Введение

Метаболический синдром (МС) характеризуется увеличением массы висцерального жира (абдоминальным ожирением), снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов, а также артериальной гипертензией (АГ) [1–6].

До сих пор в мире отсутствуют единые критерии диагностики МС. В свою очередь экспертами ВНОК по диагностике и лечению МС в 2009 г. были предложены следующие диагностические критерии МС: основным признаком считают центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. К дополнительным критериям относят АГ (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), повышение сывороточного уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л), снижение сывороточной концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (< 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение в сыворотке крови уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л), тощаковая гипергликемия (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностики МС [1].

Доказано значение МС как фактора риска хронической болезни почек (ХБП), в т. ч. тех ее стадий, которые характеризуются снижением фильтрационной функции почек. Негативное влияние МС на почечный прогноз реализуется посредством нескольких патофизиологических механизмов, основным из которых является эндотелиальная дисфункция. Известно, что у пациентов с МС увеличивается продукция бурыми адипоцитами различных биологически активных веществ (адипокинов), в частности лептина [7]. Лептин не только оказывает прямое фиброгенное действие на ткань почек, но и приводит к гиперпродукции эндотелина-1, ангиотензина II эндотелием сосудов, а также способствует ингибированию эндотелий-зависимойвазодилатации, в основном путем блокирования системы оксида азота (NO) посредством выработки асимметричного N, N-диметил-L-аргинина (АДМА) – эндогенного ингибитора синтеза NO [8]. По данным А.А. Крячковой и соавт. (2010), гиперлептинемия тесно связана с антопометрическими показателями и функциональными параметрами почек, наиболее отчетливая обратная связь выявлена для лептина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), прямая – сОТ, объемом бедер (ОБ), индексом массы тела (ИМТ), а также экскрецией альбумина и уровнем АД [9]. В своем исследовании J.X. Linetal. (2007) показали зависимость эндотелий-зависимойвазодилатации от ИМТ и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у лиц с МС [10]. Многие авторы сходятся во мнении, что микроальбуминурия (МАУ) является основным маркером глобальной эндотелиальной дисфункции [10–13]. Вместе с тем составной частью МС является инсулинорезистентность, способствующая увеличению количества рецепторов к фактору некроза опухолей-α (ФНО-α) и интерлейкину-6 (ИЛ-6), поддерживая эндотелиальную дисфункцию, что формирует процесс хронического воспаления в миокарде, сосудистой стенке, а также почечной ткани [14]. Вышеперечисленные механизмы также способствуют усилению атерогенеза на уровне внутриорганных сосудов почек [15]. Глобальная эндотелиальная дисфункция ведет к нарушению гемодинамического равновесия в клубочках почек, что приводит к развитию одного из основных универсальных повреждений гломерул – внутриклубочковой гипертензии. Расширение приносящей артериолы приводит к возможности прямого воздействия системного АД на капилляры клубочка. Поддерживая эндотелиальную дисфункцию, способствуя активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), задержки натрия в почках, играя роль в повреждении макрососудистого русла, инсулинорезистентность сама по себе приводит к повышению АД [16]. Таким образом, у пациентов с МС возникает т. н. патофизиологический порочный круг, который самоподдерживается различными его компонентами, что приводит к более выраженному поражению на фоне повышенного АД, повреждения сердечно-сосудистой системы и патологии почек.

Несмотря на наличие большого количества исследований, направленных на изучение развития патологии почек у лиц с МС, необходимо уточнить клинические факторы, влияющие на риск развития и течение гипертонической нефропатии (ГН) у пациентов с МС, что и стало целью настоящего исследования.

Материал и методы

С целью оценки влияния МС на риск развития и течения ГН нами были обследованы 330 человек (303 мужчины и 27 женщин), страдающих АГ без ХБП в анамнезе; средний возраст их составил 54,5 ± 0,4 года. Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия МС. В первую вошли 120 пациентов без МС, их средний возраст составил 53,4 ± 0,7 года, вторая группа была представлена 210 пациентами, имеющими МС, средний возраст – 55,1 ± 0,5 года.

