трансплантата (трансплантационная васкулопатия) (рис. 2).

ht="538" style="float: right;" />После биопсии через 50 минут у больной развилась картина геморрагического шока. Макрогематурия. Падение артериального давления до 40/20 мм рт.ст., тахикардия до 120 уд./мин, холодный пот, потеря сознания. Гемоглобин снизился с 93 до 43 г/л, гематокрит – 19,3 г/л. Лейкоциты крови – 12×10`12. Появились выраженные боли в брюшной полости. По данным УЗИ, гематома в области трансплантата (рис. 3).

В лоханке трансплантата сгустки крови, выполняющие всю полость (рис. 4).

В брюшной полости обширные анэхогенные образования – жидкая кровь, заполняющая малый таз (рис. 5).

Коагулограмма крови от 07.10.2017. АЧТВ – 29 секунд, протромбированное время – 12 секунд, протромбированное время по Квику – 94%, МНО – 1,03; фибриноген – 3,84 г/л. Гипокоагуляции не отмечено. Больной выполнено переливание одногруппной эритроцитарной массы 500 мл, свежезамороженной плазмы – 300 мл. Состояние больной значительно улучшилось. На 50–е сутки после трансплантации и на 13-е после лапаротомии больная выписалась домой в удовлетворительном состоянии со стабильной функцией трансплантата. Уровень клубочковой фильтрации – 35 мл/мин, креатинин крови – 150,3 мкмоль/л, мочевина крови – 8,5 ммоль/л, лейкоциты крови – 9,5×10`9. Артериальное давление – 140/90 мм рт.ст. Количество мочи за сутки 1800,0 мл.

Резюме

Пункционная биопсия почечных трансплантатов – в настоящее время рутинный метод при диагностике дисфункций аллотрансплантата как в раннем, так и позднем посттрансплантационном периоде. Она выполняется в соответствии с протоколом и при возникновении необходимости уточнения клинического диагноза. Проблемой остается безопасность таких пункций. Здесь необходимо правильно оценивать соотношение польза/риск. В опубликованных в 2009 г. стандартах лечения больных с пересаженной почкой (KDIGO) указано, что протокольные биопсии могут быть рекомендованы, если эффект превосходит возможный вред [14]. Считаем, использование автоматических игл, ультрасоноскопического контроля и опытного специалиста, пунктирующего трансплантат, позволяет сделать процедуру максимально безопасной. Так как кровотечение остается основным первичным осложнением, тщательная оценка рисков и выгод должна быть рассмотрена перед проведением биопсии почки. Риск осложнений у пациентов с коагулопатией может быть уменьшена с помощью открытого или полуоткрытого, лапароскопического или трансяремного доступов почечной биопсии или альтернативных подходов пациентов с ожирением [15–18].

В данном случае произошло казуистическое осложнение – кровотечение в брюшную полость после транскутанной тонкоигольной биопсии трансплантата. Источником кровотечения стали место пункции трансплантата и дефект париетального листка брюшины, покрывающий трансплантат, через который выполнена биопсия. Хотя биопсия выполнена под контролем УЗИ, не была дифференцирована брюшина, предлежащая к трансплантату. Необходимо отметить, что из 253 биопсий, выполненных в нашем центре, такого рода осложнение встретилось впервые (0,39%). Практически все биопсии трансплантата выполнены одним нефрологом, прошедшим соответствующий курс обучения. В случае кровотечения в паранефральную клетчатку трансплантата гематома, как правило, не распространяется на большом пространстве, т.к. паранефральная клетчатка на большом протяжении интимно спаяна с трансплантированной почкой. Спаечный процесс не дает распространяться гематоме. И сама гематома в случае образования сдавливает место пункции и останавливает кровотечение. При проникновении пункционной иглы в синус почки или лоханку такого сдавления нет и кровотечение возникает по мочевым путям. В нашем случае ранение париетального листка брюшины свело на нет сдавливающий гематомой момент и кровь свободно, через дефект брюшины стала проникать в брюшную полость. И несмотря на то что у больной не было коагулопатии, (коагулограмма в пределах нормы), по-видимому, произошло ранение крупной сегментарной артерии трансплантата во время биопсии и кровь свободно стала поступать как в паранефральное пространство, так и в брюшную полость. Избежать это осложнение возможно, тщательно дифференцируя все образования в месте допустимой пункции донорской почки. Своевременная диагностика кровотечения в брюшную полость и ликвидация осложнения позволили спасти не только жизнь больной, но и трансплантат. Несмотря не то что транскутанная биопсия считается безопасной процедурой как собственных, так и трансплантированных почек, в очень редких случаях эта процедура может также приводить к нефрэктомии и даже к смерти [7, 19]. Макро- или микрогематурии являются основным осложнением пункционной биопсии. Она может возникать на различных уровнях:

