Значение хронических заболеваний почек в структуре причин смертности и инвалидизации населения трудоспособного возраста неуклонно возрастает, и данная тенденция сохранится, даже усилится в XXI в. [1]. Увеличивается также число пациентов, у которых функция почек ухудшается необратимо, в связи с чем им требуются высокозатратные методы заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, постоянный амблуаторный перитонеальный диализ) или трансплантация почки. Кроме того, опасность, связанная с хроническими заболеваниями почек, состоит в том, что даже на ранних стадиях, тем более когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) стойко снижается, значительно увеличивается риск “больших” сердечно-сосудистых осложнений (острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хроническая сердечная недостаточность), потенциально фатальных даже у лиц молодого возраста [2, 3]. Следует также отметить, что ряд заболеваний, в т. ч. широко распространенных в популяции, например сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, исходно не считающихся нефрологическими, на определенном этапе нередко осложняются поражением почек.

В связи с этим особое значение в нефрологии и смежных с ней отраслях клинической медицины приобретают профилактический подход, направленный на выявление ранних, потенциально обратимых или по крайней мере стабилизируемых стадий хронических почечных заболеваний, а также активная работа с представителями общей популяции, имеющими соответствующие факторы риска, в целом общие с таковыми в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2, метаболический синдром, курение, ожирение). Именно поэтому общепризнанными во всем мире стали представления о т. н. хронической болезни почек (ХБП), считающейся “наднозологическим” понятием, объединяющим основные признаки почечного поражения (альбуминурия, снижение СКФ, изменения почек по данным визуализирующих методов обследования), и унифицирующей подходы к ведению представителей общей популяции, имеющих эти признаки.

Профилактику ХБП сегодня можно отнести к задачам не меньшего социального значения, чем предупреждение заболеваний сердечно-сосудистой системы, и следует еще раз подчеркнуть, что осуществление ее возможно только при работе с представителями общей популяции. В связи с этим в последнее десятилетие ХБП стала объектом прицельного изучения в эпидемиологических исследованиях. Так, взаимосвязь ХБП с основными сердечно-сосудистыми факторами была очень четко продемонстрирована в крупном популяционном регистре National Health and Nutrition Survey (NHANES). В первую очередь регистр NHANES еще раз подтвердил значительную распространенность альбуминурии и стойкого снижения СКФ в общей популяции, в т. ч. у лиц, считающих себя здоровыми и никогда не обследующихся у нефролога. При анализе этапов регистра NHANES, формировавшихся в 1988–1994 (15488 обследованных) и 1999–2004 (13 233 обследованных) гг., была оценена частота микроальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/г) и снижения СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, у лиц в возрасте 20 лет и старше [4]. Оказалось, что исходя из данных, полученных в 1999–2004 гг., распространенность ХБП I–IV стадий увеличилась на 3,1 % и составила 13,1 % в общей популяции. Особенно демонстративным оказался рост частоты ХБП III (расчетная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) стадии: распространенность ее увеличилась с 5,4 % в 1988–1994 гг. до 7,7 % в 1999–2004-х, достигнув, таким образом, величины, типичной для других социально значимых неинфекционных заболеваний, например хронической обструктивной болезни легких.

В 2009 г. были опубликованы результаты оценки частоты ХБП III–IV стадий в регистре NHANES, объем популяции которого был существенно расширен [5]. Было установлено, что распространенность отдельных признаков ХБП может достигать 24,9 %. Таким образом, был сделан вывод о том, что признаки почечного поражения (альбуминурию и/или снижение расчетной СКФ) можно выявить у 13,7–40,3 млн представителей взрослого населения США.

Регистр NHANES одним из первых объяснил причины существенного роста частоты ХБП, убедительно продемонстрировав, что он связан не с увеличением числа новых случаев т. н. первичных заболеваний почек (например, хронического гломерулонефрита), а с действием общепризнанных факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии и обменных нарушений, а также курения, в т. ч. пассивного. Так, у курящих вероятность наличия стойкой альбуминурии была в 1,85 раза выше по сравнению с некурящими, максимальной она была у длительных злостных курильщиков (≥ 40 пачко-лет). У пассивных курильщиков вероятность появления альбуминурии в 1,41 раза превышала таковую у курящих [6]. Наряду с курением формирование ХБП, ориентируясь на результаты исследования NHANES, определяют и другие особенности образа жизни. Так, при наличии метаболического синдрома более частая физическая нагрузка оказалась сопряженной с большими величинами СКФ. Следовательно, дозированные физические нагрузки у больных метаболическим синдромом могут рассматриваться в качестве одного из способов предупреждения у них ХБП [7].

Благодаря популяционным регистрам, в частности регистру NHANES, число факторов риска ХБП постоянно увеличивается. Так, вероятность ее развития увеличивалась на 40 % при приеме двух и более стандартных доз кока-колы и других газированных безалкогольных сахаросодержащих напитков. У женщин регулярный прием сахаросодержащих безалкогольных газированных напитков был сопряжен с увеличением вероятности развития ХБП в 1,86 раза, у лиц с индексом массы тела менее 25 кг/м2 – в 2,15 раза [8].

