Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является частым осложнением хронической болезни почек (ХБП) и встречается более чем у половины больных на диализе [1]. ВГПТ характеризуется повышением концентрации паратгормона (ПТГ) в крови, нарушением костного и минерального обмена. Согласно клиническим рекомендациям NKF–KDOQITM (Инициатива по улучшению качества лечения заболеваний
почек Национального почечного фонда США), главной целью терапии является достижение целевых уровней основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровня ПТГ – 150–300 пг/мл, скорректированного общего кальция (Са) – 2,1–2,37 ммоль/л, фосфора (Р) – 1,13–1,78 ммоль/л и каль-
ций-фосфорного произведения (Са × Р) – < 4,44 ммоль2/л² [2]. В многочисленных клинических исследованиях показано, что среди больных, достигших целевых значений по уровням ПТГ, Са и Р, риск смерти оказывается значительно ниже [4–6].

Адекватный контроль за 4 основными биохимическими показателями костного и минерального обмена остается одной из наиболее сложных задач, решить которую удается только < 6 % больных, получающих диализ [7], при применении традиционной терапии, включающей диету с ограничением
Р, фосфатсвязывающие препараты (ФСП), препараты Са и стеролы витамина D. Кроме того, снижение потребления Р с диетой может приводить к ухудшению питательного статуса из-за ограничения потребления белка; применение Са и Са-содержащих ФСП способствует гиперкальциемии [8, 9];
использование безкальциевых ФСП нередко осложняется желудочно-кишечными расстройствами и может приводить к метаболическому ацидозу [10]; прием стеролов витамина D обусловливает гиперкальцемию и гиперфосфатемию за счет увеличения интестинального всасывания P и Ca, что в свою очередь ассоциируется с нарастающей кардиоваскулярной кальцификацией, повышением заболеваемости и смертности [3, 11–13].

Кальцимиметики являются новым альтернативным лекарственным средством лечения ВГПТ, взаимодействующим с кальций-чувствительными рецепторами (CaR), которые находятся на поверхности паратиреоидных клеток и регулируют секрецию ПТГ. Кальцимиметики I типа прямо активируют кальциевые рецепторы (препараты, содержащие ионы Ca²⁺ и Mg²⁺). Кальцимиметики II типа обусловливают положительную аллостерическую модуляцию паратиреоидных CaR, повышая их чувствительность к внеклеточному кальцию, вследствие чего секреция ПТГ подавляется [14, 15].

Кальцимиметик цинакальцет (Mimpara/Sensipar; Amgen Inc, USA) был одобрен для лечения ВПТГ у диализных больных в 2003 г. в США, в 2004-м – в Европе и в 2008 г. – в Российской Федерации. Проведенные широкомасштабные клинические исследования III фазы показали, что применение цинакальцета позволяет лучше, чем традиционная терапия, контролировать уровень ПТГ, Са и Р [16]. Одним из основных осложнений применения цинакальцета является возникновение гипокальциемии, ограничивающей его использование. С другой стороны, применение стеролов витамина D, снижающих уровень ПТГ иным путем, способствует повышению уровня Са и предотвращает гипокальциемию. С учетом вышеизложенного представляется целесообразным совместное применение этих препаратов для достижения рекомендованного уровня ПТГ, Са и Р. Мы представляем результаты комбинированной терапии (цинакальцетом в сочетании с альфакальцидолом) ВГПТ, полученные в одном диализном центре.

Материал и методы

Исследование проведено на базе городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы – в 12-м нефрологическом отделении перитонеального диализа и гемодиализа (ГД). Период наблюдения за больными составил 52 недели. В исследование были включены 50 больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получавших ГД не менее 3 месяцев. Кроме этого условиями включения в исследование были наличие у больного повышенного уровня ПТГ > 300 пг/мл; концентрация скорректированного по альбумину Са не ниже 1,9 ммоль/л.
Критериями исключения считали наличие инфаркта миокарда или паратиреоидэктомии в предыдущие 3 месяца, нестабильное состояние больного в предшествующий месяц. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации.

