Геометрические модели ремоделирования левого желудочка у больных на додиализных стадиях хронической болезни почек


Д.А. Айыпова, Э.Н. Ахунова, Р.Р. Калиев

Отделение нефрологии НЦКТ им. М.М. Миррахимова при МЗ КР, Бишкек, Кыргызстан; Кафедра терапии и общей практики с курсом семейной медицины КГМА им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан
Цель. Изучить встречаемость различных типов ремоделирования сердца у больных хронической болезнью почек (ХБП) на додиализных стадиях.
Материал и методы. Обследованы 123 пациента с ХБП 2–4-й стадий. У обследованных больных изучена встречаемость патологических типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), а также проведена эхокардиографическая оценка структурной модификации ЛЖ.
Результаты. У больных на долиализных стадиях ХБП установлена высокая (31 %) частота выявления структурного ремоделирования ЛЖ. Преобладающим (у 17,8 % больных) патологическим типом ремоделирования ЛЖ оказалось эксцентрическое ремоделирование. Величины конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ (5,56 ± 0,09 см) и конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ (152,4 ± 5,7 мл) в группе больных с эксцентрическим ремоделированием ЛЖ.
Заключение. Не менее чем у трети больных с додиализными стадиями ХБП выявляется структурная перестройка ЛЖ.

Хроническая болезнь почек (ХБП) остается важной проблемой практической медицины. Несмотря на значительный прогресс в нефрологии, распространенность ХБП среди взрослого населения составляет 8–16 % [1]. По официальным данным регистра NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey), ХБП среди жителей США в возрасте от 20 лет и старше выявлена у 26 млн, что составило 13 % от общего числа населения, из которых 65,3 % имели ХБП 3–4-й стадий [2]. Множество существующих методов диагностики и лечения осложнений ХБП не привело к снижению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых заболеваний. Примером может служить исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), которое сообщает, что частота новых сердечно-сосудистых событий у больных 2-й стадией ХБП достигает 4,8 % и возрастает почти вдвое при 3–4-й стадиях [3].

Известно, что длительная гемодинамическая перегрузка вследствие повышения АД приводит к развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Изучение механизмов развития структурной перестройки миокарда у больных ХБП, а также разработка мер ее физиологической терапии привлекли внимание многих клиницистов [4, 5]. A.W. Haider и соавт. [6, 7] сообщают, что ГЛЖ остается одним из ранних субклинических маркеров сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническими исследованиями A. Moran и соавт. [8, 9] установлено, что ГЛЖ возникает чаще у больных нарушениями функции почек. Распространенность ГЛЖ у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) была изучена R. Foley и соавт., A. Levin и соавт. [10–12]. Авторы указывают, что примерно 15 % пациентов ТПН имели систолическую дисфункцию, 40 % – хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а у 70 % выявлена ГЛЖ. Вместе с тем ГЛЖ служит далеко не единственным проявлением морфологической перестройки миокарда левого желудочка (ЛЖ). Изменение геометрии сердца регистрируется до развития ГЛЖ [13]. Модификация архитектоники миокарда в ответ на возрастающую перегрузку или утрата части жизнеспособного миокарда получила название «ремоделирование сердца» [13]. По единодушному мнению многих ученых, ремоделирование сердца признано предиктором прогрессирования и осложнения течения артериальной гипертензии (АГ) [10–13]. Сам процесс ремоделирования сердца включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков [13]. При ХБП изменения структуры миокарда происходят постепенно. Анализ литературы выявил достаточное количество исследований, посвященных ремоделированию сердца у больных ХБП на диализных стадиях [10–13]. Однако работ по редким типам ремоделирования сердца встречается мало. Так, по различным оценкам, распространенность асимметричного варианта ГЛЖ в популяции лиц с АГ составляет приблизительно 1 % [14]. С прагматической точки зрения представляется важным изучение редких типов измененной архитектоники миокарда, классификация которых была предложена Р. Verdecchia et al. [15].

