Введение

За последние два десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к увеличению выявляемости ренальных дисфункций у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2]. Внедрение в клиническую практику таких понятий, как «хроническая болезнь почек» (ХБП) и «острое повреждение почек» (ОПП), расширили представления о вариантах поражения почек при сердечно-сосудистых заболеваниях [3, 4].

В последние годы в регионах России создаются федеральные учреждения по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи больным социально-значимыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь их кардиохирургическое лечение, которое увеличивает риск возникновения ОПП в раннем послеоперационном периоде [3, 5].

Так, известно, что кардиохирургическое вмешательство особенно с применением аппарата искусственного кровообращения, а также рентгеноконтрастное ангиографическое исследование этих больных являются предиктором ОПП, неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза [6–8]. Кроме того, показано, что ХБП со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 резко увеличивает риск развития ОПП и существенно снижает выживаемость среди больных, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству [9, 10].

Одним из эффективных и широко применяемых видов кардиохирургического лечения является коррекция клапанных пороков сердца, направленное на устранение симптоматики или замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, снижение риска кардиогенных тромбоэмболических осложнений, тем самым –улучшение качества жизни и выживаемости этих больных [11, 12].

Поэтому определение факторов риска развития ОПП, особенностей его течения и исходов важно для разработки превентивных мер и адекватной терапии ренальных дисфункций у больных, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству.

Целью исследования явилось определение факторов риска ОПП, его влияние на течение раннего послеоперационного периода и исходов ОПП для больных корригированными клапанными пороками сердца.

Материал и методы

Нами анализировались результаты наблюдения 495 больных (283 женщины и 212 мужчин) приобретенными клапанными пороками в возрасте от 32 до 67 лет (средний возраст – 53,7 ± 6,3 года), которым в условиях искусственного кровообращения выполнялось протезирование и пластика клапанов сердца в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (г. Пенза). В отсутствие осложнений, требовавших повторной операции, больные для дальнейшего лечения переводились в кардиологическое отделение городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина.

Для диагностики ОПП и стратификации его тяжести (стадии) нами использованы критерии RIFLE, учитывающие максимальные колебания уровня сывороточного креатинина (sCr) [3, 4] в течение 7 суток после операции. По результатам ежедневного мониторинга sCr и СКФ в раннем послеоперационном периоде из 495 больных у 164 (33,1 %) выявлено ОПП. При этом у 87 (17,6 %) больных диагностировали стадию RIFLEmax – R (1-я группа), у 52 (10,5 %) больных – стадию RIFLEmax – I (2-я группа) и у 25 (5,1 %) больных – стадию RIFLEmax – F (3-я группа).

Величину СКФ вычисляли по формуле MDRD (Modification of diet in renal disease study). Показатели sCr и СКФ повторно определяли перед выпиской из стационара и через 6 месяцев после операции. Для прогнозирования исходов операции по шкале EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) вычисляли суммарный операционный кардиальный риск. Протокол клинического исследования был одобрен локальным этическим комитетом института. Критерии исключения: ренальная дисфункция, установленная до операции; ранние хирургические осложнения, требовавшие повторной операции.

Среди больных ОПП по сравнению с больными без ОПП преобладали женщины (64,0 против 53,8 %; p = 0,038) (табл. 1).

Средний возраст больных ОПП превышал таковой больных без ОПП (p = 0,021). У больных ОПП по сравнению с больными без ОПП достоверно чаще диагностировались клапанные пороки, вызванные инфекционным эндокардитом (χ2 = 7,83; p = 0,005). Развитие ОПП чаще ассоциировалось с коморбидными состояниями, такими как сахарный диабет 2 типа, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), постоянная форма фибрилляции предсердий, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и перенесенный инсульт. Индекс EuroSCORE больных ОПП также оказался выше, чем больных без ОПП. Однако исходные показатели СКФ и sCr были в пределах нормы и различались недостоверно.

Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий средних показателей при нормальном распределении выборок определяли с помощью t-критерия Стьюдента, при асимметрии – U-критерия Манна–Уитни, различия частоты качественных признаков в группах проверяли с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса. Данные были представлены в виде M ± SD, и различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты

В течение первых 7 суток после операции максимальные уровни sCr, на основании которых больные были верифицированы на различные стадии ОПП, достоверно различались по сравнению с больными без ОПП (табл. 2). Также выявлены межгрупповые достоверные различия показателей sCr и СКФ больных ОПП. Частота ишемического инсульта и постперикардиотомного синдрома, возникшего в послеоперационном периоде, среди больных 3-й группы по сравнению с таковыми без ОПП была достоверно выше: χ2 = 4,16 (p = 0,041) и χ2 = 6,62 (p = 0,01) соответственно. Кроме того, среди больных ОПП повторный инсульт диагностировался в 73,7 % случаев, среди больных без ОПП – в 54,5 % (χ2 = 0,89; p = 0,35), повторный инфаркт миокарда – в 78,6 и 41,2 % случаев соответственно (χ2 = 3,01; p = 0,08).

В послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность и сепсис среди больных 2-й и 3-й групп выявлялись достоверно чаще, чем среди больных без ОПП. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), проявлявшийся в основном геморрагическими осложнениями, включая кровотечение, чаще отмечался среди больных ОПП, хотя различие недостоверно (p > 0,05). Изучение частоты развития ОПП с учетом вида операций выявило (табл. 3), что больные 3-й группы по сравнению с таковыми без ОПП были достоверно чаще подвергнуты протезированию МК/АК (χ2 = 7,09; p = 0,008) и протезированию МК/АК с пластикой ТК (χ2 = 4,09; p = 0,043). По указанным видам операции достоверное различие также выявлено между 1-й и 3-й группами: χ2 = 6,13 (p = 0,013) и χ2 = 4,96 (p = 0,026) соответственно. Кроме того, в общей группе ОПП продолжительность операции была достоверно выше, чем у больных без ОПП: 138,8 ± 13,3 и 117,2 ± 11,2 мин соответственно (p = 0,01).

Изучение динамики показателей sCr через месяц после операции выявило транзиторное ОПП у 53,0 % больных, персистирующее ОПП – у 42,1% и стойкое (необратимое) ОПП – у 4,9% больных. Через 6 месяцев после операции из 148 больных, перенесших ОПП и оставшихся в живых, у 85 (51,8 %) СКФ была выше 90 мл/мин/1,73 м2, у 57 (34,8 %) она составила 89–60 мл/мин/1,73 м2 и у 9 (5,5 %) – 59–30 мл/мин/1,73 м2. Госпитальная летальность среди больных ОПП составила 7,9 %, среди больных без ОПП – 2,1 %, а 6-месячная летальность – 3,3 и 0,9 % соответственно.

Обсуждение

По результатам нашего исследования, наиболее значимыми предикторами ОПП в раннем послеоперационном периоде являются такие коморбидные состояния, как сахарный диабет 2 типа, застойная ХСН, постоянная форма фибрилляции предсердий, инсульт в анамнезе. Показано, что из этиологических факторов клапанных пороков высоким риском развития ОПП обладает инфекционный эндокардит (p = 0,005), в т. ч. в фазе неактивного воспаления.

Необходимо отметить, что наличие ИБС увеличивает вероятность развития ОПП (p = 0,044), особенно среди больных старшего возраста (p = 0,015). Кроме того, у больных ОПП давность порока сердца была достоверно выше, чем у больных без ОПП (p = 0,01), что диктует необходимость раннего выявления клапанного порока и его хирургической коррекции. Преобладание женщин среди больных ОПП (p = 0,01) подтверждается гендерными особенностями ревматических клапанных пороков [13], составляющих более половины пороков сердца. Среди факторов риска ОПП также следует выделять такие послеоперационные осложнения, как острая сердечная недостаточность, пароксизмальные тахиаритмии, острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт и рецидив инфекционного эндокардита, которые достоверно чаще встречались среди больных 2-й и 3-й групп, имевших умеренное и тяжелое ОПП. Однако в данном случае трудно определить причинно-следственные связи, поскольку само развитие ОПП у кардиохирургических больных нередко является предиктором острых сердечно-сосудистых и мозговых осложнений и, следовательно, высокой госпитальной летальности [8–11].

Таким образом, у больных приобретенными клапанными пороками сердца и сохранной клубочковой фильтрацией почек кардиохирургическое вмешательство с использованием искусственного кровообращения является дополнительным фактором риска ОПП, а также потенцирует неблагоприятный эффект коморбидных факторов риска ОПП. У больных с корригированными клапанными пороками сердца развитие ОПП увеличивает госпитальную летальность почти в 4 раза и в 5,5 % случаев ОПП становится причиной развития ХБП со сниженной клубочковой фильтрацией.