Features of renal dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease


E.V. Bolotova, A.V. Dudnikova

1 Kuban State Medical University of Minzdrav of Russia, Krasnodar; 2 Territorial Clinical Hospital № 2 of Minzdrav of Krasnodar Territory, Krasnodar
Objective. To study features of renal dysfunction and risk factors for CKD in COPD patients.
Materials and methods. 300 inpatient medical records (form 003/y) of the Pulmonary Department of Krasnodar TCH №2 with the verified diagnosis of COPD stages I–IV (76.3% male, mean age 68.51±9.85 years, the average length of the disease 20.9±3.2 years; 23.6% women, mean age 65.95±10,1 years, average length disease 17.2±2.2 years). Estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated in all patients with the use of the CKD-EPI equation.
Results. Moderate reduction of eGFRCKD-EPI 89‒60 ml/min/1,73m2 (37.3%), hyperfiltration was found in 22% of patients, eGFRCKD-EPI reduction ranged from 59 to 45 ml/min/1,73m2 was detected in 26.7% of patients and eGFRCKD-EPI of 44-30 ml/min/1,73m2 – in 3.3% of patients. There was a high prevalence of potentially modifiable CKD risk factors: elevated CRP levels – in 100% of patients, smoking – in 92%, age 65 years – in 78.6%, hypertension – in 65.6%, genitourinary diseases – in 53 3%, excess BMI and obesity -in 36%, long-term use of NSAIDs – in 36%, impaired carbohydrate metabolism – in 17.6%.
Conclusions. The high prevalence of risk factors for CKD and reduced eGFRCKD-EPI in COPD patients shows that special attention to renal function should be paid in these patients.

Введение

Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний обусловливает рост числа пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет служат наиболее частыми причинами развития ХБП [1, 2]. Вместе с тем вклад такого распространенного заболевания, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), остается неизученным. Между тем, ХОБЛ является хроническим заболеванием респираторного тракта с такими доказанными системными эффектами, как гипоксемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс и как следствие – эндотелиальная дисфункция [3, 4]. Пациенты с ХОБЛ страдают от высокой лекарственной нагрузки – в среднем от 3 до 6 различных лекарственных препаратов, включая антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикостероиды, что также неблагоприятно влияет на функцию почек [3, 4]. Имеющаяся на сегодняшний день концепция факторов риска (ФР) развития и прогрессирования ХБП практически полностью совпадает с таковыми при ХОБЛ [1, 3]. Кроме того, большинство системных проявлений ХОБЛ, таких как анемия, депрессия, минерально-костные нарушения, сердечно-сосудистые осложнения, совпадают с проявлениями ХБП и могут ошибочно расцениваться исключительно как проявления ХОБЛ [4–6]. Таким образом, общность факторов риска, наличие хронического системного воспаления, высокая степень атерогенеза определяют необходимость изучения функции почек у пациентов с ХОБЛ.

Поэтому целью нашего исследования стало изучение особенностей дисфункции почек и факторов риска ХБП у больных ХОБЛ.