Материал и методы

Проведено обследование 123 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту (в среднем 42,5 ± 1,3 года). Диагноз хронического гломерулонефрита (ХГН) установлен на основании анамнеза заболевания и его клиники (почечной и внепочечной симптоматики), лабораторных данных (мочевого синдрома, показателей фильтрационной и азотовыделительной функций почек), результатов инструментальных исследований (УЗИ, ЭхоКГ). На момент исследования у пациентов с ХГН клинический синдром АГ преобладал над мочевым. Последний проявлялся протеинурией (< 3 г/сут), гломерулярной эритроцитурией и цилиндрурией. Критерии исключения из исследования: другие вторичные АГ, а также больные нефротической и смешанной формами ХГН. У обследованных больных не было объективных признаков застойной СН (ФВ 55 %). Важным условием включения больных в исследование было отсутствие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (коронарная болезнь сердца, пролапс митрального клапана, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии и др.), а также сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

Стадии ХБП устанавливались на основании классификации, предложенной NKF/KDOQ (2002). ХБП диагностировалась при значении расчетной СКФ по MDRD менее 60 мл/мин/1,73 м2 или уровне СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2 с наличием каких-либо признаков повреждения почек на протяжении последних 3 месяцев.

Согласно критериям А. Сanau et al. [16], типы ремоделирования были разделены на несколько групп:

  • Нормальная геометрия характеризовалась ОТС < 0,45; индексами, конечно, – диастолический размер левого желудочка (ИКДР ЛЖ) < 3,1 см/м2 и массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) < 125 г/м2.
  • Концентрическое ремоделирование отмечено при ОТС > 0,45; ИКДР ЛЖ < 3,1 см/м2 и ИММЛЖ < 125 г/м2.
  • Асимметрическое ремоделирование (за счет изолированного утолщения межжелудочковой перегородки) диагностировалось при относительной толщине межжелудочковой перегородки (ОТ МЖП) > 0,45; относительной толщине задней стенки левого желудочка (ОТ ЗСЛЖ) < 0,45; ИКДР ЛЖ < 3,1 см/м2 и ИММЛЖ < 125 г/м2, ИА ≥ 1,2.
  • Асимметрическое ремоделирование (за счет изолированного утолщения задней стенки ЛЖ) диагностировали при ОТ ЗСЛЖ > 0,45; ОТ МЖП < 0,45; ИКДР ЛЖ < 3,1 см/м2 и ИММЛЖ < 125 г/м2.

Классификация позже была дополнена Э.Дж. Джишам­­­­­баевым и М.М. Миррахимовым [17]. Авторы внедрили новый тип ремоделирования. Эксцентрическое ремоделирование ЛЖ характеризуется нормальной толщиной стенок (ОТС < 0,45), относительной дилатацией полости ЛЖ (ИКДР ЛЖ > 3,1 г/мм2) и нормальной массой миокарда ЛЖ (ИММЛЖ < 125 г/м2).

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление экстенсивных, интенсивных показателей и их средних ошибок (P ± m), средних величин и стандартных отклонений (M ± σ)). Достоверность разницы нескольких показателей оценивалась по критериям Стьюдента. Разность считалась достоверной при р < 0,05. Взаимосвязь между отдельными параметрами внутри групп оценивали с помощью корреляционного анализа методом Спирмена. Накопление и статистическая обработка полученных данных производились при помощи прикладной компьютерной программы Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

При обследовании 123 пациентов, не имевших признаков ГЛЖ, средний уровень креатинина сыворотки крови составил 133,36 ± 10,12 мкмоль/л. Анализ частоты того или иного варианта геометрической модели ЛЖ у больных ХГН в общей группе (см. рисунок) показал преобладание нормальной геометрии ЛЖ (68,3 %). Одновременно эксцентрическое ремоделирование было обнаружено у 17,8 %, концентрический тип – у 9 % и асимметрическое ремоделирование – у 4,9 % пациентов.

