Введение

Бездымные табачные изделия представляют для общественного здравоохранения сложную и широко распространенную проблему, которой до сих пор уделяется ограниченное внимание во всем мире. Употребление бездымного табака возрастает во многих частях мира, а в некоторых странах оно является превалирующей формой [1, 2]. Существуют фактические данные о том, что употребление бездымного табака может приводить к разрушительным последствиям для здоровья, таким как рак ротовой полости, пищевода и поджелудочной железы, может способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертензии [1, 2]. Во всем мире существует много разнообразных бездымных табачных изделий и способов их употребления [3]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2017 г. к минимум 367 млн человек в возрасте 15 лет и старше употребляли бездымный табак [4]. Распространенность употребления бездымных табачных изделий выше среди мужчин, чем среди женщин. Регион Юго-Восточной Азии на сегодняшний день характеризуется наибольшим числом – 82% всех пользователей во всем мире [4]. Данные о распространенности применения насвая в странах СНГ ограничены. Употребление бездымного табака среди взрослых является самым высоким среди мужчин в Узбекистане и Кыргызстане – 23,2 и 10,1% соответственно.

Насвай можно считать опасной разновидностью бездымного табака, поскольку в него входит более 2000 химических соединений, классифицированных как сильные канцерогены [2, 3]. Производство насвая в странах Центральной Азии не контролируется, а состав не регулируется [1, 5]. Например, насвай, изготавливаемый в Кыргызстане, обычно кустарного производства. Неблагоприятное воздействие бездымного табака на функцию почек привлекает большое внимание, поскольку поражения почек, возникающие у лиц, употребляющих наркотические вещества, достаточно хорошо описаны. Однако характер воздействия насвая на почки до конца не ясны. Исследование, проведенное S.F. Begum et al. (2018), подтверждает разрушающее воздействие бездымного табака на почки. В работе описаны клинические проявления повреждения почек при употреблении насвая [6]. В то же время в экспериментальном исследовании, проведенном на крысах, выявили изменения почечной паренхимы после введения экстрактов бездымного табака [7]. Также в эпителии проксимальных канальцев были выявлены дегенерация и отек ткани, а сосудистые петли клубочков продемонстрировали небольшую атрофию с уменьшенным числом клеток. В мозговом веществе почек наблюдались умеренные патологические изменения с закупоркой и уплотнением собирательного протока [7]. Особые трудности в трактовке повреждений почек возникают у пациентов с сочетанием нескольких его причин, что демонстрирует приводимое клиническое наблюдение.

Клинический случай

На прием обратился пациент К. 1990 г. р. с жалобами на отеки по всему телу и повышение артериального давления (АД). Дебют заболевания пришелся на май 2020 г., когда впервые стал отмечать отеки на лице и зарегистрировал подъемы АД до 180/120 мм рт.ст. В течение 6 месяцев никуда не обращался, терапии не получал. Активным спортом не занимался, стал вести малоподвижный образ жизни и постепенно прибавлял в массе тела. Работа была связана с частыми дальними выездами и нерегулярным питанием. Курил в течение 2 лет, затем перешел на бездымный табак (относится к категории злостных потребителей насвая на протяжении 13 лет).

При физикальном осмотре: на момент поступления общее состояние тяжелое. Рост – 176 см, масса тела – 94 кг, индекс массы тела – 30,35 кг/м2, окружность талии – 98 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, отеки по всему телу – анасарка. Дыхание аускультативное, над легкими жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Число дыханий 20 в минуту. Sаt О2 – 97%. АД – 180/120 мм рт.ст. ЧСС – 86 уд./мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот увеличен за счет асцита, болезненный при пальпации. Печень увеличена +2 см. Симптом «поколачивания по XII ребру» отрицательный с обеих сторон. Диурез со слов уменьшен. Поносы до 6 раз в сутки. Пульсация на аа. dorsalis pedis сохранена. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, диффузно-однородной структуры, клинических признаков нарушения функции щитовидной железы нет. Проведенные лабораторные обследования подтвердили нефротический синдром с повышением уровня креатинина сыворотки крови. Биохимические показатели крови: холестерин – 7,9 ммоль/л, сахар – 4,3 ммоль/л, общий белок – 34 г/л, альбумин – 14 г/л, креатинин – 317 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рCKD–EPI) – 23 мл/мин/1,73 м2; антитела к вирусным гепатитам В и С отрицательные. Суточная протеинурия – 9091 мг, антитела (АТ) к PLA2R – отрицательно. Иммунологические маркеры системной красной волчанки, такие как антинуклеарный фактор качественный и количественный, иммунофлуоресценция на клеточной линии HEp2, оказались отрицательными. На эхокардиограмме: умеренная функциональная недостаточность митрального клапана, дилатация левого предсердия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), выпот в перикарде, умеренная легочная гипертензия. Тканевая допплерография указала на наличие диастолической дисфункции ЛЖ (Е/А – 0,8, DT – 261, Emed – 7,1, Elat – 9,2). Ультразвуковое исследование внутренних органов выявило двусторонний плевральный выпот, асцит, диффузные изменения паренхимы печени и почек.

