Введение

Согласно общепринятой современной междисциплинарной концепции хронической болезни почек (ХБП), патофизиологическая роль системных факторов в ее патогенезе считается доказанной [1–]. В качестве таковых в настоящее время рассматриваются прежде всего сердечно-сосудистые заболевания и компоненты метаболического синдрома (МС), которые находятся в тесном патогенетическом взаимодействии друг с другом [6–9]. Кроме того, имеется определенная гендерная
специфика почечных заболеваний, в основе которой лежит уровень половых гормонов, обусловливающих их определенные эффекты на почечную ткань у обоих полов [10–13]. Между
уровнем андрогенов и основными компонентами МС у мужчин в настоящее время установлена четкая связь, в связи с чем дефицит андрогенов все чаще рассматривают в ряду одного из самостоятельных компонентов МС [1, 14, 15]. Вместе с тем в большинстве современных исследований, посвященных
доказательству патогенетической связи системных гормонально-метаболических факторов с заболеваниями почек, как правило, обследуют только пациентов с 2 функционирующими почками. Вместе с тем очевидно, что у мужчин с единственной функционирующей почкой при наличии дефицита андрогенов и МС ремоделирование почечной ткани происходит быстрее; кроме того, у этих пациентов возрастает и вероятность развития почечно-клеточного рака [16–19]. Несмотря на прогресс методов лучевой визуализации, позволяющих осуществлять раннюю диагностику опухолей почки, и способов оперативной техники, обеспечивающих возможность проведения органосохраняющего хирургического лечения по показаниям, достаточно большая группа пациентов с впервые выявленным раком почки подвергается нефрэктомии, частота выполнения которой, по данным некоторых отечественных авторов, достигает 46 %, а после нее у 87,9 % пациентов с единственной
оставшейся почкой развиваются другие ее заболевания [20, 21]. Еще в 1970-х гг. выдающийся отечественный уролог профессор А.Я. Пытель (1973) писал: “…пациент с единственной после нефрэктомии почкой не может рассматриваться как здоровый человек, так как среди одной трети пациентов, подвергшихся несколько лет назад нефрэктомии, и еще живущих, у половины находят то или иное заболевание единственной почки” [22]. Давняя проблема заболеваний единственной
почки в современных условиях гормонально-метаболического нездоровья популяции людей в целом приобретает новое звучание: при доказанной патогенетической роли прогрессивно увеличивающихся системных гормонально-метаболических факторов риска заболеваний почек именно группа пациентов
с единственной почкой представляется наиболее угрожаемой по развитию функциональной недостаточности единственной почки на фоне формирующихся со временем различных ее заболеваний, т. к. совершенно очевидно, что при наличии только одной функционирующей почки риск развития ее функциональной недостаточности существенно выше, чем при наличии обеих почек. Одновременно с этим не могут не настораживать современные эпидемиологические данные,
согласно которым частота заболеваемости единственной почки в течение последних 50 лет увеличилась не менее чем в 2 раза [20–23]. Изучение особенностей формирования ХБП при наличии единственной функционирующей почки, таким образом, приобретает существенную актуальность [24,25], поскольку позволит в т. ч. более достоверно прогнозировать последствия нефрэктомии. Целью настоящего исследования стала оптимизация ранней диагностики хронической почечной
недостаточности (ХПН) у мужчин с единственной почкой на основе анализа наличия у них коморбидных состояний.