Данные, полученные в популяционном регистре NHANES, убедительно свидетельствуют, что в ближайшие годы темп роста распространенности ХБП будет особенно заметным в социальных слоях с низким уровнем дохода. Доход на душу населения, составляющий менее 200 % от т. н. федеральной черты бедности, оказался ассоциированным с увеличением вероятности появления стойкой микроальбуминурии на 35 % [9].

Эпидемиологические исследования, в частности NHANES и аналогичные ему популяционные регистры, четко подтвердили значительное увеличение темпа поражения сердечно-сосудистой системы у лиц, имеющих ХБП. Так, распространенность атеросклеротического поражения периферических артерий, констатируемого по снижению лодыжечно-плечевого индекса < 0,9, cоставившая 3,6 % у лиц, не имевших ни микроальбуминурии, ни снижения расчетной СКФ, увеличивалась до 9,7 % при наличии микроальбуминурии, до 14,8 % при снижении расчетной СКФ,и до 25,4 % при сочетании микроальбуминурии со снижением СКФ [10].

Одной из первых популяционных программ, направленных на активное выявление пациентов, имеющих ХБП, среди представителей общей популяции стала организованная National Kidney Foundation (США) программа Kidney Early Evaluation Program (KEEP), в которую включали лиц в возрасте 18 лет и старше, страдавших артериальной гипертензией, сахарным диабетом и/или имевших хронические заболевания почек, артериальную гипертензию или сахарный диабет у близких родственников. Общее число обследованных в программе KEEP составило 88 559 больных. Результаты, получаемые в ходе реализации программы KEEP, сопоставляли с данными популяционного регистра NHANES. Оказалось, что более целенаправленный подход к скринингу признаков ХБП, примененный в исследовании KEEP, подразумевающий первоочередное обследование представителей общей популяции, имеющих соответствующие факторы риска, в т. ч. приоритетные – сахарный диабет и артериальную гипертензию, позволяет выявить большее число лиц, имеющих признаки почечного поражения. Так, у лиц, страдавших сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией и/или имевших их или хронические заболевания почек в семейном анамнезе, частота ХБП III–IV стадий оказалась достоверно выше, чем у представителей общей популяции, включенных в регистр NHANES [11]. У обследованных в программе KEEP, имеющих сахарный диабет типа 2, реже удавалось констатировать достижение целевого уровня гликемии [12], особенно в группе с I–II cтадиями [13]. Популяционные исследования, целью которых является скрининг признаков ХБП и ее факторов риска, продолжаются, но уже сегодня можно утверждать, что их результаты оказывают существенное влияние на стратегию предупреждения необратимого ухудшения почечной функции в общей популяции.

Принципиальные выводы программ NHANES, KEEP и аналогичных им, проведенных в других странах (например, Okinawa Screening Program, реализуемая на одном из островов Японии), могут быть сформулированы следующим образом:

• опровергнуто представление о редкости признаков хронического почечного поражения (альбуминурия, снижение расчетной СКФ), наличие которых ассоциировано со значительным увеличением вероятности необратимого ухудшения функции почек, которое может потребовать заместительной почечной терапии и/или трансплантации почки;

• продемонстрировано, что ключевую роль в формировании предрасположенности к хроническому почечному поражению играют эпидемиологически значимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, ожирение);

• показано значение факторов, связанных с образом жизни (курение, низкая физическая активность, регулярное употребление сахаросодержащих газированных напитков), а также социальных (несоблюдение правил личной гигиены, низкий уровень дохода) в развитии ХБП;

• установлено, что даже ранние стадии ХБП сопряжены со значительным ухудшением долгосрочного прогноза, что в первую очередь связано с существенным нарастанием риска сердечно-сосудистых осложнений.

Популяционные проекты убедительно обосновали значение хронической почечной недостаточности и приводящих к ней заболеваний как проблемы, на решение которой должны быть нацелены усилия не только соответствующих служб здравоохранения, но и общества в целом. Соответственно, возрастают потребность в социально ориентированных проектах, направленных на повышение информированности населения о заболеваниях почек и факторах риска, приводящих к их развитию, а также формирование соответствующей “настроенности” у врачей различных специальностей.

Реализация этих проектов должна включать несколько составляющих:

• информационные акции, реализуемые с привлечением средств массовой информации, целью которых является формирование у населения представлений о признаках ХБП и причинах, приводящих к их развитию;

• анкетирование населения с помощью специальных опросников, результаты которого позволят выявить представителей “группы риска” и лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями почек, с последующим направлением их в соответствующие лечебные учреждения для оказания специализированной медицинской помощи;

• обучающие мероприятия, рассчитанные на представителей клинических специальностей, работающих с группами пациентов, у которых высок риск развития ХБП (эндокринологи, кардиологи), и/или выявляющих признаки ХБП при первичном обследовании (терапевты, врачи общей практики).