Лечебный период состоял из двух фаз. В первую фазу в течение 3 месяцев проводили титрование дозы цинакальцета, начиная с дозы 30 мг/сут. В последующем дозу постепенно повышали, если уровень ПТГ оставался выше 300 пг/мл. Максимальная доза цинакальцета составила 90 мг/сут. Доза уменьшалась на 50 %, если уровень ПТГ снижался менее 150 пг/мл, причем при ежедневной дозе 30 мг/сут переходили на прием цинакальцета ч/з день. На фоне приема цинакальцета больным назначался альфакальцидол – преимущественно в дозе 0,25 мкг/сут. Доза альфакальцидола увеличивалась при снижении скорректированного Са < 2,1ммоль/л или при развитии симптомов гипокальциемии. Альфакальцидол отменялся при снижении ПТГ < 150 пг/мл. Пациенты, получавшие ФСП (карбонат Са и/или ренагель), продолжили их прием в той же дозировке, что и до начала лечения цинакальцетом. Содержание
Ca2+ в диализате было 1,25 или 1,5 ммоль/л. Определение уровня интактного ПТГ выполнялось из сыворотки крови больного, которую получали перед проведением процедуры ГД, при помощи иммунохемилюминесценции на автоанализаторах Advia Centaur наборами фирмы Siemens.

Определение иПТГ осуществлялось в начале исследования, затем каждые последующие 3 месяца. Контроль сывороточной концентрации P, общего и ионизированного Ca и оценка биохимических маркеров костного метаболизма (щелочная фосфатаза) проводились ежемесячно.

Состояние больного оценивалось при каждом визите на ГД, случаи возникновения побочных нежелательных явлений фиксировались в истории болезни, и принимались соответствующие меры.

Оценка безопасности применения препарата проводилась у всех включенных в исследование больных, кто принял хотя бы одну дозу препарата цинакальцет и в течение не менее 30 дней после приема последней дозы в фазу оценки. Эффективность терапии оценивалась у всех пациентов, у которых было проведено хотя бы одно биохимическое исследование крови, на фоне лечения.

Первичной целью исследования было определение пропорции больных, достигших уровней иПТГ, Са, Р и Са × Р, рекомендованных NKF–KDOQITM. Кроме этого производилась оценка изменений уровня щелочной фосфатазы, биохимического маркера костного метаболизма. Оценка безопасности
препарата цинакальцет включала выявление случаев гипо(< 2,1 ммоль) или гиперкальциемии (> 2,37 ммоль/л).

Статистический анализ данных был проведен с использованием пакета программ “Statistica 7,0 for Windows”. Результаты представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Статистически значимыми считали результаты при p < 0,05.

Результаты

В исследование были включены 50 больных, демографическая и клиническая характеристика которых представлена в табл. 1.

Причиной, приведшей к терминальной почечной недостаточности у исследуемых больных, были: хронический гломерулонефрит – 42 %, поликистоз почек – 12 %, диабетическая нефропатия – 20 %, мочекаменная болезнь – 10 %, поражение почек при эссенциальной артериальной гипертензии – 6 %,
системные нефропатии – 6 % и интерстициальные нефропатии – 4 %. Все включенные в исследование больные получили хотя бы однократно цинакальцет и поэтому были включены в анализ по безопасности применения препарата, 49 больных достигли фазы оценки эффективности препарата (через 90 дней). Завершил исследование полностью (наблюдение в течение 12 месяцев) 41 больной. Причиной выхода из исследования послужили трансплантация почки – 3 (6 %) больных, перевод в другой диализный центр – 2 (4 %) больных, побочные эффекты – 2 (4 %) больных, смерть, не связанная с приемом препарата, – 2 (4 %) больных.

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика больных (n = 50).

Рисунок 1. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена у ГД-больных с ВГПТ, леченных цинакальцетом и малыми дозами витаминаD³.

К концу исследования (через 12 месяцев) целевой уровень иПТГ (150–300 пг/мл) был достигнут среди 40,5 % больных, а у 8,1 % больных уровень иПТГ стал ниже 150 пг/мл. У 60 % больных было исходно Са × Р-произведение > 4,44ммоль²/л², к концу исследуемого периода число больных с Са×Р > 4,44
ммоль2/л2 уменьшилось до 37,8 %. Среднее снижение уровня иПТГ у всех больных, достигших фазы оценки, составило 51,8 %, снизившись с уровня 748,8 ± 317,6 до уровня 387,9 ± 247,4 пг/мл (р < 0,001). К 12-му месяцу лечения средняя концентрация Р снизилась на 16 % – с 2,24 ± 0,68 до 1,87 ± 0,6 (р < 0,01), средняя концентрация Са через 3 месяца лечения достоверно снизилась на 5,7 % – с 2,25 ± 0,25 до 2,12 ± 0,23 ммоль/л (р < 0,01), через 6 месяцев – на 6,2 % (р < 0,01). Следует специально подчеркнуть, что наибольшее снижение уровня Са произошло в группе больных с исходно высоким уровнем Са (> 2,5ммоль/л) на 18,5 %, в то время как в группе больных с Са < 2,1 ммоль/л снижения уровня Са не отмечено. В дальнейшем благодаря коррекции терапии средний уровень Са стал выше и к 12-му месяцу достиг среднего показателя 2,19 ± 0,2 ммоль/л (р < 0,05). Средний уровень Са × Р-произведения за время лечения снизился на 17,4 % – с 5,0 ± 1,48 до 4,13 ± 1,36 ммоль/л (р < 0,01). Динамика показателей иПТГ, Р, Са и Са × Р-произведения у больных на фоне лечения цинакальцетом и альфакальцидолом представлена на рис. 1. Уровень щелочной фосфатазы за время наблюдения
прогрессивно снижался – с 138 ± 69,3 до 115,6 ± 60,9 ЕД/л, однако его изменение не достигло статистически значимых величин (табл. 2).