Материалы и методы

В ходе работы нами проанализировано 300 медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) пациена пульмонологического отделения ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара с верифицированным диагнозом ХОБЛ I–IV ст. тяжести (76,3% мужчин, средний возраст 68,51±9,85 лет, средний стаж болезни 20,9±3,2 лет; 23,6% женщин, средний возраст 65,95±10,1 лет, средний стаж болезни – 17,2±2,2 года). Диагноз ХОБЛ установлен в соответствии с рекомендациями GOLD (2011), в т.ч. ХОБЛ I ст. тяжести (легкая) – у 30 пациентов (14 женщин, 16 мужчин), ХОБЛ II ст. тяжести (среднетяжелая) – у 64 пациентов (24 женщины, 42 мужчины), ХОБЛ III ст. тяжести (тяжелая) – у 135 пациентов (25 женщин, 110 мужчин), ХОБЛ IV ст. тяжести (крайне-тяжелая) – у 71 пациента (10 женщин, 61 мужчина). Всем пациентам выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD–EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2009 г. в модификации 2011 г.) [7]. Расчет проведен на основании уровня сывороточного креатинина, для женщин с уровнем креатинина≤0,7 мг/100мл по формуле 144×(0,993)Возраст×(SCr/0,7)−0,328, с уровнем креатинина>0,7 мг/100мл – 144×(0,993)Возраст×(SCr/0,7)−1,210. Для мужчин с уровнем креатинина≤0,9 по формуле 141×(0,993)Возраст×(SCr/0,9)−0,412, при уровне креатинина>0,9 по формуле 141×(0,993)Возраст×(SCr/0,9)−1,210 [1, 7]. Соответственно величине рСКФCKD–EPI пациенты с ХОБЛ разделены на пять групп: в 1-ю группу вошли пациенты с гиперфильтрацией (значение выше верхней границы нормы для данной возрастной группы, в соответствии с National Kidney Foundation – NKF), во 2-ю группу – с рСКФCKD–EPI≥90 мл/мин/1,73 м2, в 3-ю группу – с рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2, в 4-ю группу – с рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2, в 5-ю группу – с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2. Всем пациентам проведена эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате Sonoline G50 «SIEMENS» (Германия), датчик 3,5 МГЦ в М-режиме. Рассчитаны следующие параметры: конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ).

Проведен сравнительный анализ распространенности ФР развития и прогрессирования ХБП – возраст, пол, артериальная гипертензия (АГ), заболевания мочевыделительной системы (МВС) в анамнезе, нарушения углеводного обмена, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) (>4 стандартных доз в месяц, на протяжении 3 и более месяцев), избыточная масса тела, включая ожирение (ИМТ>25 кг/м2, ВОЗ, 2004), курение (анамнез курения рассчитывался с помощью индекса курильщика (ИК) в единицах «пачек/лет») [1]. Изучена частота сопутствующих заболеваний, оказывающих существенное влияние на прогноз для пациентов.

Статистическая обработка проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 7.0 for Windows». С целью изучения статистической взаимосвязи между явлениями применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Оценка значимости отличий двух средних величин при нормальном распределении осуществлена с помощью t-критерия Стьюдента, при отклонении от нормального распределения использован критерий Манна–Уитни. Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05. Данные представлены в виде средней арифметической (М)±стандартное отклонение (SD).

Результаты

Оптимальный уровень рСКФCKD–EPI в пределах 90–110 мл/мин/1,73 м2 имели только 10,7% больных ХОБЛ (средний возраст – 65,3±8,7 года) (см. рисунок). Среди больных ХОБЛ преобладали пациенты с умеренным снижением рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2 – 37,3% (средний возраст составил 60,7±10,7 года), гиперфильтрация выявлена у 22% пациентов (60,7±10,7 года), снижение рСКФCKD–EPI в пределах 59–45 мл/мин/1,73 м2 – у 26,7% (69,6±11,2 года), рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 – у 3,3% (72,5±6,8 года).

Среди больных ХОБЛ преобладали лица пожилого возраста (ВОЗ, 2012) – 78,8% (234 пациента; 68,8% мужчин, 31,2% женщин); в 4-й и 5-й группах все пациенты были в возрасте 60 лет и старше (табл. 1). Выявлена отрицательная корреляция средней силы между возрастом и рСКФCKD–EPI (r=-0,269, p<0,05). Во всех группах численно преобладали мужчины: в 1-й – 75,7%, во второй – 78,1%, в 3-й – 76,7%, в 4-й – 75%, в 5-й – 80% (p<0,05), статистически достоверных различий между группами по полу не выявлено.

Распространенность избыточной массы тела, включая ожирение (ИМТ>25 кг/м2), составила 36% в целом по выборке. Имеются достоверные различия в распространенности избыточной массы тела между группой рСКФCKD–EPI и остальными группами (p<0,05). Выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и величиной рСКФ (r=-0,206; р<0,05), а также обратная корреляция между ИМТ и тяжестью ХОБЛ (r=-0,384; р<0,05).