Материал и методы

На первом этапе исследования проведен анализ медицинской документации в группе из 145 больных, перенесших нефрэктомию по разным причинам в сроки от 1 до 17 лет назад (в среднем 10,3 ± 2,9 года) и давших информированное согласие на участие в исследовании. Среди больных с единственной
почкой было 90 (62,1 %) мужчин и 55 (37,9 %) женщин. Возраст мужчин колебался от 43 до 76 лет, составив в среднем 54,5 ± 5,2 года. Возраст женщин колебался от 47 до 85 лет и составил в среднем 65,6 ± 2,8 года. Как видно, средний возраст мужчин с единственной почкой достоверно меньше, чем у женщин (p < 0, 05). Средний возраст больных колебался от 39 до 85 лет и составил 56,2 ± 4,6 года. Из общего числа 86/145 (59,3 %) больных перенесли нефрэктомию по поводу рака почки, еще 29/145 (20,0 %) больных перенесли органоуносящую операцию по поводу острого гнойного пиелонефрита. Из 86 больных, перенесших нефрэктомию по поводу рака почки, мужчины составили 62,8 %, женщины – 37,2 % соответственно, что подчеркивает гендерный характер данного заболевания (p < 0,05). Из 55 женщин с единственной почкой у 23/55 (41,8 %) пациенток имелась единственная левая почка, у 32/55 (58,2 %) – соответственно, единственная правая почка. Из 90 мужчин у 56/90 (62,2 %) из них имелась единственная левая почка, у 34/90 (37,8%) – соответственно, единственная правая почка. Оценивались анамнестические данные всех пациентов о наличии у них хронических соматических заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистых и эндокринных). Для уточнения характера коморбидной соматической патологии в ряде случаев к обследованию привлекался терапевт. Далее
проводилось комплексное профильное обследование, в рамках которого было выполнено 150 обзорных, 45 экскреторных урографий, 176 УЗИ (некоторым пациентам оно выполнялось неоднократно), 27 компьютерных томографий (КТ) и 67 радиоизотопных исследований. Для оценки функционального состояния единственной почки использованы показатели уровня креатинина крови (как первичный оценочный тест) и проведен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
по формуле Кокрофта–Голта. На втором этапе исследования была выделена группа мужчин с единственной почкой (n = 90), у которых кроме выше описанных методов диагностики проведено измерение окружности талии, диагноз “ожирение” выставлен мужчинам с окружностью талии ≥ 94 см (Критерии IDF, 2005). В той же группе мужчин дополнительно проведены биохимические исследования (уровни глюкозы, инсулина, лептина, общего тестостерона, холестерина, ЛПВП, мочевой кислоты в крови). За нижнюю границу референтных значений уровня общего тестостерона крови принят уровень 12 нмоль/л (Критерии ISSAM, 2008). Оценка других показателей метаболизма проведена на основании общепринятых референтных значений, доступных в справочной литературе. Статистическая обработка материала проведена по программе Statistica 6.0, корреляционный анализ
выполнен по r-критерию Пирсона для количественных величин. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий) принят равным p < 0,05.

Результат

В ходе анализа группы больных с единственной почкой (по архивной медицинской документации) было установлено, что число больных с единственной почкой, вошедших в исследование, уменьшалось в зависимости от времени выполнения нефрэктомии практически в геометрической прогрессии. Так,
в течение первых 5 лет после нефрэктомии мы наблюдали 48 больных, через 7 лет их количество уменьшилось вдвое (24 человека), а через 10 лет – их стало втрое меньше (15 человек). “Критическим” временем наблюдения стал временной период после 10 лет выполнения нефрэктомии, после которого прироста наблюдаемых больных мы не отметили. Статистически значимые различия по уровню креатинина крови отмечены у пациентов начиная с 7–10-летнего периода носительства единственной почки. Если до указанного срока показатели азотовыделительной и фильтрационной функций оставались нормальными для всех больных, то после указанного времени они были нарушены практически у всех обследованных (p < 0,05). Таким образом, выявлена достаточно удовлетворительная степень компенсации указанных функций единственной почки в течение 7–10 лет после нефрэктомии. У больных после 10 лет носительства единственной почки выявлены объективные
достоверные нарушения функций единственной почки с клиническими проявлениями. Средняя годовая потеря фильтрационной функции единственной почки (СКФ) составила около 2 % в год при стаже носительства единственной почки менее 10 лет и в среднем 5 % – при большем стаже (p < 0,05). Через
10 лет после нефрэктомии у большинства больных функция единственной почки по СКФ по сравнению с исходными оказалась сниженной на 45 % (p < 0,05). Сочетанные нарушения основных функций единственной почки в разные сроки после нефрэктомии выявлены у 24,4 % больных (практически
у каждого четвертого больного с единственной почкой).

Общая характеристика выявленной сопутствующей соматической патологии у мужчин с единственной почкой представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика выявленной сопутствующей соматической патологии у мужчин с единственной почкой (n = 90).

Несовпадение абсолютных и относительных показателей частоты соматических заболеваний у мужчин с единственной почкой и общей численности их группы связано с тем, что некоторые из них имели не одну, а несколько нозологий одновременно. Таким образом, основными соматическими заболеваниями мужчин с единственной почкой явились хроническая сердечно-сосудистая, эндокринная и метаболическая патологии, а также их комбинации. Только 34,4 % обследованных мужчин с единственной почкой не имели никакой клинически значимой соматической отягощенности. Следовательно, в 65,6 % случаев заболевания единственной почки формируются и в дальнейшем развиваются в условиях неблагоприятного системного метаболического фона.

В ходе исследования по результатам определения уровня общего тестостерона крови все обследуемые мужчины были разделены на две группы: группа 1 – с нормальным уровнем тестостерона крови (58/90 [64,5 %] больных) и группа 2 – с низким уровнем тестостерона крови (32/90 [35,5 %] больных). Таким образом, частота андрогенного дефицита среди мужчин с единственной почкой достигала 35,5 %. Соматически здоровых мужчин было 31/90 (34,4 %). У 65,6 % мужчин с единственной почкой в ходе обследования выявлены различные соматические заболевания. Следовательно, можно ожидать, что не
менее чем у 30 % мужчин с единственной почкой андрогенный дефицит сопровождает клиническое течение как коморбидной патологии, так и заболеваний единственной почки. Наиболее выраженный дефицит тестостерона был выявлен в группах больных абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2 типа (p < 0,05) (табл. 2).