Далее мы изучили влияние степени гемодинамической перегрузки на процессы структурно-функциональной адаптации сердца на додиализных стадиях ХБП (табл. 1).

У лиц с группами патологических типов ремоделирования в отличие от группы с нормальной геометрией имело место достоверное увеличение толщины МЖП (0,95 ± 0,01 против 1,02 ± 0,02 см в группе КР, р < 0,004; 1,15 ± 0,05 см в группе ЭР; р < 0,001, и 1,25 ± 0,04 см в группе АР; р < 0,001, соответственно) и ЗСЛЖ (0,93 ± 0,01 против 1,01 ± 0,02 см в группе КР, р < 0,003; 1,19 ± 0,05 см в группе ЭР, р < 0,04, и 1,05 ± 0,04 см в группе АР, р < 0,01, соответственно).

ОТС ЛЖ у лиц с нормальной геометрией (группа контроля) составила 0,36 ± 0,003 ЕД. В то же время анализируемые переменные оказались самыми высокими для лиц с концентрическим (0,47 ± 0,02; p < 0,0001) и асимметричными ремоделированиями (0,46 ± 0,02; p < 0,0001). При эксцентрическом ремоделировании была обнаружена лишь тенденция к уменьшению ОТС (0,35 ± 0,01; р – НД).

Показатели центральной гемодинамики, характерные для различных вариантов ремоделирования ЛЖ у больных на додиализных стадиях ХБП, представлены в табл. 2. Так, в отличие от ЭХОКГ параметров среди лиц с нормальной геометрией статистически значимый рост КДО ЛЖ отмечен в группе с эксцентрическим ремоделированием (124,4 ± 2,09 против 152,4 ± 5,7 мл; р < 0,0001). В то же время при концентрическом ремоделировании размер КДО, наоборот, имел тенденцию к уменьшению (118 ± 7,3 мл, р – НД относительно НГ). Аналогичная ситуация складывалась с конечно-систолическим объемом (КСО), который все же достоверно увеличился при эксцентрическом ремоделировании (56,8 ± 3,4 мл; р < 0,0002 по сравнению с НГ). Тогда как показатели КСО, выявленные в группе с концентрическим ремоделированием (43,01± 7,3 мл; р – НД относительно НГ) имели лишь тенденцию к уменьшению.

Ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы сердца у больных с эксцентрическим ремоделированием сравнительно с лицами НГ достигали наибольших величин (54,05 ± 1,4 мл/м2; р < 0,0001, и 5,09 ± 0,2 л/мин/м², р < 0,004, соответственно) и имели только тенденцию к спаду при концентрическом ремоделировании (39,7 ± 3,93 мл/м2, р – НД; 3,17 ± 0,4 л/мин/м², р – НД соответственно). Наоборот, некоторое снижение фракции выброса наблюдалось в группе с эксцентрическим ремоделингом (59,1 ± 1,7 %; р < 0,02 при сопоставлении с пациентами, имеющими НГ). Остальные группы, несмотря на отмеченные особенности, не различались между собой по величинам фракции выброса ЛЖ, которые находились у всех в диапазоне нормальных значений.

В то же время такой параметр сократительной функции ЛЖ, как степень передне-заднего укорочения волокон миокарда ЛЖ в систолу, был наименьшим при эксцентрическом ремоделировании (32,2 ± 1,1 %; р – НД, против 34,9 ± 0,3 %).

Максимально значимый показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) регистрировался в группах с концентрическим (2165,6 ± 207,8 дин/см-5 против 1547,5 ± 39,34; р < 0,0001) и асимметрическим ремоделированием (2163,6 ± 181,4 дин/см-5; р < 0,0001, относительно НГ).

Опираясь на вышеперечисленные данные, можно сделать заключение: больные с эксцентрическим ремоделированием ЛЖ практически по всем показателям центральной и периферической гемодинамики отличались достоверно от больных с другими известными вариантами структурной перестройки ЛЖ.

