Введение

Пациенты с ХБП погибают в основном от сердечно-сосудистых болезней [1]. Значительную роль в неблагоприятном исходе играет сосудистая кальцификация, которая встречается значительно чаще, чем в общей популяции [2], и является предиктором общей и сердечно-сосудистой летальности у пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД) [3]. Рентгенологическая оценка кальциноза брюшной аорты (КБА), одной из наиболее чувствительных сосудистых областей (где изменения выявляются раньше, чем в мелких сосудах), является простым и информативным методом, позволяющим количественно оценить тяжесть кальциноза. О диагностической значимости метода свидетельствует связь выраженности КБА с общей и кардиоваскулярной летальностью в общей популяции [4], а также с сердечно-сосудистой у пациентов с ХБП, получающих ГД [5].

У больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ) показана связь выраженности КБА с возрастом пациентов [6–8], наличием сахарного диабета [6], сердечно-сосудистых болезней [8], артериальной гипертензией (АГ) [6, 9], длительностью ГД [6, 8], воспалением [7], фосфорно-кальциевым дисбалансом [6, 9], а также с дефицитом ингибиторов кальцификации (фетуина А, Gla-протеина, пирофосфата) [10]. Однако у пациентов с ХБП 1–5-й стадий эти зависимости изучены крайне мало. Известно, что сосудистая кальцификация является активным, регулируемым процессом, сходным с костеобразованием [10], что позволяет предполагать ее связь с костной патологией, но она не установлена у пациентов с ХБП, не находящихся на ЗПТ.

Цель работы – определить частоту КБА и факторы, с ним связанные у больных с ХБП 1–5-й стадий, не получающих ЗПТ.

Материал и методы

Обследованы 149 пациентов (43 % мужчин) с ХБП 1–5-й стадий, не находящихся на ЗПТ: 59,1 % – с диабетической нефропатией, 20,8 % – с хроническим гломерулонефритом, 10,7 % – с системными заболеваниями соединительной ткани и васкулитами, 5,4 % – с гипертоническим нефросклерозом, 4,0 % – с прочими заболеваниями. Первая стадия ХБП выявлена у 8,7 % пациентов, 2-я – у 27,5 %, 3-я – у 36,2 %, 4-я – у 20,8 % и 5-я стадия – у 6,7 %; преобладали больные с ранними (1–3-й) стадиями. Помимо обычных клинико-лабораторных показателей пациентам определяли щелочную фосфатазу (ЩФ), липидограмму, “интактный” паратиреоидный гормон (ПТГ). Мониторирование ЭКГ и АД было выполнено у 81 больного, стандартная эхокардиография (эхоКГ) – у 125. Методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 54 больным определили минеральную плотность костей с оценкой по Т- и Z-критерию. На рентгенограммах кистей всем пациентам определена толщина двух кортикальных слоев 2-й пястной кости по формуле: диаметр кости в середине диафиза минус диаметр костномозгового канала, а также рассчитан кортико-диафизарный индекс [11] как отношение диаметра диафиза к толщине корковых слоев. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника в боковой проекции измерена суммарная длина кальцинатов брюшной аорты – линейных контрастных теней, расположенных параллельно и кпереди от 1–4-й поясничных позвонков. Использованный нами метод сходен с описанным А.Е. Hak и соавт. [12], однако мы учитывали показатель суммарной длины кальцинатов, а не его оценку в баллах. ЭхоКГ была выполнена по стандартной методике. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий как показатель выраженности атеросклероза измерена на трех уровнях, и учтены средние значения.

При статистической обработке материала применены ранговые корреляции Спирмена, t-критерий Стьюдента, χ2-критерий Пирсона, множественный регрессионный и дискриминантный анализы.

Результаты

КБА выявлен у 38,9 % пациентов. У больных с его наличием чаще встречались ИБС (58,3 и 32,3 %; p = 0,014), сердечная недостаточность клинически (58,3 и 27,9 %; p < 0,001), сахарный диабет (78,3 и 48,4 %; p < 0,001).

Выраженность КБА прямо коррелировала с возрастом пациентов, толщиной КИМ, АД, уровнями ПТГ, фосфата, произведением кальций-фосфат и обратно – с СКФ, рассчитанной по краткой формуле MDRD (см. таблицу). По данным эхоКГ обнаружена прямая ассоциация КБА с размерами предсердий, выраженностью гипертрофии левого желудочка, с частотой развития кальциноза и стеноза аортального (АК), а также митрального клапанов (МК). При более значительном КБА были больше выражены костные изменения, характеризуемые уменьшением толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости и кортико-диафизарного индекса.

Таблица

Выраженность атеросклероза, характеризуемая толщиной КИМ, сильно коррелировала с возрастом пациентов (Rs = 0,68; p < 0,0001). Денситометрические показатели предплечья по t-критерию оказались тесно связанными с рентгенологическими: с толщиной корковых слоев 2-й пястной кости (Rs = 0,67; p < 0,001) и кортико-диафизарным индексом (Rs = 0,73; p < 0,001).

У пациентов с наличием КБА были выше значения ЩФ (р = 0,038), больше толщина КИМ (p = 0,001), меньше толщина кортикальных слоев 2-й пястной кости (p = 0,010), меньше кортико-диафизарный индекс (p < 0,001) и ниже СКФ (p = 0,035).

По данным дискриминантного анализа наличие или отсутствие КБА определялось сочетанием следующих независимых факторов (F = 18,3; p < 0,001): возраста (p < 0,001) и уровня пульсового АД (p = 0,005); кроме того (F = 8,4; p < 0,0005), толщины КИМ (p = 0,041) и пульсового АД (p = 0,012), а также (F = 15,4; p < 0,001) возраста (p < 0,001) и значения кортикодиафизарного индекса (p = 0,022).