В группе 1 мужчин с нормальным уровнем тестостерона окружность талии колебалась от 86 до 100 см, составив в среднем 92,4 ± 3,2 см. Среди мужчин первой группы с нормальным уровнем тестостерона ожирение выявлено только у 20/58 (34,5 %) больных. При этом у 18/20 (90,0 %) больных были снижены уровни расчетного свободного тестостерона крови при нормальном содержании общей фракции гормона в крови. У 2 больных первой группы ожирение протекало на фоне нормальных показателей общего и свободного тестостерона крови. В группе 2 частота ожирения мужчин с низким уровнем
тестостерона составила 68,7 % (22/32 больных). Окружность талии у них колебалась от 96 до 120 см, составив в среднем 104,3 ± 5,6 см (p < 0,05).

Уровень лептина крови составил 2,3 ± 1,1 нг/мл в группе 1 с нормальным уровнем тестостерона и 10,8 ± 2,3 нг/мл в группе 2 с дефицитом тестостерона (p < 0,05). При этом т олько у 11/32 (34,4 %) гипогонадных мужчин второй группы уровень лептина крови выходил за верхнюю границу референтных значений. В группе мужчин с нормальным уровнем тестостерона крови уровень лептина оставался в пределах референтных значений, а его средний уровень достоверно был ниже, чем у больных второй группы (p < 0,05). Частота лептинорезистентности у мужчин с единственной почкой и андрогенным дефицитом составила 34,4 %. В подгруппе мужчин с нормальным тестостероном
статистически значимого повышения лептина не отмечено.

Средний уровень инсулина крови составил 12,7 ± 2,8 мкЕД/мл в группе 1 с нормальным уровнем тестостерона и 21,3 ± 1,5 нг/мл соответственно в группе 2 с дефицитом тестостерона (p < 0,05). В группе гипогонадных мужчин с единственной почкой частота инсулинорезистентности составила 25,0 % (8/32 больных). У мужчин с нормальным уровнем тестостерона крови инсулинорезистентности не выявлено.

Уровень общего холестерина оказался нормальным лишь у 13/32 (40,6 %) гипогонадных мужчин, у остальных 19/32 (59,4%) пациентов этой группы выявлена гиперхолестеринемия (p < 0,05). При этом повышенный уровень общего холестерина крови отмечен только у 14/58 (24,1 %) нормогонадных мужчин с единственной почкой. У остальных 44/58 (75,9 %) нормогонадных мужчин средний уровень холестерина крови не превышал референтных значений. Частота гиперхолестеринемии при гипогонадизме в популяции мужчин с единственной почкой составила 59,4 против 24,1 % при его нормальном содержании в крови (p < 0,05). Средний уровень ЛПВП в группе 1 нормогонадных мужчин с единственной почкой составил 1,9 ± 0,3 ммоль/л, в подгруппе 2 с дефицитом тестостерона – 1,1 ± 0,4 ммоль/л соответственно (p < 0,05). Средний уровень мочевой кислоты в крови мужчин группы 1 составил 234,5 ± 27,7 ммоль/л, в группе 2 – 354,3 ± 12,6 ммоль/л соответственно (p < 0,05).

Таблица 2. Показатели общего тестостерона у мужчин с единственной почкой в зависимости от характера сопутствующего соматического заболевания(n = 90).

У 16/32 (50,0 %) больных с андрогенным дефицитом отмеченболее высокий абсолютный уровень мочевой кислоты в крови по сравнению с эугонадными мужчинами (метаболическая гиперурикемия).

Достоверной связи между уровнем общего тестостерона и уровнем эндогенного креатинина крови у мужчин с единственной почкой в ходе исследования не получено (p > 0,1). Однако выявлена достоверная зависимость СКФ у мужчин с единственной почкой от уровня общего тестостерона крови
(р < 0,05). Так, у мужчин с нормальным уровнем общего тестостерона крови абсолютное снижение СКФ выявлено только у 12/58 (20,7 %) больных. Частота гиперфильтрации (СКФ > 120 мл/мин) в этой группе составила 13,8 % (8/58 больных). У остальных 38/58 (65,5 %) нормогонадных больных показатели СКФ находились в пределах референтных значений для мужчин. В то же время в группе гипогонадных мужчин частота гипофильтрации (СКФ < 60 мл/мин) составила 43,7 % (14/32 больных). У 10/32 (31,2 %) гипогонадных больных выявлено повышение СКФ более 120 мл/мин, что расценено нами как гиперфильтрация. Именно она является ранним доклиническим маркером нефропатии любого происхождения. Только у 8/32 (25,1 %) больных с гипогонадизмом нарушений фильтрационной способности единственной почки не выявлено.