Выводы

Структурная перестройка ЛЖ у больных на додиализных стадиях ХБП выявляется в 31 % случаев. Среди патологических типов ремоделирования больше всего встречалось эксцентрическое ремоделирование с характерными признаками: дилатация полости ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ, нормальное ОПСС, увеличение УИ и СИ. Относительно редко наблюдался асимметрический ремоделинг. Ремоделирование сердца у больных на додиализных стадиях ХБП не сопровождалось существенными изменениями сократительной и насосной функций ЛЖ, хотя фиксируются заметные изменения ИММЛЖ.


Литература



  1. Jha V., Garcia-Garcia G. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives // Lancet. – 2013. – Vol. 382(9888). – P. 260–72.

  2. Bakris G.L., Ritz E. Hypertension and Kidney Disease // Kidney International. – 2009. – Vol. 75. – P. 449–452.

  3. Weiner D.E. Chronic Kidney Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: A Pooled Analysis of Community-Based Studies // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – Vol. 15. – P. 1307–1315.

  4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник РАМН. – 2003. – № 11. – С. 50–55.

  5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Терапевтический архив. – 2004. – № 6. – С. 39–46.

  6. Haider A.W., Larson M.G., Benjamin E.J. et al. Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – Vol. 32. – P. 1454–1459.

  7. Rosen B.D., Edvardsen T., Lai S. et al. Left ventricular concentric remodeling is associated with decreased global regional systolic function: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 984–991.

  8. Moran A., Katz R. et al. Left ventricular hypertrophy in mild and moderate reduction in kidney function determined using cardiac magnetic resonance imaging and cystatin C: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA) // Am. J. Kidney Dis. – 2008. – Vol. 52(5). – P. 839–848.

  9. Cerasola G., Nardi E. et al. Left ventricular mass in hypertensive patients with mild-to-moderate reduction of renal function // Nephrology (Carlton). – 2010. – Vol. 15(2). – P. 203–10.

  10. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett Kent J.D. et al. Cliniсal and echocardiographic disease in patients starting end stage renal disease therapy // Kidney Int. – 1995. – Vol. 47. – P. 186–192.

  11. Levin A., Thompson C., Ethier J. et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact in decline in hemoglobin // Am. J. Kidney Dis. – 1999. –Vol. 34. – P 125–134.

  12. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis. – 1998. – Vol. 32. – P. 112–121.

  13. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction. Experimental observations and clinical implications // Circulation. – 1990. – Vol. 81(4). – P. 1161–72.

  14. Barsukov A., Pronina E., Shoustov S. et al. Asymmetric left ventricle hypertrophy in essential hypertension: electrocardiographic data // J. Hypertens. – 2006. – Vol. 24. – P. 121.

  15. Verdecchia P., Porcelatti C., Zampi I. et al. Asymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in patients with systemic hypertension and normal left ventricular masse // Amer. J. Cardiol. – 1994. – Vol. 73. – P. 247–252.

  16. Canau A., Devereux R. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essencial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. – 1992. – Vol. 196. – P. 1550–1558.

  17. Джишамбаев Э.Дж., Миррахимов М.М. Адаптация сердца в ранней фазе гипертонической болезни и нарушения сердечного ритма. – Бишкек. – 2001.


Об авторах / Для корреспонденции


Айыпова Д.А. – научный сотрудник отделения нефрологии НЦКТ им. М.М. Миррахимова при МЗ КР.
E-mail: dinaralievna@gmail.com
Ахунова Э.Н. – аспирант кафедры терапии и общей практики с курсом семейной медицины КГМА им. И. К. Ахунбаева
Калиев Р.Р. – заведующий кафедрой терапии и общей практики с курсом семейной медицины КГМА им. И. К. Ахунбаева, профессор, д.м.н.


Похожие статьи


Бионика Медиа