По данным множественного регрессионного анализа с тяжестью КБА были связаны следующие сочетания факторов (R2 = 0,18; F = 11,5; p < 0,001): возраст пациентов (t = 3,45; p < 0,001) и уровень ЩФ (t = 2,37; p = 0,019); (R2 = 0,12; F = 5,4; p = 0,006): возраст больных (t = 2,30; p = 0,024) и уровень систолического АД (t = 2,05; p = 0,044); (R2 = 0,14; F = 11,8; p < 0,001): возраст (t = 3,50; p < 0,001) и СКФ (t = 1,97; p = 0,05); (R2 = 0,18; F = 9,7; p < 0,001): толщина КИМ (t = 2,57; p = 0,011) и уровень пульсового АД (t = 2,41; p = 0,018). Следовательно, независимо от возраста с тяжестью КБА оказались связанными уровень АД, выраженность гиперпаратиреоза и СКФ.

Обсуждение

Сосудистая кальцификация у больных с ХБП наблюдается чаще, чем в общей популяции, и негативно влияет на выживаемость, но ее распространенность и ассоциированные факторы недостаточно изучены у больных с ранними стадиями ХБП. Для характеристики сосудистой кальцификации мы выбрали рентгенологическую оценку КБА, принимая во внимание, что брюшная аорта является одной из наиболее чувствительных сосудистых зон, а также простоту и информативность метода. Оценивать КБА можно полуколичественно: определяется сумма баллов, отражающих выраженность изменения 4 сегментов аорты, соответствующих 1–4-му поясничным позвонкам [4], и количественно – с определением суммарной длины всех кальцинатов аорты на уровне L1–L4 [12]. Мы использовали модифицированный вариант последнего метода и выявили КБА у 38,9 % пациентов, что чаще, чем по данным других исследователей [13].

Выраженность КБА в обследованной нами группе пациентов была наиболее сильно связанной с возрастом пациентов, как и у больных, находящихся на ЗПТ [6]. КБА также очень сильно коррелировал с тяжестью атеросклероза, характеризуемого толщиной КИМ. Неудивительно, что у пациентов с КБА значительно чаще встречалась ИБС, что соответствует данным литературы [14]. Значительное и не зависимое от возраста влияние на развитие КБА оказывает высокая АГ, что также согласуется с данными авторов [6, 9].

Известно, что у больных сахарным диабетом больше выражен КБА, что связано с более значительными атеросклеротическими изменениями на фоне метаболических нарушений, свойственных сахарному диабету [6]. Полученные нами результаты позволяют экстраполировать эту закономерность на популяцию пациентов с ХБП 1–5-й стадий в целом.

Мы не обнаружили связи между тяжестью КБА и липидными нарушениями, что согласуется с данными, полученными у пациентов на ЗПТ [9]. Это связано с тем, что уровень холестерина крови характеризует не только состояние липидного обмена, но и нутриционный статус пациентов, что подтверждается наличием обратной зависимости между выживаемостью пациентов с ХБП 1–4-й стадий и уровнем холестерина [15].

Во многих исследованиях показано, что важным фактором риска развития и прогрессирования сосудистого кальциноза у пациентов с ХБП, получающих диализное лечение, является фосфорно-кальциевый дисбаланс (высокие уровни кальция, фосфора крови и их произведение) [6, 9]. Мы обнаружили, что и у пациентов с ХБП, не находящихся на ЗПТ, КБА был больше выражен при более высоких значениях фосфата, произведении кальций-фосфат сыворотки крови, гиперпаратиреозе. Было показано, что последний приводит к более выраженному кальцинозу аорты в опытах на животных [16] и кальцинозу коронарных артерий в клиническом исследовании у пациентов с ХБП 3–4-й стадий [17]. В экспериментальных работах обнаружено, что ПТГ стимулирует эндотелиальную экспрессию атерогенных факторов [18], способствует росту АД у пациентов с ХБП на ЗПТ [19]. В обследованной группе значимость нарушений минерального обмена в развитии КБА на ранних стадиях ХБП оказалась существенно меньше по сравнению с факторами риска атеросклероза.

Снижение СКФ является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых болезней [20], способствует прогрессированию КБА по нашим данным, и кальцинозу коронарных артерий – по другим источникам [17]. Это в первую очередь связано с ранними нарушениями фосфорно-кальциевого обмена при ХБП.

Мы впервые выявили обратную зависимость между тяжестью КБА и выраженностью остеопороза, оцениваемого рентгенологически. Эта связь обусловлена наличием общих факторов риска развития этих состояний, а также ускорением эктопической кальцификации при почечной остеодистрофии.

У пациентов с КБА по данным эхоКГ были больше размеры полостей сердца, толщина стенок желудочков, чаще встречался кальциноз и стеноз аортального и митрального клапанов. Связь тяжести КБА и поражения миокарда обусловлена действием ряда общих негативных факторов. Кроме того, существенную роль играют нарушения внутрисердечной гемодинамики при кальцинозе сердечных клапанов [21].

Заключение

Выраженность КБА у пациентов с ХБП 1–5-й стадий связана главным образом с тяжестью атеросклероза и факторами его риска и в меньшей степени – с нарушениями минерального обмена. КБА ассоциирован с кальцинозом сердечных клапанов и нарушением внутрисердечной гемодинамики. Впервые обнаружена связь КБА с выраженностью остеопороза.