Таблица 2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена на фоне 12-месячной терапии.

Рисунок 2. Доля больных, удовлетворяющих целевым значениям NKF-KDOQI^TM по иПТГ и его комбинации с остальными 3 основными параметрами.

Целевые значения, рекомендованные NKF-сTM, были достигнуты к 12-му месяцу лечения по уровню иПТГ у 40,5 % больных (исходно у всех больных этот показатель был выше), по уровню концентрации Р в крови к концу наблюдаемого периода – у 32,4 % (исходно у 28 %), по уровню Са – у 54,1 % (исходно у 42 %), по Са × Р-произведению – у 62,6 % (исходно у 40 %). Доля пациентов, у которых два показателя: иПТГ и Са, соответствовали целевым значениям, составила 27,0 %, доля пациентов с целевыми значениями иПТГ и Р – 24,3 %, и 27 % больных достигли рекомендованных NKF-KDOQI^TM
уровней по иПТГ и Са × Р-произведению (рис. 2). В связи с тем что нормы фософорно-кальциевого обмена, предложенные NKF-KDOQI^TM, не являются абсолютной истиной и в ряде других стран отличаются в ту или иную сторону, приводим динамику показателей изучаемых параметров (табл. 3).

Средняя доза цинакальцета к концу исследования составила 38,6 ± 19,6 против 37,9 ± 15,3 мг/сут в начале, колебания дозы за время наблюдения были статистически незначимыми, 91,8% больных получали цинакальцет в дозе 30 или 60 мг/сут. Исходно альфакальцидол применяли 82 % пациентов в средней дозе 0,3 ± 0,2 мкг/сут, к концу исследования доля больных, получавших препарат, выросла до 87,8 %. Севеламер как ФСП был использован в средней дозе 2,62 ± 0,72 г/сут (22 % больных) в начале исследования, а к 12-му месяцу лечения средняя доза составила 2,4 ± 0,2 г/сут (р > 0,05). Карбонат Са
применялся 78 % больных в средней дозе 3,35 г ± 0,5 г/сут (1,34 г элементарного Са), к концу исследования увеличение дозы составило 12 % – до 3,75 ± 0,4 (1,5 г элементарного Са). Дозы лекарственных средств, используемые на коррекцию фосфорно-кальциевого обмена, представлены в табл. 3.

Наиболее часто у больных встречались следующие побочные эффекты: тошнота (6 %) головная боль (4 %), рвота (2 %); 4 % больных выбыли из исследования из-за побочных нежелательных явлений. Гипокальциемия (Са < 2,1ммоль/л) за весь период лечения наблюдалась у 24–32 % больных, коррекция
Са в крови производилась увеличением дозы альфакальцидола и/или увеличением концентрации Са в диализате, а также увеличением дозы карбоната Са. Ни один из больных не был выведен из исследования из-за гипокальциемии. Гиперкальциемия (Са > 2,37 ммоль/л) у больных встречалась
чаще в начале исследования – у 34 % , к концу исследования доля больных с высоким Са снизилась до 24 %.

Таблица 3. Динамика фосфорно-кальциевых показателей у больных
относительно “нормы”, рекомендованной NKF-KDOQI^TM.

