Новые возможности в лечении вторичного гиперпаратиреоза у больных на программном гемодиализе при комбинированной терапии цинакальцетом и малыми дозами активного метаболита витамина D


Е.В. Шутов, С.В. Лашутин, В.С. Люосев, Г.В. Рябинская, Е.А. Горелова, Е.И. Леванковская

ГКБ им.С.П. Боткина, Москва
Цель. Оценить возможности лечения вторичного гиперпаратиоза (ВГПТ) у больных на гемодиализе, используя комбинированную терапию цинакальцетом и малыми дозами активного метаболита витамина D (альфакальцидолом).
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 50 больных ВГПТ, получающих лечение гемодиализом. В исследование включены больные с уровнем иПТГ > 300 пг/мл и уровнем Са > 1,9 ммоль/л. Доза цинакальцета подбиралась в течение 3 месяцев, начиная с 30 мг/сут. При достижении уровня ПТГ менее 150 пг/мл и дозе цинакальцета 30 мг/сут переходили на прием препарата через день. На фоне приема цинакальцета больным назначался альфакальцидол в средней дозе 0,3 ± 0,2 мкг/сут. Доза альфакальцидола увеличивалась при снижени скорректированного Са < 2,1ммоль/л или при развитии симптомов гипокальциемии. Альфакальцидол отменялся при снижении ПТГ < 150 пг/мл. Сроки наблюдения за больными составили 12 месяцев.
Результаты. Среднее снижение уровня иПТГ у всех больных, достигших фазы оценки, составило 51,8 %, снизившись с уровня 748,8 ± 317,6 до уровня 387,9 ± 247,4 пг/мл (р < 0,001). Средняя концентрация Р снизилась к 12-му месяцу лечения на 16 % – с 2,24 ± 0,68 до 1,87 ± 0,6 (р < 0,01), средняя концентрация Са через 3 месяца лечения достоверно снизилась на 5,7 % – с 2,25 ± 0,25 до 2,12 ± 0,23 ммоль/л (р < 0,01), через 6 месяцев – на 6,2 % (р < 0,01). Наибольшее снижение уровня Са произошло в группе больных с исходно высоким уровнем Са (> 2,5ммоль/л) – на 18,5 %. В дальнейшем благодаря коррекции терапии уровень Са стал выше и достиг к 12 месяцам среднего показателя – 2,19 ± 0,2 ммоль/л (р < 0,05). Средний уровень Са × Р-произведения снизился за время лечения на 17,4 % – с 5,00 ± 1,48 до 4,13 ± 1,36 ммоль/л (р < 0,01).
Заключение. Комбинированное применение цинакальцета и низких доз альфакальцидола расширяет возможности для успешного лечения ВГПТ, позволяя лечить больных с гиперфосфатемией, гипер- и гипокальциемией.