У всех пациентов анализировали анамнез (стаж, возраст развития АГ, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, курение с расчетом индекса курящего человека [ИКЧ]), производились антропометрические измерения (рост, вес с расчетом ИМТ, ОТ, ОБ) с расчетом отношения ОТ к ОБ (ОТ/ОБ), измерялось АД (офисное измерение с расчетом среднего гемодинамического артериального давления (СГАД) и при помощи суточного мониторирования АД (СМАД) с определением среднегосистолического и диастолического АД в дневные (ср. САД [дн.] и ср. ДАД [дн.]) и ночные часы (ср. САД [н.] и ср. ДАД [н.]), индекса времени САД и ДАД в дневные (ИВ САД [дн.] и ИВ ДАД [дн.]) и ночные часы (ИВ САД [н.] и ИВ ДАД [н.]), вариабельности САД и ДАД в дневные (вар. САД [дн.] и вар. ДАД [дн.]) и ночные часы (вар. САД [н.] и вар. ДАД [н.]), среднего пульсового АД (ср. пульс. АД), суточных индексов по САД и ДАД, величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, ИВ САД и ДАД, эпизодов АГ и гипотензии, глюкозы крови натощак (ГЛЮ тощ.), уровня креатинина, мочевой кислоты, С-реактивного белка (СРБ), общего холестерина (ОХ), ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов (ТАГ) в крови; определялся уровень МАУ в суточной порции мочи; рассчитывались СКФ по MDRD, сердечно-сосудистый риск по SystematicCоronaryRiskEvaluation (SCORE); определялась частота сердечных сокращений по данным электрокардиографии (ЧСС); проводилась ЭХО КГ с определением конечного систолического размера (КСР), конечного диастолического размера (КДР), фракции выброса (ФВ), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), отношения АТ/ЕТ (АТ/ЕТ), толщины миокарда передней стенки правого желудочка (ТМПСПЖ), размеров легочной артерии (ЛА) и правого предсердия (ПП). Для диагностики МС нами использовались критерии, предложенные экспертами ВНОК по диагностике и лечению МС (2009). ГН диагностировалось при наличии МАУ более 15 мг/сут [K/DOQI, 2002].

Результаты

По данным исследования МС был диагностирован у 210 пациентов (63,6 %). Среди женщин распространенность МС составила 74,1 %, у 62,7 % мужчин был выявлен данный синдром. Данные различия распространенности МС не были достоверно значимыми (р = 0,31).

При оценке зависимости развития МС от возраста выявлена тенденция увеличения случаев МС в старших возрастных группах (рис. 1).

При анализе различий между двумя группами было выявлено, что пациенты с МС были старше, у них отмечен достоверно более высокий уровень САД, ДАД, СГАД, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, уровень глюкозы натощак, мочевой кислоты, ОХС, ТГЛ, ХС ЛПНП, уровень ХС ЛПВП был достоверно ниже. Достоверных различий по ИКЧ, уровню креатинина крови, СРБ, СКФ, МАУ выявлено не было (табл. 1).

При сравнении сердечно-сосудистого риска по SCORE установлены достоверные различия, у пациентов с МС среднее значение составило 8,9 ± 0,5 балла и 6,7 ± 0,5 – у лиц без МС. При стандартном анализе риска по шкале SCORE выявлено преобладание пациентов с высоким риском в группе с МС; так, в данной группе низкий сердечно-сосудистый риск был выявлен у 31,0 %, высокий – уже у 69,0 % пациентов. В группе больных без МС данные показатели составили 46,8 и 54,2 % соответственно (р = 0,04). Для более глубокого анализа сердечно-сосудистого риска по SCORE был проведен анализ в трех подгруппах: 5–9 баллов – умеренно высокий риск, 10–14 и более – средневысокий риск, 15 и более – очень высокий риск. В результате было выявлено преобладание очень высокого риска у пациентов с МС (рис. 2).

При анализе ремоделирования миокарда левого желудочка по данным ЭКГ не было выявлено достоверных данных между группами пациентов с и без МС – 51,9 и 55,8 % соответственно (р = 0,62). Интересно отметить тот факт, что, несмотря на отсутствие различий наличия ГЛЖ по данным ЭХО КГ, частота выявления ГЛЖ с помощью данного метода обследования была значительно выше и отмечена у 91,0 % пациентов с МС и у 92,0 % без МС (р = 0,84). По данным ЭХО КГ были выявлены достоверные различия в группах по толщине межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (табл. 2).

Анализ показателей СМАД в группе пациентов с МС проде­монстрировал более высокие показатели среднего САД (дн.) и ДАД (дн.), ИВ САД (дн.) и ДАД (дн.), вариабельности САД (дн.), а также ИВ САД (н.), ср. пульс. АД, величины утреннего подъема ДАД, ИВ эпизодов гипертонии по САД. ИВ эпизодов гипотонии по САД и ДАД были достоверно ниже среди пациентов с МС (табл. 3).

