Geometric models of left ventricular remodeling in patients with predialysis stages of chronic kidney disease


D.A. Aiypova, E.N. Ahunova, R.R. Kaliev

Nephrology department of National Centre of Cardiology and Therapy n.a. M.M. Mirrakhimov of Ministry of Healthcare of the Kyrgyz Republic; Chair of therapy and general practice with family medicine course of Kyrgyz State Medical Academy n.a. I.K. Akhunbaev
Aim. Study of prevalence of various types of cardiac remodeling in patients with predialysis stages of chronic kidney disease (CKD).
Methods. 123 patients with chronic kidney disease stage II – IV were included into the study. Prevalence
of pathological types of cardiac remodeling was assessed and echocardiographical description of structural modification of left ventricle was performed.
Resulys. Structural remodeling of left ventricle was found in 31% of patients with predialysis chronic kidney disease. Most frequently (in 17,8% of patients) eccentric remodeling of left ventricle was found. Left ventricular end diastolic size (5,56±0,09 sm) and end diastolic volume (152,4±5,7 ml) were highest in patients with eccentric remodeling of left ventricle.
Conclusion. Almost one third of patients with predialysis chronic renal failure demonstrate echocardiographic signs of left ventricular remodeling.

Хроническая болезнь почек (ХБП) остается важной проблемой практической медицины. Несмотря на значительный прогресс в нефрологии, распространенность ХБП среди взрослого населения составляет 8–16 % [1]. По официальным данным регистра NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey), ХБП среди жителей США в возрасте от 20 лет и старше выявлена у 26 млн, что составило 13 % от общего числа населения, из которых 65,3 % имели ХБП 3–4-й стадий [2]. Множество существующих методов диагностики и лечения осложнений ХБП не привело к снижению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых заболеваний. Примером может служить исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), которое сообщает, что частота новых сердечно-сосудистых событий у больных 2-й стадией ХБП достигает 4,8 % и возрастает почти вдвое при 3–4-й стадиях [3].

Известно, что длительная гемодинамическая перегрузка вследствие повышения АД приводит к развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Изучение механизмов развития структурной перестройки миокарда у больных ХБП, а также разработка мер ее физиологической терапии привлекли внимание многих клиницистов [4, 5]. A.W. Haider и соавт. [6, 7] сообщают, что ГЛЖ остается одним из ранних субклинических маркеров сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническими исследованиями A. Moran и соавт. [8, 9] установлено, что ГЛЖ возникает чаще у больных нарушениями функции почек. Распространенность ГЛЖ у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) была изучена R. Foley и соавт., A. Levin и соавт. [10–12]. Авторы указывают, что примерно 15 % пациентов ТПН имели систолическую дисфункцию, 40 % – хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а у 70 % выявлена ГЛЖ. Вместе с тем ГЛЖ служит далеко не единственным проявлением морфологической перестройки миокарда левого желудочка (ЛЖ). Изменение геометрии сердца регистрируется до развития ГЛЖ [13]. Модификация архитектоники миокарда в ответ на возрастающую перегрузку или утрата части жизнеспособного миокарда получила название «ремоделирование сердца» [13]. По единодушному мнению многих ученых, ремоделирование сердца признано предиктором прогрессирования и осложнения течения артериальной гипертензии (АГ) [10–13]. Сам процесс ремоделирования сердца включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков [13]. При ХБП изменения структуры миокарда происходят постепенно. Анализ литературы выявил достаточное количество исследований, посвященных ремоделированию сердца у больных ХБП на диализных стадиях [10–13]. Однако работ по редким типам ремоделирования сердца встречается мало. Так, по различным оценкам, распространенность асимметричного варианта ГЛЖ в популяции лиц с АГ составляет приблизительно 1 % [14]. С прагматической точки зрения представляется важным изучение редких типов измененной архитектоники миокарда, классификация которых была предложена Р. Verdecchia et al. [15].