Литература


1. US Renal Data System: USRDS 2004 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Bethesda, US Renal Data System, 2006.
2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines: bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42 (Suppl 4): 1–201.
3. Ganesh S.K., Stack A.G., Levin N.W. et al. Association of elevated serum PO4, CaxPO4 product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk chronic
hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 12: 2131–2138.
4. Floege J., Kim J., Ireland E. et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 10: 1–8.
5. Danese M., Belozeroff V., Smirnakis K. et al. Consistent control of mineral and bone disorder in incident hemodialysis patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3: 1423–1429.
6. Kalantar-Zadeh K., Kuwae N., Regidor D. et al. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 2006; 70: 771–780.
7. Tan AU Jr., Levine B.S., Mazess R.B. et al. Effective suppression of parathyroid hormone by 1 alpha-hydroxy-vitamin D2 in hemodialysis patients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 1997; 51: 317–323.
8. Gonella M., Calabrese G., Vagelli G. et al. Effects of high CaCO3 supplements on serum calcium and phosphorus in patients on regular hemodialysis treatment. Clin. Nephrol. 1985; 24:147–150.
9. Indridason O.S., Quarles L.D. Comparison of treatments for mild secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Durham Renal Osteodystrophy Study Group. Kidney Int 2000; 57: 282–292.
10. Henderson J., Altmann P. Sevelamer. Nephron Clin Pract 2003;94: 53–58.
11. Goodman W.W., Goldin J., Kuizon B.D et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who undergoing dialysis. N England J Med 2000; 342: 1478–1483.
12. London G.M., Guerin A.P., Marchais S.J. et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease impact on all cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1731–1740.
13. Block G.A., Raggi P., Bellasi A. et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int. 2007; 71:1241–1248.
14. Hammerland L., Garrett J., Hung B. et al. Allosteric activation of the Ca2+ receptor expressed in Xenopus laevis oocytes by NPS 467 or NPS 568. Mol. Pharmacol. 1998; 53: 1083–1088.
15. Hu J., Spiegel A.M. Naturally occurring mutations of the extracellular Ca2+-sensing receptor: implications for its structure and function. Trends Endocrinol Metab 2003; 14:282–288.
16. Urena P., Jacobson S., Zin E. et al. Cinacalcet and achievement of the NKF/K-DOQI recommended target values for bone and mineral metabolism in real-world clinical practice-the ECHO observational study. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24: 2852–2859.
17. Block G.A., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am. J. Kidney Dis. 1998; 31: 607–617.
18. Moe S., Drueke T. Management of secondary hyperparathyroidism: The importance and the challenge of controlling parathyroid hormone levels without elevating calcium, phosphorus and calcium –phosphorus product. Am. J. Nephrol. 2003; 23: 369–379.
19. Block G.A., Port F.K. Calcium phosphate metabolism and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease. Semin. Dial. 2003; 16: 140–114.
20. Block G.A., Martin K., de Francisco A. et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1516–1525.
21. Lindberg J., Culleton B., Wong G. et al. Cinacalcet HCL, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis: a randomized, double-blind, multicenter study. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 800–807.
22. Block G., Zeig S., Sugihara J. et al. Combined therapy with cinacalcet and low doses of vitamin D sterols in patients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism. Nephro. Dial. Transplant. 2008; 23: 2311–2318.
23. Jono S., Nishizawa Y., Shioi A. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 Increases In Vitro Vascular Calcification by Modulating Secretion of Endogenous Parathyroid Hormone-Related Peptide. Circulation. 1998; 98:1302–1306.
24. Niederhoffer N., Bobryshev Y.V., Lartaud-Idjouadiene I. et al. Aortic calcification produced by vitamin D3 plus nicotine. J. Vasc. Res. 1997; 34:386–398.
25. Nishi H., Nii-Kono T., Nakanishi S. et al. Intravenous calcitriol therapy increases serum concentrations of fibroblast growth factor-23 in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephron. Clin. Pract.
2005;101(2): 94–99.
26. Jean G., Terrat J.C., Vanel T. et al. High levels of serum fibroblast growth factor (FGF)-23 are associated with increased mortality in long haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24(9): 2792–2796.
27. Gutierrez O.M., Mannstadt M., Isakova T. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N. Engl. J. Med. 2008; 359(6):584–592.
28. Ohtake T., Ishioka K., Honda K. et al. Impact of coronary artery calcification in hemodialysis patients: Risk factors and associations with prognosis. Hemodial. Int. 2010; 14(2): 218–225.
29. Nasrallah M.M., El-Shehaby A.R., Salem M.M. et al. Fibroblast growth factor-23 (FGF-23) is independently correlated to aortic calcification in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25(8): 2679–2685.
30. Srivaths P.R., Goldstein S.L., Silverstein D.M. et al. Elevated FGF 23 and phosphorus are associated with coronary calcification in hemodialysis patients. Pediatr. Nephrol. 2011; 26(6): 945–951.
31. Al-Hilali N., Hussain N., Kawy Y. et al. A novel dose regimen of cinacalcet in the treatment of severe hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2011; 22(3): 448–455.


Об авторах / Для корреспонденции


Шутов Е.В. – зав. отделением нефрологии для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе ГКБ им.С.П. Боткина, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа РМАПО.
E-mail: shutov_e_v@mail.ru;
Лашутин С.В. – врач-нефролог отделения нефрологии для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе ГКБ им.С.П. Боткина, к.м.н.;
Люосев В.С. – врач-нефролог отделения нефрологии для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе ГКБ им.С.П. Боткина;
Рябинская Г.В. – врач лаборатории иммунологии ГКБ им.С.П. Боткина;
Горелова Е.А. – врач-нефролог отделения нефрологии для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе ГКБ им.С.П. Боткина, к.м.н.;
Леванковская Е.И. – врач-нефролог отделения нефрологии для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе ГКБ им.С.П. Боткина


Похожие статьи


Бионика Медиа