Распространенность курения, общего ФР для ХОБЛ и ХБП составила 92% (276 человек). Индекс курящего человека (ИКЧ) в группе больных ХОБЛ с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 оказался достоверно выше и составил 65,1±4,9 (p<0,05) (табл. 1). Средний стаж курения в первых четырех группах был сопоставим и составил в группе пациентов с гиперфильтрацией 33,1±5,1 года, в группе с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 – 26,5±4,9 года, в группе с рСКФCKD–EPI 89–60мл/мин/1,73 м2 – 37,4±5,6 года, в группе с рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 – 37,3±3,7 года; достоверно более высокий стаж курения зарегистрирован в группе с рСКФCKD–EPI 45–30 мл/мин/1,73 м2 – 42,1±4,6 года (p<0,05). Среди мужчин ИКЧ и средний стаж курения были достоверно выше, чем у женщин во всех анализируемых группах (p<0,05). ИКЧ достоверно коррелировал с тяжестью ХОБЛ (r=0,379; p<0,05). Обнаружена обратная корреляция средней силы между ИКЧ и значением ИМТ (r=-0,349; p<0,05).

Частота длительного приема НПВС как фактора риска развития нефропатии в целом по выборке составила 36%, отмечается корреляция между возрастом и частотой приема НПВС (p<0,05).

Проведен анализ сопутствующих заболеваний, оказывающих существенное неблагоприятное влияние на прогноз как ХОБЛ, так и ХБП. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди больных ХОБЛ составила 65,6%. Частота АГ в группах с рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 и рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 была достоверно выше по сравнению с группой рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 (р<0,05), прямо коррелировала со степенью тяжести ХОБЛ (r=0,387; р<0,05) и отрицательно с рСКФCKD–EPI (r=0,371; р<0,05). У мужчин АГ встречалась достоверно чаще, чем у женщин (χ2=19,33; p<0,05).

Частота сочетания АГ+ИБС (64,6% пациентов) значимо чаще регистрировалась в группах с рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 и рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (p<0,5), у мужчин достоверно чаще, чем у женщин (p<0,05). Перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ) в анамнезе имели 16% (48 человек), достоверно чаще ПИМ регистрировался среди пациентов с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (χ2=18,55; p<0,05). Нарушения ритма сердца в анамнезе выявлены у 51 (17%) пациента, в т.ч. у 25 (8,3%) – фибрилляция предсердий, частота которой коррелировала с возрастом и величиной рСКФCKD–EPI (r=0,384; p <0,05; r=-0,309; p<0,05). Тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии в анамнезе имели 16 больных ХОБЛ (5,3%), острое нарушение мозгового кровообращения – 2 (0,06%) пациента, СД 2 типа – 38 (12,7%), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) – 15 (5%) пациентов. Максимальные средние значения гликемии зарегистрированы в группе рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (7,5±2,3 ммоль/л).

Средняя величина ОФВ1 в группе больных ХОБЛ с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 была достоверно ниже, чем в остальных четырех группах – 28,2±3,4% (p<0,05) (табл. 2).

В группе пациентов с гиперфильтрацией и группе с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 достоверно чаще встречались пациенты с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (в группе рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 – 57,5 и 36,3% соответственно; в группе рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 – 40 и 60% соответственно; p<0,05). В группе с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 значимо чаще встречались пациенты с легкой и среднетяжелой ХОБЛ (54,5 и 36,3% соответственно); в группе с рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2 – преимущественно пациенты с тяжелой ХОБЛ – 61,6% (p<0,05).