При анализе суточных ритмов АД достоверных различий между пациентами с и без МС выявлено не было как по САД, так и по ДАД. Однако выявлена тенденция увеличения патологических суточных ритмов, таких как non-dipper и over-dipper, по ДАД у пациентов с МС (рис. 3, рис. 4).

При анализе распространенности патологии почек у пациентов в зависимости от наличия МС было выявлено, что в группе пациентов с МС распространенность МАУ составила 31,4 %, тогда как в группе пациентов без МС данный показатель составил 15,0 % (р = 0,01).

С учетом наличия в формуле расчета СКФ по Сосkrouft–Gault массы тела пациента и, соответственно, зависимости получаемой с ее помощью величины СКФ, определенной данным способом от степени ожирения, для оценки СКФ при анализе пациентов с и без МС была использована формула MDRD. Распространенность снижения СКФ ниже 60 мл/мин у пациентов с МС составила 6,2 % по сравнению с 1,7 % у пациентов без МС. СКФ, равная 89–60 мл/мин, встречалась в 73,8 и 78,3 % соответственно, СКФ 139–90 мл/мин – в 19,5 % и 20,0 % соответственно, гиперфильтрация (СКФ, равная 140 и более) была у одного пациента с МС.

Необходимо отметить, что пациентов с ГН в группе с МС оказалось достоверно больше по сравнению с больными АГ без МС – 35,2 и 16,7 % (р = 0,02) соответственно.

С целью оценки влияния МС на развитие ГН все пациенты были разбиты на четыре группы: группа 1 (пациенты без МС, страдающие ГН [МС-ГН+]); группа 2 (пациенты с МС, страдающие ГН [МС+ГН+]); группа 3 (пациенты с МС, без ГН [МС+ГН-]); группа 4 (пациенты без МС не страдающие ГН [МС-ГН-]).

При анализе различий клинико-лабораторных показателей был выявлен достоверно более высокий уровень сывороточного креатинина и ТАГ у пациентов с МС, страдавших ГН – 0,93 ± 0,02 и 1,6 ± 0,1 ммоль/л в сравнении с больными с МС без ГН – 0,89 ± 0,01 и 1,4 ± 0,1 ммоль/л, (р = 0,02) соответственно. В группе 2 выявлен более высокий показатель ЧСС по сравнению с группой 3 – 80,0 ± 1,7 и 74,7±1,0 ударов в минуту (р = 0,01) соответственно. Данные показателей ЭХО КГ и СМАД у пациентов группы 2 и 3 достоверных различий не имели (табл. 4).

На основании этих данных получено уравнение логистического регресса, оценивающее риск развития ГН у пациентов с МС. Для лиц с МС развитие ГН зависело от уровня сывороточного креатинина (Кр) и ТАГ.

Зависимость выражалась уравнением:

ГН = exp(-3,6+0,026*Кр+0,4*ТАГ)/(1+exp(-3,6+0,026* Кр+0,4*ТАГ)), (р = 0,005).

С целью адаптации данного уравнения для использования в клинической практике была рассчитана таблица риска развития ГН у лиц с МС (табл. 5).

Путем анализа возраста развития ГН у пациентов в зависимости от МС с использованием анализа Kaplan–Meierустановлено, что ГН у пациентов с МС развивается в более молодом возрасте (рис. 5).

Обсуждение

Таким образом, у пациентов с МС наблюдается более ранееи более выраженное поражение почек. Выявлено, что гипертоническая нефропатия развивается в более молодом возрасте у больных с МС. У таких пациентов достоверно чаще встречаютсяМАУ (31,4 %) и сниженная СКФ (6,2 %). Распространенность ГН у лиц с МС была достоверно выше – 35,2 %, в отличие от больных без МС – 16,7 %. В результате исследования выявлено влияние на риск развития ГН повышенного уровня сывороточного креатинина и ТАГ сыворотки крови у пациентов с МС, что позволяет прогнозировать развитие ГН с учетом вышеуказанных показателей, а также профилактировать ее развитие у пациентов с АГ. Выявленные данные свидетельствуют о значительных различиях в течении ГН у пациентов в зависимости от МС, что требует различных подходов к терапии АГ и нефропротективной терапии у представителей данной группы.