Проводилась нефропротективная терапия ингибиторами ангиотензинпреаращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов, позволившая стабилизировать АД на уровне 140/80 мм рт.ст. На старте лечения нефротического синдрома начата терапия глюкокортикостероидами (ГКС). Однако прием ГКС не дал положительных результатов, и со временем у пациента развился нежелаемый стероидный диабет, отмечена тенденция к нарастанию в плазме крови уровня креатинина. Исходя из прогрессирующего характера заболевания, для окончательной верификации диагноза с согласия пациента была выполнена прижизненная чрескожная нефробиопсия.

В биоптате почки при световой микроскопии были выявлены: в гломерулах – очаговая двухконтурность стенок капилляров (присутствуют «проволочные петли»), внутрикапиллярные гранулоциты в шести гломерулах и легкое очаговое мезангиальное расширение с гиперклеточностью. Иммунофлуоресценция описала наличие С3 компонента комплементов на базальных мембранах стенок капилляров гломерул. Электронная микроскопия обнаружила процесс уплощения ножек подоцитов и локальное утолщение базальной мембраны капилляров (см. рисунок). Небольшое число электронных плотных депозитов обнаружено в субэндотелиальной, субэпителиальной и интрамембранозной сторонах капилляров гломерул, а также в мезангиальной области. Результаты биопсии почки дали основание предположить иммунокомплекс и/или криоглобулин – опосредованную гломерулярную болезнь. Подобрана индукционная терапия циклофосфаном, через 1,5 месяца терапии отмечена нормализация уровня креатинина сыворотки и уменьшение протеинурии. Морфологические признаки, такие как повреждения эпителиальных клеток канальцев с очаговой атрофией, интерстициальный фиброз, лимфоцитарная инфильтрация в 15–20% кортикальной площади, фиброз в артериях и гиалиноз в артериолах, расценены как результат длительного применения бездымного табака.

Обсуждение

Таким образом, поражение почек больного нефротическим синдромом и злостное потребление бездымного табака было представлено сочетанием С3-нефропатией и тяжелым тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН). Можно предположить, что повреждение интерстиция могло ускорить развитие тяжелой нефропатии у пациента с коротким анамнезом нефротического синдрома. Важная роль тубулопатии при гломерулопатии была продемонстрирована многими исследователями [8]. Хроничность ТИН предвещает худший исход, а обнаружение фиброза при биопсии почек служит маркером необратимых изменений. Раннее выявление ТИН часто может улучшить почечные исходы. Точный механизм воздействия насвая не установлен, однако можно предположить, что он обусловлен токсическим воздействием на паренхиму почек. Кроме того, бездымный табак индуцирует повышенную агрегацию тромбоцитов, что в сочетании с повреждением эндотелиальных клеток может вызывать активацию внутриклубочкового свертывания крови с развитием микротромбообразования.

Заключение

Таким образом, изменения в ткани почек, обнаруживаемые у злостного потребителя бездымного табака, специфичны и могут напоминать гистологические признаки лекарственной нефропатии. Развитие у нашего пациента С3-нефропатии, тубулоинтерстициального фиброза и артериосклероза при относительно коротком анамнезе нефротического синдрома, по-видимому, можно объяснить сочетанием нескольких факторов, действующих однонаправленно (инфекции и злостное потребление насвая).