По данным ЭхоКГ показатели КДР ЛЖ в анализируемых группах были сопоставимыми. Показатели КСР ЛЖ в группах с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 и с рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2 также были сопоставимыми (34,9±0,3 и 36,5±0,2 мм соответственно), а в группе с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 был достоверно ниже по сравнению с группой с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (33,1±0,3 и 36,5±0,2 мм соответственно; p<0,05). ТМЖП в группе с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 была значимо выше, чем в группе с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 составила 14,6±0,3 против 11,7±0,2 мм (p<0,05). ТЗСЛЖ в группе рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 составила 13,8±0,2 против 11,4±0,3 мм в группе рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 (p<0,05). Обнаружена отрицательная корреляция средней силы между рСКФCKD–EPI и ТЗСЛЖ (r=-0,286, p<0,05). КДО и КСО у пациентов рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 (139,6±5,7; 52,8±3,6 мл) и рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (149,6±8,1; 54,7±3,9 мл) групп были значимо выше, чем в группе рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 (121,4±3,3; 43,1±1,5 мл; p<0,05). ММЛЖ у пациентов группы рСКФCKD–EPI 59 – 45 мл/мин/1,73 м2 (346±19,4 г) и группы рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (379±15,2 г) была достоверно выше, чем в группе больных гиперфильтрацией (308±13,1 г; p<0,05) и пациентов с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2. Выявлена отрицательная корреляция средней силы между рСКФ CKD–EPI и ММЛЖ (r=-0,309; p<0,05).

Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) как неспецифического маркера хронического воспаления отмечено у всех пациентов с ХОБЛ, средний уровень СРБ в целом по выборке составил 22,68±18,14 мг/л. Наибольший уровень СРБ отмечен в группах с рСКФCKD–EPI 59–45 и 44–30 мл/мин/1,73 м2, наименьший уровень СРБ зарегистрирован в группе с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 (20,1±2,3 мг/л; p<0,05). Уровень СРБ достоверно коррелировал с показателем рСКФCKD–EPI (r=-0,206, p<0,05).

Уровень креатинина в целом по выборке составил 82,98±22,76 мкмоль/л. Показатель креатинина>90 мкмоль/л обнаружен у 28,6% (86 пациентов). Средний уровень креатинина в зависимости от показателя рСКФCKD–EPI представлен в табл. 2. Выявлена достоверная корреляция между ИМТ и уровнем креатинина в группе пациентов с ХОБЛ с гиперфильтрацией r=0,265, р<0,05; в группе с рСКФCKD–EPI 90–110 мл/мин/1,73 м2 r=0,368, р<0,05; в рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2 r=0,275, р<0,05; в группе рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 r=0,325, р<0,05; в группе рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 r=0,398, р<0,05.

Изменения мочевого осадка в виде протеинурии≥0,2 г/л в общем анализе мочи обнаружены у 23,7% пациентов (41,3% женщин и 58,7% мужчин); протеинурия наблюдалась достоверно чаще в группе с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 – 40% и в группе с рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 – 26,7% (p<0,05).

Ухудшение концентрационной функции почек в виде снижения относительной плотности мочи выявлено у 11,9% (28,5% женщин и 71,5% мужчин). Изменения мочевого осадка в виде лейкоцитурии у 27% (28,6% женщин и 71,4% мужчин), бактериурии – у 9,3% (18,2% женщин, 81,8% мужчин), отмечены достоверно чаще в группе с рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 (30%), (p<0,05). Распространенность патологии МВС прямо коррелировала с тяжестью ХОБЛ (r=0,297, p<0,05) и возрастом пациентов (r=0,295, p<0,05).

Частота заболеваний МВС, по данным анамнеза, в целом по выборке составила 53,3%. Установленный ранее диагноз ХБП I–III ст. имели 4,3% пациентов с ХОБЛ (40% женщин, 60% мужчин). Мочекаменная болезнь (МКБ) диагностирована у 9,3% пациентов (18% женщин, 82% мужчин), из них у 71,4% (20 пациентов) давность МКБ более 5 лет, у 28,6% (8 пациентов) имелись операции по поводу МКБ, у 10,7% (4 пациента) – рецидивирующая почечная колика. Удельный вес МКБ был наиболее высок в группе рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 (10,7%). Кисты почек, по данным ультразвукового исследования, выявлены у 10,1% (25% женщин и 75% мужчин). Частота хронического пиелонефрита составила 9,4% (63,4% мужчин против 36,3% женщин). Хронический цистит по данным анамнеза имеется у 17,8% (42,3% женщин, 57,7% мужчин). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявлена у 18,2% мужчин, хронический простатит – у 17%.