Обсуждение

Проведенное пилотное исследование продемонстрировало определенную роль гендерного фактора при заболеваниях единственной почки. Так, среди пациентов после нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака мужчины преобладали над женщинами (62,1 % мужчин vs 37,9 % женщин, р < 0,05), и именно мужчины на момент выполнения нефрэктомии были в более молодом возрасте по сравнению с женщинами (54,5 ± 5,2 года у мужчин vs 65,6 ± 2,8 года у женщин, р < 0,05). На момент проведения исследования только 34,4 % мужчин с единственной почкой не имели клинически значимой соматической отягощенности. В 65,6 % случаев заболевания единственной почки у мужчин развитие заболеваний единственной почки происходит в условиях неблагоприятного системного гормонально-метаболического фона, а среди важнейших соматических и эндокринных коморбидных заболеваний выступают заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет 2 типа и андрогенный дефицит; выраженность последнего оказалась наибольшей при сахарном диабете 2 типа и ожирении. При андрогенном дефиците у мужчин с единственной почкой ожирение наблюдалось чаще, чем при нормальных показателях гормона (68,7 % vs 34,5 %, p < 0,05), а степень его выраженности была более существенной (p < 0,05). Частота гиперхолестеринемии при андрогенном дефиците у мужчин с единственной почкой составила 59,4 против 24,1 % при его нормальном содержании в крови (p < 0,05). Среди мужчин с единственной почкой у 50,0 % диагностирована гиперурикемия – известный фактор прогрессирования как заболеваний почек, так и сердечно-
сосудистых заболеваний. Нарушения жирового обмена закономерно приводили к нарушению обмена глюкозы: частота инсулинорезистентности у мужчин с единственной почкой на фоне ожирения достигала 25,0 % и достоверно коррелировала с уровнем общего тестостерона крови (р < 0,05). Как
показало проведенное пилотное исследование, оценка степени нарушения функции единственной почки по уровню эндогенного креатинина не является адекватной и объективной характеристикой функциональной способности единственной почки. Одновременно в ходе исследования установлено, что показатель СКФ является более объективным тестом оценки функции единственной почки, который слабо коррелировал с уровнем эндогенного тестостерона у мужчин (n = 90; r = +0,245, р < 0,05). Частота снижения СКФ единственной почки у нормогонадных мужчин составила 20,7 % против аналогичного показателя 43,7 % в группе гипогонадных больных (p < 0,05). Результаты проведенного исследования также продемонстрировали, что частота доклинической гиперфильтрации как раннего маркера нефропатии любого происхождения у мужчин с нормальным уровнем тестостерона крови была достоверно в 2,3 раза ниже, чем у гипогонадных больных с единственной почкой (13,8 % vs 31,2 %, p < 0,05). Очевидно, что уровень эндогенного тестостерона может рассматриваться не только как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, но и как предиктор нарушений функции единственной почки, объяснение чему можно найти в современной концепции системной и регионарной эндотелиальной дисфункции. Таким образом, особенности течения заболеваний
единственной почки у мужчин могут в определенной степени предопределяться выявленной в ходе пилотного исследования высокой частотой сочетания различных соматических и гормонально-метаболических коморбидных заболеваний, которые в результате тесного патогенетического взаимодействия между собой способствуют как прогрессированию друг друга, так и инициации и прогрессированию заболеваний единственной почки. Поэтому в настоящее время нужна всесторонняя междисциплинарная модель единственной почки, которая бы позволила максимально учитывать роль системных факторов в патогенезе ее заболеваний и осложнений, среди которых ведущая роль должна отводиться ранней диагностике и профилактике ХПН. Применительно к заболеваниям единственной почки у мужчин выявление доклинической стадии гиперфильтрации представляется “краеугольным
камнем” ранней диагностики ХПН независимо от наличия или отсутствия ее заболеваний и нарушений системного метаболического статуса больных. Показанная в пилотном исследовании роль эндогенного тестостерона в обеспечении гормонально-метаболического гомеостаза и поддержании нормальной фильтрационной способности единственной почки может стать перспективным гендерным таргетом
патогенетической диагностики и прогнозирования ХПН у пациентов с единственной почкой. Поэтому предлагаемые нами алгоритмы патогенетической диагностики и мониторинга заболеваний единственной почки и риска развития ХПН в клинической практике предусматривают разделение
больных с единственной почкой на группы риска развития ХПН с определенным объемом лечебно-диагностических мероприятий в каждой из них (табл. 3).

Таблица 3. Оптимизированные междисциплинарные алгоритмы ведения пациентов с единственной почкой.