Введение

Общепризнанно, что хроническая болезнь (ХБП) почек обусловливает существенное увеличения риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ); в свою очередь их наличие сопряжено с увеличением вероятности развития ХБП [1, 2]. Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с ССЗ (ишемической болезнью сердца [ИБС], хронической сердечной недостаточностью) и факторами их риска – артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), нарушениями обмена липопротеидов. Названные клинико-патогенетические взаимосвязи описываются общепринятой сегодня концепцией кардиоренальных взаимоотношений [3].

Признаки ХБП рассматриваются в ряду наиболее достоверных маркеров высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Микроальбуминурия, протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
В пользу этого свидетельствуют результаты многочисленных эпидемиологических и популяционных исследований, которые показали, что даже самые ранние субклинические признаки почечного поражения являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Пациенты с хроническими заболеваниями почек независимо от диагноза имеют повышенный риск развития ССЗ, включая ИБС, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов и внезапную смерть. Всех лиц с хроническими заболеваниями почек необходимо рассматривать в категории максимального риска сердечно-сосудистых осложнений независимо от степени выраженности имеющихся у них традиционных факторов риска. Считается, что у пациентов с ХБП помимо оценки “традиционных” сердечно-сосудистых факторов риска необходимо учитывать риск, ассоциированный с ухудшением течения заболевания [3].

Вовлечение почек при многих заболеваниях, особенно при АГ и атеросклерозе, делает необходимым использование новых технологий, позволяющих в рутинном порядке выявлять лиц с кардиоваскулярным риском и хроническими заболеваниями почек. Раннее выявление лиц с риском развития нарушений
функции почек важно для выбора профилактических и терапевтических мероприятий. Только междисциплинарный подход к верификации сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с хроническими заболеваниями почек может противодействовать росту распространенности сердечно-сосудистых осложнений и ХБП. В настоящее время все известные методики, позволяющие наиболее достоверно и информативно верифицировать риск развития кардиометаболических заболеваний, широко используются в деятельности Центров здоровья, открытых в рамках реализации мероприятий по улучшению общественного здоровья граждан Российской Федерации [4]. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение функциональных возможностей Центров здоровья в выявлении лиц с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей и факторами кардиоваскулярного риска.

Материал и методы

В исследование включены 1422 человека. Обследование проводилось в Центре здоровья санкт-петербургского государственного учреждения здравоохранения “Городская поликлиника № 109”. Все обследованные были разделены на две группы: первую группу составили пациенты с хроническими
заболеваниями почек и мочевыводящих путей; вторую – лица без хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей в анамнезе.

Таблица 1. Структура и частота заболеваний почек и мочевыводящих путей среди обследованных лиц.

Для комплексной оценки кардиоваскулярного риска всем лицам проведены следующие исследования: тестирование на аппаратно-программном комплексе “Экспресс-здоровье” и скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма; экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей на приборе “КардиоВизор-06с”; экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы крови натощак на приборе “CardioChek PA”; ангиологический скрининг с автоматическим измерением АД и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Определение ЛПИ с помощью допплер-анализатора “SmartDop 30EX” – это неинвазивная современная методика исследования параметров кровотока в периферических сосудах и измерения сегментарного систолического АД в конечностях. В последние годы активно изучается взаимосвязь ЛПИ с хроническими заболеваниями почек. У пациентов с хроническими заболеваниями почек он может быть повышен, свидетельствуя о ремоделировании аорты и ее ветвей [5].

В последнее время для прогнозирования развития ССЗ широко используется дисперсионный картированный анализ ЭКГ с оценкой показателя “Миокард”. Этот метод пригоден для массового скрининга и отбора пациентов с риском развития ССЗ на более углубленное инструментальное обследование. Регистрация ЭКГ-сигналов происходит в течение 30 или 60 секунд, затем на экране дисплея формируется автоматическое заключение и “портрет сердца”. “Портрет сердца” представляет собой цифровую модель дисперсионных характеристик на поверхности квазиэпикарда, т. е. компьютерной модели сердца. Портрет формируется в двух проекциях: вид со стороны правых камер сердца и левых камер. Цвет квазиэпикарда в норме зелено-голубой. При различных отклонениях от нормы цвет меняется до желтого или красного. Считают, что по мере увеличения площади квазиэпикарда, окрашенной красным цветом, возрастает выраженность отклонения от нормы [6]; таким образом, по мере увеличения значения показателя “Миокард” изменения ЭКГ становятся более существенными. Детализация осуществляется по девяти группам автоматического классификатора и содержит дополнительную информацию о вероятных патологических отклонениях и их локализации.

В ходе исследования в качестве сердечно-сосудистых факторов риска рассматривали: уровень глюкозы капиллярной крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л; уровень общего холестерина крови натощак ≥ 5,2 ммоль/л; индекс массы тела (ИМТ) ≥ 25 кг/м2; уровень АД ≥ 130/85 мм рт. ст.; отклонение показателя “Миокард” > 14 % по результатам скрининговой экспрессоценки состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей. Наличие заболеваний почек и мочевыводящих путей определялось на основании анамнестических данных.