Обсуждение

В нашем исследовании выявлены неоднородные по количеству группы больных ХОБЛ в соответствии со степенью снижения рСКФCKD–EPI. Доля больных ХОБЛ с рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2 была наибольшей – 37,3% (n=112) пациентов. Такая рСКФ, согласно имеющимся рекомендациям, соответствует стадии С2 и считается «возрастной нормой» для лиц пожилого возраста, удельный вес которых в выборке составил 78,8% и является характерным для больных ХОБЛ [1, 3, 4]. Вместе с тем данный уровень снижения рСКФ при наличии других маркеров почечного повреждения считается основанием для диагноза ХБП, что в нашем исследовании выявлено у 37,4% (протеинурия – 26,7%, мочекаменная болезнь – 10,7%). С особенностью эпидемиологии ХОБЛ связано и численное преобладание мужчин в нашем исследовании [3, 4]. Второй по численности оказалась группа больных ХОБЛ с рСКФCKD–EPI 59–45 мл/мин/1,73 м2 – 26,7%. Согласно Национальным рекомендациям 2012 г., данная группа наиболее высокого сердечно-сосудистого риска, в два и более раз превышающего таковой при рСКФ 89–60 мл/мин/1,73 м2 [1, 8]. Это подтверждается выявленной нами высокой распространенностью коморбидных заболеваний в данной группе (частота АГ+ИБС составила 64,6%), что значимо выше, чем в группе больных ХОБЛ без нарушения функции почек (от 23 до 43,6% в зависимости от тяжести ХОБЛ) [9]. Третьей по распространенности оказалась группа пациентов ХОБЛ с гиперфильтрацией, частота которой, по нашим данным, достигла 22%, что приближается к частоте при АГ и СД (от 15 до 23%) и значимо превышает результаты некоторых популяционных исследований [10, 11].

Вероятно, что большую роль в возникновении клубочковой гиперфильтрации как внутрипочечного гемодинамического нарушения у пациентов с ХОБЛ играют персистирующее системное хроническое воспаление, курение, процессы атерогенеза и эндотелиальная дисфункция, что подтверждается более высокой распространенностью ФР ХБП в данной группе по сравнению с больными ХОБЛ с нормальным уровнем рСКФCKD–EPI. Преобладание пациентов с тяжелой ХОБЛ в группе с гиперфильтрацией также свидетельствует о важной роли хронической гипоксии в развитии данного патологического процесса [3, 4]. Группу с оптимальным уровнем рСКФCKD–EPI, занявшей по частоте четвертое ранговое место (10,6%), составили пациенты с легкой и среднетяжелой ХОБЛ, частота факторов риска и сопутствующих заболеваний у которых была достоверно ниже по сравнению с больными тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Наиболее малочисленной оказалась группа с рСКФCKD–EPI 44-30 мл/мин/1,73 м2, в которой выявлена наибольшая распространенность ФР ХБП и сопутствующих заболеваний; в данной группе отмечено преобладание пациентов тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ.

Распространенность пациентов ХОБЛ с избыточной массой тела и ожирением составила 36%, что сопоставимо с общепопуляционными исследованиями (30–35%) [9]. Выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и тяжестью ХОБЛ, а также между ИМТ и рСКФCKD–EPI. По нашему мнению, это объясняется тем, что у подавляющего большинства пациентов с ХОБЛ (от 25–60%, по разным данным) развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН) вплоть до развития «легочной кахексии». В основе патогенеза данного состояния лежит дисбаланс между поступлением и расходом энергии вследствие повышения основного обмена [12–14].

С другой стороны, это связано с нарушением синтеза и распада белка, обусловленного высоким уровнем циркулирующих цитокинов, в частности TNF1α, вследствие чего для синтеза острофазовых белков используются аминокислоты мышечной ткани, что обусловливает потерю тощей массы у больных ХОБЛ. Вследствие потери мышечной ткани закономерно снижается и уровень креатинина сыворотки крови, напрямую от нее зависящий, поэтому у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ формулы расчета СКФ на основе креатинина могут быть неточными.

