Введение
Несмотря на успехи в лечении больных первичными и вторичными нефропатиями, по-прежнему повсеместно растет число больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Этому способствует и значимый прогресс в области заместительной почечной терапии (ЗПТ), что приводит к повышению продолжительности жизни больных и увеличению пула больных на программном гемодиализе (ПГД). Так, по данным регистра Российского диализного общества, число пациентов с ХПН, получавших ЗПТ, составило в 2016 г. 46 636, или 317,3 на млн населения, а в 2020 г. уже 60 547, или 414,2 на млн населения [1].
ХПН приносит колоссальный социально-экономический ущерб, который связан не только с видимыми затратами на ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), но и с осложнениями почечной недостаточности (ПН). Наиболее значимыми и широко распространенными патологиями при хронической болезни почек являются сердечно-сосудистые заболевания и минерально-костные нарушения. Большое значение имеют и нарушения в системе гемостаза. У пациентов с терминальной стадией ПН определяются изменения во всех компонентах системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном, в системе физиологических антикоагулянтов, фибринолитической системе, которые могут приводить как к кровотечениям, так и к тромбозам [2].
В последние годы особый интерес вызывает поиск генетических маркеров различных патологических процессов. Так, по мнению известного российского специалиста в области изучения гемостаза А.П. Момота, во всем мире происходит увеличение сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с «генетическим грузом». Автор предлагает рассматривать тромбофилию не как болезнь, а как патологическое состояние, вызванное комбинацией врожденных и/или приобретенных факторов риска, реализованных развитием тромбоза (тромбозов), объективные сведения о котором (которых) могут быть получены в настоящий момент или по данным индивидуального анамнеза [3]. При этом большинство людей – носителей постоянных или временных факторов риска тромбоза, не страдают тромбозами на протяжении жизни, хотя и имеют вероятность развития этой патологии. Состояние тромбогенной готовности реализуется сосудистой катастрофой при действии триггерного фактора. Врожденными факторами риска тромбозов можно считать мутации и полиморфизмы генов, кодирующих синтез белков, участвующих в гемостазе. Выявлено несколько десятков генетических вариантов, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза и риском тромбоза. К числу наиболее важных из них, предрасполагающих к развитию венозных тромбозов, относятся полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I), мутации генов фактора II – протромбина, фактора V Leiden, а также полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [4].
Исследования, посвященные изучению генетических маркеров тромбофилии у больных ПН, малочисленны. В ряде исследований получены данные о том, что тромбофилические генетические факторы оказывают влияние на развитие тромбозов фистулы и, что очень важно, на выживаемость пациентов [5, 6]. Так, мета-анализ 8 когортных исследований (2292 пациента) показал, что полиморфизм MTHFR 677C>T может быть связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с терминальной ПН, особенно среди азиатов [5]. Однако получены и противоположные результаты об отсутствии различий в частоте наследственной тромбофилии между пациентами с тромбозом сосудистого доступа (артериовенозная фистула, туннельный катетер) и без него [7, 8]. Таким образом, проблему тромбозов сосудистого доступа и других локализаций у диализных пациентов назвать решенной нельзя, поэтому исследования в этом направлении весьма актуальны.
Цель исследования: изучить возможную связь генетических маркеров тромбогенного риска и развития тромбозов у пациентов на ПГД.
Материал и методы
В исследование были включены 70 пациентов с терминальной ХПН, получавших лечение ПГД. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствовавшей патологии (аритмии сердца, протезированные клапаны, диагностированные тромбофилии и др., по поводу которых пациент до начала исследования получал терапию антикоагулянтами и дезагрегантами), сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, онкопатология; гнойно-деструктивные заболевания. Все пациенты старше 18 лет, медиана (Ме) возраста – 49 [35;59,5] лет. Всем пациентам гемодиализ проводился 3 раза в неделю по 4 часа. Продолжительность диализотерапии – от 1 до 234 месяцев, медиана – 22,5 [8;61] месяца. Причины ХПН: гломерулонефриты – 38 (54,3%), аутосомно-доминантный поликистоз почек – 10 (14,3%), тубулоинтерстициальные нефропатии – 9 (12,85%), врожденные аномалии развития мочевыводящей системы – 8 (11,4%), гипертонический нефроангиосклероз – 3 (4,3%), амилоидоз – 2 (2,85%) пациента.
В анамнезе тромбозы зарегистрированы у 35 (50%) пациентов (у 32 пациентов – тромбозы артериовенозной фистулы, у 1 пациента – тромбоз подколенно-бедренного сегмента, у 2 пациентов – инфаркт миокарда). Развитию тромбозов артериовенозной фистулы предшествовали различные триггерные факторы: интенсивная ультрафильтрация, интрадиализное падение артериального давления, быстрый прирост гемоглобина крови под влиянием эритропоэзстимулирующих препаратов и др.
Группы пациентов с тромбозами (тромбозы+) и без тромбозов (тромбозы-) не различаются по полу, возрасту пациентов, патологии, приведшей к терминальной ПН.
Изучены генетические маркеры высокого тромбогенного риска:
- Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1: -675 5 G>4G).
- Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR: 1298 A>C Glu429Ala).
- Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR: 677 C>T Ala222Val).
- Фибриноген (FGB: -455 G>A).
- Фибринстабилизирующий фактор (F ХIII: G>T Val34Leu).
- Коагуляционный фактор V (Leiden).
- Коагуляционный фактор II, протромбин (F2: 20210 G>A).
- Тромбоцитарный рецептор β-3 фибриногена ITGB3: 1565 T>C (Leu33Pro).
- Тромбоцитарный рецептор a-2 коллагена ITGA2: 807 C>T (Phe224Phe).
- Метионинсинтаза MTR: 2756 A>G (Asp919Gly).
- Метионинсинтаза редуктаза MTRR: 66 A>G (IIe22Met). Кроме того, определялся полиморфизм гена коагуляционного фактора VII, вариант которого FVII: 10976 G>A (Arg353Gln), является антитромботическим фактором.
Исследование генетических маркеров тромбофилии проводилось методом полимеразной цепной реакции с детекцией в режиме реального времени на оборудовании амплификатор ДТ-прайм (ДНК-Технология) в сертифицированной лаборатории Иркутского областного консультативно-диагностического центра.
У всех пациентов изучали также показатели сосудисто-тромбоцитарного, плазменного гемостаза, естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза: тромбоциты крови, агрегация тромбоцитов с индукторами (АДФ, адреналин): активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, XII фактор свертывания крови, МНО, антитромбин III, активность протеина С и плазминогена, протеин S, D-димер, содержание и активность фактора Виллебранда, растворимые фибрин – мономерные комплексы. Результаты исследования подвергались математической обработке с применением пакета статистических программ «Statistica-6.0» for Windows. Определяли следующие величины: объем выборки (n), Ме и интерквартильный размах (25-й; 75-й процентили). Применяли критерий Манна–Уитни для сравнения двух независимых групп по количественным признакам. Анализ качественных признаков проводили с помощью χ2-критерия. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Для выявления факторов, ассоциированных с исходами нарушений гемостаза – тромбозами, применяли метод расчета отношения шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ).
Результаты
Полиморфизм различных генов был обнаружен у всех пациентов. Анализ частоты обнаружения полиморфизмов генов системы гемостаза у диализных больных представлен в табл. 1.
Как видно, самой частой мутацией является мутация 5G(675)4G гена ингибитора активатора плазминогена PAI-1, приводящая к повышенной экспрессии гена и увеличению PAI-1 в крови. Вариант 5G4G определен у 50%, а вариант 4G4G – у 32,8% диализных пациентов. Обнаружена высокая частота полиморфизма генов фолатного цикла: Так, у 60% выявлен полиморфизм гена метилентетрафолатредуктазы 1298 A>C и 677 C>T. Частота выявления мутаций генов FV (Leiden) и FII (протромбин) – общепризнанных факторов тромбофилии – в исследуемой группе пациентов низкая – 2,85 и 5,7% соответственно. Мутация гена FVII, вызывающая антитромбогенный эффект, обнаружена у 21 (30%) пациента. У большинства больных определяется несколько генетических маркеров тромбофилии. Так, 5 и больше полиморфизмов обнаружено у 60 (85,7%), 7 и более – у 23 (32,85%) больных. Проведено сравнение частоты обнаружения генетических маркеров тромбофилии у пациентов с тромбозами и без тромбозов в анамнезе. Общее число тромбогенных полиморфизмов генов у пациентов с тромбозами и без тромбозов не различалось (р>0,05).
Частота выявления полиморфизма генов системы гемостаза в группах пациентов с тромбозами и без тромбозов указана в табл. 2.
Выявляются существенные различия в частоте обнаружения полиморфизма гена тромбоцитарного рецептора β-3 фибриногена ITGB3: 1565 T>C (Leu33Pro): у пациентов с тромбозами его частота значимо выше, чем у больных без тромбозов (40 против 14,3%; р=0,016). Расчет ОШ демонстрирует возможность считать полиморфизм гена тромбоцитарного рецептора β-3 фибриногена ITGB3: 1565 T>C (Leu33Pro), фактором, ассоциированным с развитием тромбозов у диализных больных (ОШ=4,0, 95% ДИ: 1,25–12,8].
Не выявлено различий по частоте обнаружения гомои гетерозиготных вариантов различных генов.
Проведенный анализ частоты выявления комбинаций полиморфизма различных генов продемонстрировал значительно более высокую частоту комбинации полиморфизма генов всех звеньев гемостаза у пациентов с тромбозами по сравнению с группой пациентов без тромбозов. Сочетанное носительство тромбогенного полиморфизма гена PAI-1: 675 5 G>4G, генов тромбоцитарных рецепторов фибриногена и коллагена ITGB3: 1565 T>C и ITGA2: 807 C>T, а также генов фолатного цикла MTHFR: 1298 A>C и MTHFR: 677 C>T у больных ассоциировано с развитием тромбозов (ОШ=10,1; 95% ДИ: 1,2–85,5; р=0,013).
