Русский
Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются ведущей причиной смертности в большинстве стран мира, в т. ч. и в Российской Федерации. За последние 10 лет в нашей стране заболеваемость болезнями системы кровообращения увеличилась более чем на 50 %. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы значительное место по-прежнему занимает постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - одна из самых частых причин хронической сердечной недостаточности (ХСН), во многом обуславливающей ухудшение отдаленного прогноза этой категории больных. Заболеваемость повторным инфарктом миокарда в Республике Коми составляет 42,0/100 тыс. населения, в среднем по Российской Федерации - 20,1/100 тыс. населения [1]. Наличие у больного ПИКС в сочетании с нарушением функции почек может рассматриваться в ряду особенно прогностически неблагоприятных ситуаций в т. ч. и потому, что при этом темп прогрессирования поражения сердца, как правило, становится более быстрым, а применение многих фармакотерапевтических стратегий лимитируется ростом риска нежелательных явлений [2]. Необходимо иметь в виду, что основная цель лечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом - снижение риска развития сердечнососудистых осложнений - может быть достигнута благодаря управлению основными факторами риска, при этом особенно важно избегать дальнейшего ухудшения фильтрационной функции почек [3, 4].
Группы препаратов, увеличиваюших продолжительность жизни больных ПИКС, четко определены, и алгоритмы их применения отражены в современных клинических рекомендациях профессиональных медицинских обществ [2, 5]. Тем не менее тактика ведения полиморбидных пациентов, имеющих сочетание ПИКС с хронической болезнью почек, нуждается в дальнейшей оптимизации. В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии пациентов с ПИКС в зависимости от наличия у них признаков почечного поражения.
Материал и методы
Методом случайного отбора были проанализированы амбулаторные карты больных, наблюдавшихся в МБУЗ “Городская поликлиника № 3” Сыктывкара с диагнозом ПИКС. Изучался анамнез заболевания, в динамике оценивались результаты лабораторного и инструментального исследования, клинический статус, регистрировалось артериальное давление (АД) в начале наблюдения и на момент последнего обращения пациента. Всего проанализировано 68 амбулаторных карт, в т. ч. 43 мужчин и 25 женщин, средний возраст больных составил 68,8 ± 10,1 года, средняя продолжительность наблюдения - 8,1 ± 5,0 лет.
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R. Devereux (1986) [9]: ММЛЖ = 1,04 х[(КДР + ЗСЛЖ+МЖП)3-КДР3]-13,6; индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитан по формуле: ММЛЖ/площадь поверхности тела (г/м2), индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСЛЖ, мм) - по формуле: толщина ЗСЛЖ + МЖП/ КДРЛЖ. Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использована формула, полученная в исследовании MDRD [14].
Формирование базы данных исследования осуществлено в формате Microsoft Excel. Статистическая обработка данных произведена с использованием программы BIOSTAT. Применялись стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро-Уилка. Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В отдельных случаях (при непараметрическом распределении значений переменной определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова) для описания количественных переменных использована медиана (25;75 процентиль). Сравнение количественных величин, представленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлено с использованием U-теста Манна-Уитни (для двух независимых выборок), при сравнении результатов до и после лечения - теста Уилкоксона и метода знаков. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ2 для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Уровень статистической значимости принимали равным р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Общая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1. Как видно, в структуре обследованных пациентов с ПИКС преобладали мужчины. Средний возраст мужчин, включенных в исследование, составил 68,8 ± 8,5 лет, женщин — 69,4 ± 8,0 лет, достоверного различия отмечено не было. У 58 (85,3 %) констатировано наличие артериальной гипертензии, у 30 (44,0%) — цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).
Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.