Очевидно, что данные мероприятия должны реализовываться в первую очередь силами профессиональных медицинских обществ в кооперации с крупными общественными организациями и средствами массой информации. Центральным событием для проведения подобных акций в настоящее время является Всемирный день почки (World Kidney Day), ежегодно проводимый Международной Федерацией почечных фондов (International Federation of Kidney Foundations) и Всемирным обществом нефрологов (International Society of Nephrology).

Идея о проведении Всемирного дня почки принадлежит J. Kopple, одному из основателей International Federation of Kidney Foundations. В 2005 г. International Federation of Kidney Foundations и International Society of Nephrology заключили соглашение о проведении первого Всемирного дня почки 7 марта 2006 г. [14, 15]. На призыв о проведении Всемирного дня почки откликнулись представители медицинских профессиональных общественных организаций из более чем 45 стран. Был разработан логотип и создан вэб-сайт Всемирного дня почки, на котором предусмотрена регистрация локальных акций, проводимых в странах-участницах, а также представлены примеры информационных материалов для врачей и пациентов.

В качестве приоритетных тем Всемирного дня почки рассматриваются основные факторы риска ХБП – сахарный диабет и артериальная гипертензия, а также методы выявления признаков почечного поражения, пригодные для использования в ходе широкомасштабного скринингового обследования (альбуминурия, методы расчета СКФ) [16, 17]. К Всемирному дню почки приурочиваются специальные обучающие курсы для клиницистов других специальностей и лабораторных работников. Повышению информированности широкой общественности способствуют разрабатываемые и размещаемые под эгидой Всемирного дня почки различные варианты социальной рекламы. Кроме того, силами актива национальных и региональных профессиональных обществ при привлечении добровольцев-врачей и среднего медицинского персонала организовываются специальные пункты, в которых любой желающий может пройти скрининговое обследование на предмет наличия основных признаков ХБП и ее факторов риска.

Предложен вариант оптимального протокола подобного скрининга [18], включающий:

• измерение основных антропометрических показателей (рост, масса тела);

• измерение АД;

• определение гликемии;

• общий анализ мочи;

• измерение концентрации креатинина в сыворотке крови.

Данный протокол может быть дополнен; так, на этапе скрининга факторов риска ХБП представляется целесообразным также измерение окружности талии, а общий анализ мочи обоснованно дополнить также определением микроальбуминурии качественным (тест-полоски) методом. Проведения скрининга в большинстве стран – партнеров Всемирного дня почки показало исходную недостаточную информированность пациентов о наличии у них ХБП и/или факторов риска ее развития, а также, как правило, невыполнение всех необходимых для выявления альбуминурии/стойкого снижения СКФ правил обследования.

Анализ эффективности информационной кампании, приуроченной к Всемирному дню почки, осуществленный у 57718 обследованных – жителей Южной Кореи, продемонстрировал ее высокую эффективность [19]. Так, информированность о наличии ХБП возросла с 1,1 исходно до 5,8 % после Всемирного дня почки (р < 0,001): в 4,5 раза увеличилась информированность о наличии ХБП II стадии, в 6,6 раза – III и в 13,8 раза – IV стадий ХБП. Повысилась и информированность о ключевых факторах риска ХБП, в частности сахарном диабете и артериальной гипертензии.

Основная цель проведения Всемирного дня почки в нашей стране – оптимизация выявления ранних стадий ХБП и ее факторов риска в общей популяции и “таргетных” группах (пациенты, амбулаторно наблюдающиеся у терапевтов, эндокринологов и кардиологов). Профилактика ХБП должна стать одной из составляющих здорового образа жизни, тем более что стратегия ее во многом совпадает с принятой в отношении ожирения, сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, программа Всемирного дня почки согласуется с основными положениями Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. [20], в которой формирование здорового образа жизни названо в качестве приоритетного направления профилактики распространенных неинфекционных заболеваний.

Проведение Всемирного дня почки в Российской Федерации может включать три принципиальных направления:

• ориентированное на наблюдающихся амбулаторно и стационарных пациентов из “группы риска” (артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2, метаболический синдром): предполагается их анкетирование, при наличии указаний на риск ХБП или ее наличие – направление на специализированное обследование;

• ориентированное на врачей, которые выявляют и длительно наблюдают пациентов с ХБП и факторами риска ее развития: обеспечение их специально подготовленными информационными материалами, проведение во время Всемирного дня почки мастер-классов специалистами-экспертами;

• ориентированное на представителей общей популяции, считающих себя здоровыми и не обращающихся к врачу: организация и проведение специальной кампании в средствах массовой информации немедицинской направленности.

Всемирный день почки в нашей стране будет проводиться в партнерстве с его международными организаторами – International Federation of Kidney Foundations и International Society of Nephrology. “Социализация” проблемы ХБП – путь к росту мотивированности населения к самостоятельному контролю факторов риска, профилактическим обследованиям и рациональному приему лекарственных препаратов, назначенных врачом. Повышение информированности общества о ХБП и факторах, способствующих ее формированию, активное выявление представителей “групп риска” с приближением к ним специализированной медицинской помощи, обучение врачей в рамках Всемирного дня почки, очевидно, будет способствовать повышению качества профилактики терминальной почечной недостаточности, следовательно, сохранению здоровья и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.