Материал и методы

Проведено обследование 123 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту (в среднем 42,5 ± 1,3 года). Диагноз хронического гломерулонефрита (ХГН) установлен на основании анамнеза заболевания и его клиники (почечной и внепочечной симптоматики), лабораторных данных (мочевого синдрома, показателей фильтрационной и азотовыделительной функций почек), результатов инструментальных исследований (УЗИ, ЭхоКГ). На момент исследования у пациентов с ХГН клинический синдром АГ преобладал над мочевым. Последний проявлялся протеинурией (< 3 г/сут), гломерулярной эритроцитурией и цилиндрурией. Критерии исключения из исследования: другие вторичные АГ, а также больные нефротической и смешанной формами ХГН. У обследованных больных не было объективных признаков застойной СН (ФВ 55 %). Важным условием включения больных в исследование было отсутствие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (коронарная болезнь сердца, пролапс митрального клапана, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии и др.), а также сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

Стадии ХБП устанавливались на основании классификации, предложенной NKF/KDOQ (2002). ХБП диагностировалась при значении расчетной СКФ по MDRD менее 60 мл/мин/1,73 м2 или уровне СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2 с наличием каких-либо признаков повреждения почек на протяжении последних 3 месяцев.

Согласно критериям А. Сanau et al. [16], типы ремоделирования были разделены на несколько групп:

  • Нормальная геометрия характеризовалась ОТС < 0,45; индексами, конечно, – диастолический размер левого желудочка (ИКДР ЛЖ) < 3,1 см/м2 и массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) < 125 г/м2.
  • Концентрическое ремоделирование отмечено при ОТС > 0,45; ИКДР ЛЖ < 3,1 см/м2 и ИММЛЖ < 125 г/м2.
  • Асимметрическое ремоделирование (за счет изолированного утолщения межжелудочковой перегородки) диагностировалось при относительной толщине межжелудочковой перегородки (ОТ МЖП) > 0,45; относительной толщине задней стенки левого желудочка (ОТ ЗСЛЖ) < 0,45; ИКДР ЛЖ < 3,1 см/м2 и ИММЛЖ < 125 г/м2, ИА ≥ 1,2.
  • Асимметрическое ремоделирование (за счет изолированного утолщения задней стенки ЛЖ) диагностировали при ОТ ЗСЛЖ > 0,45; ОТ МЖП < 0,45; ИКДР ЛЖ < 3,1 см/м2 и ИММЛЖ < 125 г/м2.

Классификация позже была дополнена Э.Дж. Джишам­­­­­баевым и М.М. Миррахимовым [17]. Авторы внедрили новый тип ремоделирования. Эксцентрическое ремоделирование ЛЖ характеризуется нормальной толщиной стенок (ОТС < 0,45), относительной дилатацией полости ЛЖ (ИКДР ЛЖ > 3,1 г/мм2) и нормальной массой миокарда ЛЖ (ИММЛЖ < 125 г/м2).

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление экстенсивных, интенсивных показателей и их средних ошибок (P ± m), средних величин и стандартных отклонений (M ± σ)). Достоверность разницы нескольких показателей оценивалась по критериям Стьюдента. Разность считалась достоверной при р < 0,05. Взаимосвязь между отдельными параметрами внутри групп оценивали с помощью корреляционного анализа методом Спирмена. Накопление и статистическая обработка полученных данных производились при помощи прикладной компьютерной программы Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

При обследовании 123 пациентов, не имевших признаков ГЛЖ, средний уровень креатинина сыворотки крови составил 133,36 ± 10,12 мкмоль/л. Анализ частоты того или иного варианта геометрической модели ЛЖ у больных ХГН в общей группе (см. рисунок) показал преобладание нормальной геометрии ЛЖ (68,3 %). Одновременно эксцентрическое ремоделирование было обнаружено у 17,8 %, концентрический тип – у 9 % и асимметрическое ремоделирование – у 4,9 % пациентов.

Далее мы изучили влияние степени гемодинамической перегрузки на процессы структурно-функциональной адаптации сердца на додиализных стадиях ХБП (табл. 1).

У лиц с группами патологических типов ремоделирования в отличие от группы с нормальной геометрией имело место достоверное увеличение толщины МЖП (0,95 ± 0,01 против 1,02 ± 0,02 см в группе КР, р < 0,004; 1,15 ± 0,05 см в группе ЭР; р < 0,001, и 1,25 ± 0,04 см в группе АР; р < 0,001, соответственно) и ЗСЛЖ (0,93 ± 0,01 против 1,01 ± 0,02 см в группе КР, р < 0,003; 1,19 ± 0,05 см в группе ЭР, р < 0,04, и 1,05 ± 0,04 см в группе АР, р < 0,01, соответственно).