Целенаправленно оценивались распространенность хронической болезни почек (ХБП) среди пациентов с ПИКС и динамика показателей, характеризующих почечную функцию в процессе наблюдения. У 66 (97,0%) пациентов был определен сывороточный уровень креатинина. Среднее значение расчетной СКФ в начале наблюдения составило 81,9 ±18,5 мл/ мин/1,73 м2, в конце исследования — 83,7 ± 16 мл/мин/1,73 м2 (р > 0,05). В начале наблюдения значения расчетной СКФ, рассмотренные в пределах нормы (≥90 мл/мин/1,73 м2), были зарегистрированы у 21 (31,8 %) больного (среднее значение расчетной СКФ в данной группе — 108,3 ± 17,5 мл/мин/1,73 м2, средний возраст представителей данной группы - 65,6 ± 8,0 лет). Умеренное снижение расчетной СКФ (60—89 мл/ мин/1,73 м2) было выявлено у 28 (42,4 %) пациентов, среднее значение расчетной СКФ у них составило 74,2 ± 18,6 мл/ мин/1,73 м2; средний возраст — 67,5 ± 8,3 года. Значительное снижение расчетной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) констатировано у 12 (18,0 %) больных, среднее значение расчетной СКФ у них составило 50,5 ± 18,4 мл/мин/1,73 м2; средний возраст пациентов, относившихся к данной группе, — 80,3 ± 16,5 лет.
Отдельно была проанализирована группа пациентов, имевших на момент обследования или в анамнезе хронические заболевания почек (ХБП). СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, у них составила в среднем 76,7 ± 8,5 мл/ мин/1,73 м2. Для 5 из них констатировано наличие ХБП I стадии, у 1 — II, у 1 — III стадии. Как видно, хроническими заболеваниями почек, подтвержденными соответствующими данными в медицинской документации, страдала относительно небольшая часть пациентов и, следовательно, только их наличием не следует объяснять факт выявления сниженной расчетной СКФ в целом по группе обследованных больных ПИКС.
Частота назначения и дозы лекарственных препаратов, применявшихся больными ПИСК, представлены в табл. 2. Обращала на себя внимание высокая (> 80 %) частота назначения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (в структуре назначений этого класса препаратов более 80 % занимал эналаприл), а также антитромбоцитарных препаратов. Менее четверти пациентов получали блокаторы кальциевых каналов (по частоте назначения лидировал амлодипин), почти треть — диуретики (преимущественно тиазидные), более чем 60 % пациентов назначались статины.
Таблица 2. Частота назначения и доза лекарственных препаратов в начале наблюдения.
Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов с ПИКС представлена в табл. 3. В течение периода наблюдения зарегистрировано достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД; динамика последнего оказалась статистически достоверной. Для 44 % пациентов констатировано достижение целевого АД.
Таблица 3. Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов с ПИКС.
* р < 0,05.
Изменение уровня сывороточных концентраций глюкозы, холестерина и креатинина за период наблюдения оказалось статистически незначимым; вместе с тем отмечен незначительный рост расчетной СКФ. В ходе наблюдения за пациентами было зарегистрировано снижение ИММЛЖ. В начале исследования среди обследованных пациентов преобладал эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ. За период наблюдения состоялось уменьшение доли больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ, у части пациентов восстановилась нормальная геометрия ЛЖ, фракция выброса ЛЖ не изменилась.
Таким образом, снижение расчетной СКФ как маркер высокого риска дальнейшего ухудшения функции почек нередко встречается среди больных ПИКС и с учетом низкой частоты диагностированных ХБП у обследованных пациентов в большей степени является следствием действия интегральных сердечно-сосудистых и почечных факторов риска, например артериальной гипертензии. [4, 12, 16, 17] Тем не менее соответствующая общепринятым стандартам рациональная фармакотерапия, позволяющая, в частности, добиваться снижения АД и коррекции гипертрофии ЛЖ, не приводит к дальнейшему ухудшению почечной функции, что обосновывает необходимость мультидисциплинарного подхода к определению тактики ведения больных ПИКС.
Работа выполнена в Коми филиале Кировской ГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.