Статистический анализ полученных данных проведен в пакете STATISTICA (6.0). Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результат и обсуждение

У 14,56 % обследованных лиц в анамнезе имелись различные хронические заболевания почек и мочевыводящих путей. При анализе их структуры оказалось, что из всех заболеваний наиболее часто встречаются хронический пиелонефрит (7,88 %) и мочекаменная болезнь (5,98 %) (табл. 1). Лица с
хроническими заболеваниями почек и мочевыводящих путей отличались от лиц без данной патологии более высоким уровнем систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и ЧСС (р < 0,05) (табл. 2). Кроме того, дисперсионный факторный анализ выявил также взаимосвязь уровня ДАД с наличием хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей (F = 4,71 при р < 0,05). Выявлена взаимосвязь наличия хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей с показателем ЛПИ, который является одним из маркеров сосудистой жесткости периферических артерий (F = 4,62 при р < 0,05). Диагностическое значение ЛПИ весьма высоко, т. к. этот параметр является независимым фактором риска и предиктором развития острого инфаркта миокарда, а также ишемического мозгового инсульта. Известно, что значения ЛПИ > 1,3 представляют собой один из ранних предикторов кальциноза сосудистой стенки [7]. В нашем исследовании у лиц с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей выявлено более высокое среднее значение показателя ЛПИ (1,61 ± 1,0 и 1,0 ± 0,32; р < 0,05), что может быть признаком повышенной резистивности периферических артерий за счет их кальциноза.

Таблица 2. Сравнительная характеристика лиц с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в сопоставлении с обследованными, не имевшими этих заболеваний.

Таблица 3. Распространенность факторов риска в обследованных группах.

Таблица 4. Частота выявления АГ и высокого нормального АД в обследованных группах больных.

Следует отметить, что в группе с заболеваниями мочевыводящих путей показатель “Миокард” оказался достоверно выше, чем в группе лиц без данной патологии (16,0 ± 3,51 и 15,11 ± 4,69; р < 0,05). Отличались и величины сывороточного уровня общего холестерина (5,33 ± 1,25 и 5,22 ± 1,31; р > 0,05), а также тощаковой гликемии (5,18 ± 2,05 и 4,98 ± 1, ммоль/л; р < 0,05); данное различие было статистически достоверным. Таким образом, в группе лиц с заболеваниями почек и мочевыводящих путей по сравнению с лицами без данной патологии имеются изменения со стороны центральной гемодинамики, биохимических показателей и функционального состояния миокарда.

При изучении распространенности факторов кардиоваскулярного риска в обследованных группах оказалось, что их частота выше среди лиц, имеющих хронические заболевания мочевыводящих путей по сравнению с лицами без данной патологии (табл. 3). Так, в группе лиц с хроническими заболеваниями мочевыделительной системы по сравнению с группой без них чаще встречалась гиперхолестеринемия (50,72 и 45,60 % соответственно). Одним из основных сердечно-сосудистых
факторов риска считается уровень АД ≥ 130/85 мм рт. ст. [8–10]. В группе лиц с хроническими заболеваниями почек и мочевыводящих путей чаще регистрируется уровень АД ≥ 130/85 мм рт. ст. (46,86 и 40,60 % у лиц без хронических заболеваний почек). Кроме того, у лиц с хроническими заболеваниями почек мочевыводящих путей чаще встречается избыточная масса тела/ожирение (68,12 и 64,69 % у лиц без ХБП).

При изучении взаимосвязи различных состояний, сопровождающихся повышением АД и патологии почек, оказалось, что лица с хроническими заболеваниями почек мочевыводящих путей чаще страдали эссенциальной АГ (табл. 4). Скрининговое обследование в Центре здоровья позволяет выявлять лиц с АГ, которые ранее не наблюдались по этому поводу, а также лиц с “предгипертонией”, т. е. с высоким нормальным АД. Всем этим лицам необходимо рекомендовать исследование маркеров
ХБП, в т. ч. концентрацию креатинина и калия в сыворотке крови, эритроцитурию, лейкоцитурию, микроальбуминурию, протеинурию, а также определение скорости клубочковой фильтрации.

При изучении структуры сердечно-сосудистых факторов риска факторов риска у лиц с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей установлено, что у них чаще встречаются АГ, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела/ожирение. У пациентов с хроническими заболеваниями почек мочевыводящих путей отмечается ухудшение функционального состояния миокарда и повышение жесткости периферических сосудов. Скрининговое обследование в Центре здоровья позволяет выявлять лиц с АГ, которые ранее не наблюдались по этому поводу, а также лиц с высоким нормальным АД. Эта категория лиц нуждается в динамическом наблюдении и дополнительном обследовании, включающем исследование маркеров ХБП.