В ситуации наличия ХОБЛ без сопутствующей ХБП пациентам с нарушением питательного статуса показано назначение высококалорийной высокобелковой диеты [15].

Наличие ХБП у пациентов с ХОБЛ является существенным фактором развития БЭН за счет активации провоспалительных цитокинов в сочетании с развитием гиперкатаболичесого статуса и снижением аппетита. Уремические токсины, часть из которых являются анорексигенами и большинство из которых – это продукты белкового обмена, оказывают негативное воздействие, начиная с окислительного стресса до эндотелиальной дисфункции, нарушения синтеза оксида азота, развития интерстициального фиброза почек, саркопении, нарастания протеинурии и отрицательного влияния на скорость прогрессирования ХБП.

В такой ситуации возникает противоречие между необходимостью поддержания адекватного нутритивного статуса пациентов с ХОБЛ в сочетании с ХБП на фоне формирующейся или уже существующей БЭН и необходимостью ограничения потребления белка в целях замедления прогрессирования почечной недостаточности. Для таких пациентов, с одной стороны, есть необходимость в повышенном потреблении белка для предупреждения и лечения БЭН. Однако в этом случае неизбежны нарастание уремической интоксикации и прогрессирование почечной недостаточности, способствующие ухудшению состояния питательного статуса этой группы пациентов. Был предложен компромисс в решении этой проблемы, когда назначаются малобелковая (0,6 г/кг белка/сут) или строгая малобелковая диеты (0,3–0,4 г/кг белка/сут), обеспечивающие редукцию уремической симптоматики и замедление прогрессирования ХБП. При этом в сочетании с малобелковыми диетами для предупреждения или коррекции симптоматики БЭН назначается препарат Кетостерил, содержащий все незаменимые L-аминокислоты или их кетоаналоги, обеспечивающий анаболический эффект при одновременном уменьшении уремической нагрузки [16].

Установлено, что строгая малобелковая диета в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот (Кетостерил), являющаяся базисным компонентом терапии пациентов III–V ст. ХБП, позволяет уменьшать традиционные и нетрадиционные факторы риска и прогрессирования ХБП, ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний у коморбидных пациентов различными путями [17]:

  • отсрочка начала диализа;
  • замедление снижения гломерулярной фильтрации;
  • уменьшение содержания уремических токсинов;
  • улучшение контроля АД;
  • уменьшение протеинурии;
  • улучшение чувствительности к инсулину и эритропоэтинам;
  • улучшение липидного профиля, снижение оксидативных и воспалительных повреждений;
  • улучшение фосфорно-кальциевого обмена;
  • коррекция метаболического ацидоза;
  • предупреждение развития белково-энергетической недостаточности.

Повышение уровня маркера неспецифического воспаления – СРБ с максимальными средними значениями в группах рСКФCKD–EPI 59–45 и рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 объясняется наличием хронического воспаления при ХОБЛ и его системными эффектами, нарастающими по мере увеличения тяжести ХОБЛ [3, 4].

Частота АГ в анализируемом контингенте больных ХОБЛ, являющейся не только сопутствующим заболеванием, но и ФР ХБП, составила 65,6%, что сопоставимо с имеющимися данными других исследований по распространенности АГ среди пациентов с ХОБЛ (34–67%) [9]. Прямая корреляция между распространенностью АГ и тяжестью ХОБЛ, а также отрицательная корреляция между АГ и рСКФCKD–EPI объяснима в рамках «кардиоренального континуума» [18, 19].

Выводы

  1. У больных ХОБЛ преобладает умеренное снижение рСКФCKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м2 (37,3%), гиперфильтрация выявлена у 22% пациентов, снижение рСКФCKD–EPI в пределах 59–45 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 26,7%, рСКФCKD–EPI 44–30 мл/мин/1,73 м2 – у 3,3%. Оптимальный уровень рСКФCKD–EPI имели только 10,6% больных ХОБЛ.
  2. У больных ХОБЛ имеет место высокая частота ФР ХБП, большая часть которых потенциально модифицируемая: повышение уровня СРБ – у 100% пациентов, курение – у 92%, возраст старше 65 лет – 78,6%, АГ – 65,6%, патология МВС – 53,3%, избыточный ИМТ и ожирение – 36%, длительный прием НПВС – 36%, нарушение углеводного обмена – 17,6%. Обнаружена корреляция средней силы между распространенностью ФР ХБП и тяжестью ХОБЛ.
  3. Отрицательная корреляция между ИМТ и показателем рСКФCKD–EPI, а также с уровнем сывороточного креатинина свидетельствуют о возможном занижении реальных цифр рСКФCKD–EPI, рассчитанных на основании уровня креатинина у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ.