1. Кровотечение в лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Это приводит к образованию сгустков крови и может вызывать обструктивную ОПН.

2. Образование обширной субкапсулярной гематомы в редких случаях может приводить к почечной ишемии, вызванной длительной компрессией почки сформировавшейся гематомой. Возникающая артериальная гипертензия при этом осложнении характеризуется высоким уровнем ренина [20].

3. Гематома в околопочечном паранефральном пространстве в большинстве случаев может или протекать бессимптомно, или приводить к клинически значимому осложнению, такому как боль в поясничной области, значительному падению концентрации гемоглобина и как следствие – в потребности переливания (кровозаменителей) крови [18].

В.В. Тырин на основании опыта 1700 перкутанных биопсий аллотрансплантированных почек различает следующие виды постбиопсийных кровотечений: 1) Кровотечение в околопочечное ложе. 2) Субкапсулярная гематома. 3) Образование внутрипочечной гематомы. 4) Кровотечение в чашечнолоханочную систему. 5) Смешанное кровотечение в околопочечное ложе и чашечно-лоханочную систему. Автор отмечает, что таких осложнений наблюдалось у 76 (4,5%) больных. Необходимость ревизии трансплантата в связи с тяжелой макрогематурией потребовалась четырем (0,23%) больным. У трех пациентов трансплантат был удален, у одного почка была сохранена [21].

Низкую частоту осложнений после транскутанной биопсии трансплантата можно отнести к тому, что она должна выполняться опытными нефрологами с помощью УЗИ в режиме реального времени. По мнению Tingyang Hu, опытным считается нефролог, выполняющий более 100 биопсий как трансплантированной, так и собственной почки ежегодно. Необходимо придерживаться строгого отбора пациентов для протокольной биопсии, тщательной оценки риска осложнений и исключения пациентов с высоким риском. Артериальное давление большинства пациентов должно быть контролируемым, не более 160/90 mmHg. АЧТВ – в нормальном диапазоне у всех пациентов. Кроме того, необходимо прекратить прием антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов или других препаратов, которые могут влиять на свертываемость крови как минимум за 1 неделю перед биопсией [11]. Несмотря на постоянный прогресс в медицине на протяжении многих лет, транскутанная тонкоигольная биопсия почки по-прежнему является незаменимым инструментом в клинической практике нефрологов, чтобы определить диагноз, прогноз и лечение ряда заболеваний почек. Эта процедура считается безопасной, если она проводится в центрах, хорошо подготовленной врачами, прошедшими соответствующий курс обучения. Расположение трансплантированной почки в подвздошной области делает ее доступной для пальпации и визуализации при ультрасонографии, что облегчает прицельную транскутанную биопсию. Использование автоматических игл, ультрасоноскопического контроля и опытного специалиста, пунктирующего трансплантат, позволяет сделать процедуру максимально безопасной. Несмотря на наличие риска, тяжелые осложнения пункционной биопсии встречаются относительно редко. Ценность диагностической информации, получаемой при исследовании биоптатов, делает этот метод незаменимым при дифференциальной диагностике патологии трансплантированной почки.