ОТС ЛЖ у лиц с нормальной геометрией (группа контроля) составила 0,36 ± 0,003 ЕД. В то же время анализируемые переменные оказались самыми высокими для лиц с концентрическим (0,47 ± 0,02; p < 0,0001) и асимметричными ремоделированиями (0,46 ± 0,02; p < 0,0001). При эксцентрическом ремоделировании была обнаружена лишь тенденция к уменьшению ОТС (0,35 ± 0,01; р – НД).

Показатели центральной гемодинамики, характерные для различных вариантов ремоделирования ЛЖ у больных на додиализных стадиях ХБП, представлены в табл. 2. Так, в отличие от ЭХОКГ параметров среди лиц с нормальной геометрией статистически значимый рост КДО ЛЖ отмечен в группе с эксцентрическим ремоделированием (124,4 ± 2,09 против 152,4 ± 5,7 мл; р < 0,0001). В то же время при концентрическом ремоделировании размер КДО, наоборот, имел тенденцию к уменьшению (118 ± 7,3 мл, р – НД относительно НГ). Аналогичная ситуация складывалась с конечно-систолическим объемом (КСО), который все же достоверно увеличился при эксцентрическом ремоделировании (56,8 ± 3,4 мл; р < 0,0002 по сравнению с НГ). Тогда как показатели КСО, выявленные в группе с концентрическим ремоделированием (43,01± 7,3 мл; р – НД относительно НГ) имели лишь тенденцию к уменьшению.

Ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы сердца у больных с эксцентрическим ремоделированием сравнительно с лицами НГ достигали наибольших величин (54,05 ± 1,4 мл/м2; р < 0,0001, и 5,09 ± 0,2 л/мин/м², р < 0,004, соответственно) и имели только тенденцию к спаду при концентрическом ремоделировании (39,7 ± 3,93 мл/м2, р – НД; 3,17 ± 0,4 л/мин/м², р – НД соответственно). Наоборот, некоторое снижение фракции выброса наблюдалось в группе с эксцентрическим ремоделингом (59,1 ± 1,7 %; р < 0,02 при сопоставлении с пациентами, имеющими НГ). Остальные группы, несмотря на отмеченные особенности, не различались между собой по величинам фракции выброса ЛЖ, которые находились у всех в диапазоне нормальных значений.

В то же время такой параметр сократительной функции ЛЖ, как степень передне-заднего укорочения волокон миокарда ЛЖ в систолу, был наименьшим при эксцентрическом ремоделировании (32,2 ± 1,1 %; р – НД, против 34,9 ± 0,3 %).

Максимально значимый показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) регистрировался в группах с концентрическим (2165,6 ± 207,8 дин/см-5 против 1547,5 ± 39,34; р < 0,0001) и асимметрическим ремоделированием (2163,6 ± 181,4 дин/см-5; р < 0,0001, относительно НГ).

Опираясь на вышеперечисленные данные, можно сделать заключение: больные с эксцентрическим ремоделированием ЛЖ практически по всем показателям центральной и периферической гемодинамики отличались достоверно от больных с другими известными вариантами структурной перестройки ЛЖ.

Выводы

Структурная перестройка ЛЖ у больных на додиализных стадиях ХБП выявляется в 31 % случаев. Среди патологических типов ремоделирования больше всего встречалось эксцентрическое ремоделирование с характерными признаками: дилатация полости ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ, нормальное ОПСС, увеличение УИ и СИ. Относительно редко наблюдался асимметрический ремоделинг. Ремоделирование сердца у больных на додиализных стадиях ХБП не сопровождалось существенными изменениями сократительной и насосной функций ЛЖ, хотя фиксируются заметные изменения ИММЛЖ.


About the Autors


Aiypova D.A., research officer of nephrology department of National Centre of Cardiology and Therapy n.a. M.M. Mirrakhimov of Ministry of Healthcare of the Kyrgyz Republic
E-mail: dinaralievna@gmail.com
Ahunova E.N., research fellow of chair of therapy and general practice with family medicine course of Kyrgyz State Medical Academy n.a. I.K. Akhunbaev
Kaliev R.R., MD, PhD, Professor, head of chair of therapy and general practice with family medicine course of Kyrgyz State Medical Academy n.a. I.K. Akhunbaev


Similar Articles


Бионика Медиа