Обсуждение

Достижение целевых значений уровня ПТГ, Са, Р и Са ×Р-произведения, как показано в многочисленных работах, напрямую связано с летальностью пациентов. Однако имевшиеся до сих пор в арсенале врачей медикаменты не позволяли достигать этого результата. Известно, что более половины пациентов на диализе [16, 17] имеют исходно уровни Са и Р, исключающие применение активных метаболитов витамина D, кроме того, число пациентов с повышенными значениями этих
показателей возрастает при применении этих препаратов (при исходно нормальных показателях). Особенную актуальность эта проблема имеет в свете общепринятых сегодня представлений о том, что повышение Са × Р-произведения ассоциируется с риском кардиальной, висцеральной и сосудистой кальцификации [18, 19], а следовательно, и с кардиоваскулярной летальностью [9]. В недавнем большом Европейском исследовании (7970 пациентов) было показано, что увеличение общего Са выше 2,75 ммоль/л повышает летальность на 70 %, а превышение уровня Р > 1,78 ммоль/л повышает летальность на 32 % [4]. В то же время гипокальциемия не сопровождалась повышением летальности.

Исходно повышенный уровень Са × Р-произведения наблюдался среди 62 % наших больных, а Р – среди 70 %, что исключало применения ими активных метаболитов витамина D. Однако использование цинакальцета позволило нам включить данных пациентов в исследование, т. к. ранее уже было показано, что одновременно со снижением ПТГ под воздействием препарата происходит снижение концентрации сывороточного Са и Р [20–22]. С другой стороны, гипокальциемия (Са < 2,1ммоль/л)
является препятствием для применения цинакальцета, однако, несмотря на это, мы включили больных с пониженным уровнем Са в исследование, т. к. рассчитывали на положительный эффект в этом смысле альфакальцидола. В этом плане данная работа является приоритетной. Использование альфакальци-
дола преследовало две цели: 1) воздействие на деятельность паращитовидных желез (супрессия) через рецепторы к витамину D (VDR), подавление транскрипции и синтеза гена ПТГ; 2) предотвращение гипокальциемии за счет увеличения абсорбции Са. Использование небольших доз активных метаболитов витамина D обусловлено тем, что большие дозы способствуют развитию кальцификации сосудов [23, 24], а также дозозависимому повышению уровня FGF-23 [26]. Это положение принципиально, т. к. в многочисленных работах показано, что повышение летальности среди больных на диализе ассоциировано с высоким уровнем FGF-23 [27, 28] и степенью кальцификации сосудов [29]. В свою очередь FGF-23 независимо коррелирует с сосудистой кальцификацией [30]. Результатом комбинированного применения цинакальцета и небольших доз альфакальцидола в нашем исследовании стало снижение у больных уровня паратгормона с 748 до 387 пг/мл (р < 0,001) – на 51,8 %. Средние дозы цинакальцета в начале лечения составили 37,9 ± 15,3 мг/сут, а альфакальцидола 0,31 ± 0,2 мкг/сут. Особенностью применения цинакальцета в нашем исследовании явилось применение препарата как ежедневно, так и через день в той же суммарной дозировке, а в некоторых случаях и 2 раза в неделю. Такое применение препарата возможно в силу его фармакокинетических особенностей (период полувыведения препарата достигает 40 часов).

Таблица 4. Динамика доз лекарственных средств у исследуемых больных.

Эффективность применения цинакальцета в таком режиме была недавно показана в работе N. Al-Hilali et al. [31]. В результате лечения 40,5 % больных достигли рекомендованного KDOQITM уровня ПТГ, 54 % – уровня Са 2,1–2,37 ммоль/л, 32,4 % больных – уровня Р 1,13–1,78 ммоль/л, а Са × Р стало < 4,44 ммоль²/л² у 62,2 %. Гипокальциемия у больных во время исследования чаще всего наблюдалась в первом полугодии, в дальнейшем – благодаря коррекции в терапии: увеличение дозы карбоната Са, альфакальцидола и/или изменение концентрации Са в диализате; доля больных с гипокальциемией даже уменьшилась. Ни один из больных не был выведен из исследования из-за гипокальциемии.
Кроме того, выраженное снижение уровня Са на фоне терапии цинакальцетом (18,5 %) наблюдалось только в группе больных с высоким уровнем Са (> 2,5ммоль/л). Таким образом, применение цинакальцета возможно даже среди больных с уровнем Са ниже 2,1, но не менее 1,9 ммоль/л. Таким образом, представленное исследование показало, что комбинированное применение цинакальцета и низких доз активного метаболита витамина D расширяет возможности для успешного лечения ВГПТ, позволяя лечить больных с гиперфосфатемией, гипер-, гипокальциемией и при этом избегать побочных нежелательных явлений.