Обсуждение
Наше исследование выявило высокую частоту обнаружения полиморфизма генов системы гемостаза у пациентов с терминальной ПН, получавших лечение ПГД. Анализ литературы продемонстрировал малочисленность подобных комплексных генетических исследований в российской популяции диализных пациентов. В связи с этим сравнение полученных результатов проведено с результатами исследований пациентов с различной внепочечной патологией.
Наше исследование выявило у диализных больных высокую частоту полиморфизма генов плазменного, тромбоцитарного гемостаза, а также фолатного цикла.
Высокую частоту выявления полиморфизма гена PAI-1 у пациентов с различной патологией отмечают и другие исследователи. Так, исследование, проведенное в соседнем сибирском регионе (Чита), обнаружило, что полиморфизм гена встречается у 82% женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (вариант 5G4G – у 49,6%, 4G4G – у 32,4%) [9]. У большинства пациентов выявлен полиморфизм генов фолатного цикла, ассоциированный с повышением уровня гомоцистеина в крови, который в свою очередь является одним из важных гиперкоагуляционных факторов. Вероятно, высокая частота обнаружения этого полиморфизма также не является особенностью, характерной только для пациентов с ПН. Так, по данным уже цитируемой публикации, носительство полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR определено практически у половины пациентов с нарушениями репродуктивного здоровья [9].
Дальнейший анализ был направлен на поиск различий в носительстве полиморфных генов тромбогенного риска у пациентов с тромбозами и без. Не выявлено различий между этими группами больных в суммарной частоте обнаружения полиморфизма генов, а также в частоте гомои гетерозиготных вариантов полиморфизма различных генов.
Существенные различия между группами пациентов с тромбозами и без тромбозов выявлены по частоте носительства полиморфного гена тромбоцитарного рецептора β-3 фибриногена. Этот ген кодирует гликопротеин GPIIIa, участвующий во взаимодействии тромбоцитов с фибриногеном плазмы. Мутация этого гена обусловливает повышенную агрегацию тромбоцитов и развитие тромбозов. Можно считать, что шанс развития тромбозов у пациентов с носительством полиморфизма гена тромбоцитарного рецептора β-3 фибриногена ITGB3: 1565 T>C существенно выше по сравнению с пациентами, не имеющими этого полиморфизма гена.
С учетом высокой частоты определения полиморфизма генов PAI-1 и генов фолатного цикла у всех диализных больных произведен поиск различий в обнаружении полиморфизма этих генов в сочетании с другими исследуемыми генами в группах пациентов с тромбозами и без тромбозов.
При анализе наиболее частых комбинаций носительства полиморфных генов гемостаза в группах пациентовх с тромбозами и без особое внимание было обращено на комбинацию тромбогенного полиморфизма генов плазменного гемостаза и генов фолатного цикла с полиморфными генами тромбоцитарных факторов. Сочетанное носительство полиморфизма гена PAI-1: 675 5 G> 4G, обоих генов тромбоцитарных рецепторов ITGB3: 1565 T>C и ITGA2: 807 C>T, а также генов фолатного цикла MTHFR: 1298 A>C и MTHFR. 677 C>T ассоциировано с 10-кратным увеличением шанса развития тромбозов по сравнению с отсутствием такого сочетанного носительства. Поскольку параллельно исследовались показатели гемостаза, была осуществлена попытка обнаружить связь между генетическими маркерами тромбофилии и лабораторными показателями тромбогенности. Лабораторные показатели гемостаза, так же как и генетические маркеры исследовали у пациентов с тромбозами и без тромбозов в анамнезе, при этом анализы производили вне периода развития тромбозов. Наше стремление найти сочетание факторов (генетический маркер+лабораторные показатели), связанных с развитием тромбозов или геморрагий у диализных пациентов, оказалось безуспешным. Вероятно, это лишний раз свидетельствует о сложности и разнонаправленности изменений коагуляции, антикоагуляции, фибринолиза, сосудистотромбоцитарного звена гемостаза, возникающих под влиянием уремических токсинов, нефрогенной анемии, дисэлектролитемии, ускоренного развития атеросклероза и прочее, а также под влиянием повторяющихся процедур гемодиализа у пациентов на ПГД. Все эти факторы могут выступать в роли триггеров, приводящих к тромботическим осложнениям при наличии у больного генетических маркеров высокого тромбогенного риска.
С учетом высокой частоты обнаружения полиморфизмов генов, обусловливающих дисрегуляцию гемостаза, необходимость рутинного генетического исследования остается поводом для дискуссии. На наш взгляд, проведение генетического анализа целесообразно, поскольку учет наличия или отсутствия генетической предрасположенности к тромботическим осложнениям у больного позволит своевременно принять профилактические меры и осуществить коррекцию лечения.
Заключение
У диализных больных вероятна генетическая предрасположенность к развитию тромботических осложнений. Генетическим фактором, ассоциированным с высоким риском тромбозов, является полиморфизм 1565 T>C (Leu33Pro) гена тромбоцитарного рецептора β-3 фибриногена ITGB3. Высокий тромбогенный риск отмечен у диализных больных, у которых выявляется сочетание полиморфизмов генов плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и генов фолатного цикла.