Literature


  1. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации. Нефрология. 2012;16(1):89–115.
  2. Couser W.G., Remuzzi G., Mendis S., Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int. 2011;80:1258–70.
  3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Российское респираторное общество. 2013. http://www.pulmonology.ru/download/ COPD20142.doc.
  4. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from: http://www.goldcopd.org/.
  5. Клинические практические рекомендации по диагностике, оценке, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (МКН-ХБП). Краткое изложение KDIGO. Под ред. Андрусева А.М. Нефрология и диализ. 2011;13(1):8–12.
  6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDOGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidneyinter. 2012;2:114–64.
  7. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., Zhang Y.L., Castro A.F. 3rd, Feldman H.I., Kusek J.W., Eggers P., Van Lente F., Greene T., Coresh J.; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med. 2009;150:604–12.
  8. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В., Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А., Козловская Л.В., Швецов М.Ю., Шестакова М.В. Сердечно-сосудистый риск и стратегии кардионефропротекции. Клиническая нефрология. 2014;2:4–29.
  9. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества. Системные гипертензии. 2013;10(1):5–35.
  10. Huang S.H., Sharma A.P., Yasin A., Lindsay R.M., Clark W.F., Filler G. Hyperfiltration affects accuracy of creatinine eGFR measurement. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011;6(2):274–80.
  11. Helal I., Fick-Brosnahan G.M., Reed-Gitomer B., Schrier R.W. Glomerular hyperfiltration: definitions, mechanisms and clinical implications. Nat. Rev. Nephrol. 2012;8(5):293–300.
  12. Украинцев С.Е., Брежнева Т.Ю. Кахексия при хронической обструктивной болезни легких: диагностика и лечение. Пульмонология. 2012;3:104–108.
  13. van Gestel Y.R., Chonchol M., Hoeks S.E., Welten G.M., Stam H., Mertens F.W., van Domburg R.T., Poldermans D. Association between chronic obstructive pulmonary disease and chronic kidney disease in vascular surgery patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;24(9):2763–7.
  14. Man W.D., Kemp P., Moxham J., Polkey M.I. Skeletal muscle dysfunction in COPD: clinical and laboratory observations. Clin. Sci (Lond). 2010;117(7):251–64.
  15. Qaseem A., Wilt T.J., Weinberger S.E., Hanania N.A., Criner G., van der Molen T., Marciniuk D.D., Denberg T., Schünemann H., Wedzicha W., MacDonald R., Shekelle P.; American College of Physicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society.Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann. Intern. Med. Aug. 2011;155(3):179–91.
  16. Kovesdy C.P., Kopple J.D., Kalantar-Zadeh К. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am. J. Clin. Nutr. 2013;97:1163–77.
  17. Cupisti A., Aparicio M., Barsotti G. Potential benefits of renal diets on cardiovascular risk factor in chronic kidney disease patients. Ren. Fail. 2007;29:529–34.
  18. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д., Фомин В.В. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер. арх. 2004; 6:39–46.
  19. Шутов А.М, Серов В.А. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром? Клиническая нефрология. 2010;1:44–8.


About the Autors


Information about the authors:
Bolotova E.V. – Prof. of Department of Internal Medicine №1 of Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists of KSMU, PhD.
E-mail: bolotowa_e@mail.ru
Dudnikova A.V. – Distance Learning PhD Student of Department of Internal Medicine №1 of Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists of KSMU, Internist, Functional Diagnostic Medicine Practitioner of TCH №2
E-mail: avdudnikova@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа