Пандемия хронических болезней икризис современной модели системыздравоохранения

На рубеже XX и XXI вв. мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение, – пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек или их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты. Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности, необходимостью высокозатратного лечения. Так, в США на сегодняшний день из 4 долл., расходуемых на нужды здравоохранения, 3 выделяются на лечение хронических неинфекционных болезней. При этом, несмотря на колоссальные затраты, проблема остается все так же далека от решения и ежегодно требует всевозрастающих финансовых вливаний. В США на лечение 1 жителя, включая детей, в 2009 г. планировалось израсходовать 8160 долл., что на 356 долл. выше, чем в 2008 г. При сохранении этой тенденции в 2018 г. этот показатель достигнет 13,1 тыс. долл., при этом на нужды здравоохранения будет расходоваться 1 из каждых 5 долл., выделяемых на нужды экономики.

Характеризуя глубокий кризис, в котором находится американская система здравоохранения, Президент США Барак Обама отмечает: “Основу американской системы здравоохранения составляют эпизодическая помощь в острых ситуациях и использование дорогостоящих высокотехнологичных диагностических тестов и процедур, в то время как половина нашего населения страдает от хронических болезней, при которых, как правило, эффективны меры профилактики и динамического врачебного контроля. Очевидно, что профилактические мероприятия – диета, физическая нагрузка, регулярные обследования – важны и реально могут помочь нам дольше оставаться здоровыми; так же как и то, что хронические болезни следует взять под более строгий контроль”. Том Фрайден, глава Департамента здравоохранения Нью-Йорка, охарактеризовал ситуацию еще более определенно: “На сегодняшний день наша система здравоохранения занимается не охраной здоровья, а исключительно лечением болезней. Это система, которая готова платить 100 тыс. долл. за лечение острого коронарного синдрома, но не выделяет ни одного пенни для его профилактики… Не нужно быть психиатром, чтобы дать этому название: это – настоящее безумие”.

Проблема хронических болезней носит глобальный характер. Наиболее быстрые темпы прироста числа пациентов с хроническими болезнями отмечаются не в индустриальных, а в развивающихся странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ставит проблему контроля над хроническими неинфекционными болезнями в один ряд с борьбой с голодом и бедностью. В XXI Генеральной программе действий ВОЗ на 2006–20015 гг. подчеркивается опасность пандемии хронических неинфекционных болезней, охватившей страны с низким и средним доходом на душу населения, и поставлена задача снижения смертности от хронических болезней на 2 % каждый год в течение ближайших 10 лет. Выполнение этой программы позволит предотвратить 36 млн преждевременных смертей, 90 % из них в странах низким и средним доходом.

В России президентом и правительством предпринимаются значительные усилия, направленные на сохранение здоровья граждан, в т. ч. за счет борьбы с хроническими болезнями и их осложнениями. Идея народосбережения как важнейшего условия сохранения суверенитета России и ее процветания, выдвинутая величайшими мыслителями и патриотами нашей страны М.В. Ломоносовым, а на новом переломном этапе развития страны – А.И. Солженицыным, положена в основу государственной политики, объявлена одним из важнейших стратегических направлений. Масштабность и трудность задач, стоящих перед нашей страной, состоят в том, что нам необходимо поднять на качественно новый уровень обеспеченность населения различными видами высокотехнологичной медицинской помощи, используя положительный опыт и не повторяя ошибок американской и других западных моделей системы здравоохранения. Очевидно, что увеличение финансирования не даст ожидаемых результатов, если не будут приняты серьезные меры по повышению эффективности системы здравоохранения путем ее модернизации.

Для России особое значение имеет проведение широких программ, нацеленных на пропаганду и поощрение здорового образа жизни, устранение факторов риска хронических болезней и их осложнений, что отражено в Концепции развития здравоохранения России до 2020 года, направленной на существенное улучшение демографических показателей: увеличение продолжительности жизни до 75 лет, повышение рождаемости, значительное снижение заболеваемости и инвалидности.

Таким образом, во всем мире и России борьбе с хроническими болезнями придается огромное значение с учетом их крайне негативного влияния на показатели здоровья нации и колоссальных затрат на лечение их осложнений. Опыт последних десятилетий показывает, что осуществлять ее нужно в первую очередь за счет развития мер профилактики, утверждения здорового образа жизни, что возможно только при активном участии всего общества.

Хроническая болезнь почек:причины, распространенность,медицинские и социально-экономические последствия

Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена (по данным различных исследований, встречается у 6–20 % населения), связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки. Многие годы серьезность проблемы ХБП недооценивалась: она оставалась в “тени” других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме ХБП возник в начале XXI в., когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, буквально захлебываются от притока пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Так, среди населения США распространенность терминальной почечной недостаточности с 1992 по 2002 г. увеличилась с 0,6 до 1,1 %; расходы на лечение больных терминальной ХПН увеличились с 5,1 до 7,1 % бюджета Medicare. В 2010 г. ожидаемые расходы на лечение больных с терминальной почечной недостаточностью в США составят 28 млрд долл. В странах ЕС только на обеспечение диализа ежегодно расходуется 2 % бюджета здравоохранения.

Проблемы заместительной почечнойтерапии (диализа и трансплантации)в мире и в Российской Федерации

В США, стране с самой высокозатратной системой здравоохранения в мире, число больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) (диализе и пересадке почки), увеличивается в 1,5 раза каждые 10 лет, а расходы на их лечение – удваиваются. По данным Регистра Российского диализного общества, в России в 2007 г. различные виды ЗПТ получили более 20 тыс. человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5 %. При этом на лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1,0–1,5 млн руб., что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий. В России средний возраст больных, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, т. е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения.

Высокозатратный характер ЗПТ – одна сторона проблемы. В то же время эти методы лечения, жизненно важные для больных с терминальной почечной недостаточностью, в России не являются общедоступными вопреки основополагающим принципам отечественного здравоохранения. В XXI в. наша страна вступила с позорно низкими показателями обеспеченности населения диализом и трансплантацией почки. В последующие годы число диализных мест увеличилось более чем в 2 раза, однако и в настоящее время обеспеченность населения нашей страны данными видами лечения в 2–7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, чем в США. Достигнутый прогресс в развитии ЗПТ в нашей стране фактически сводится на нет естественным приростом числа людей с почечной недостаточностью в популяции. Обеспеченность населения различных регионов России ЗПТ – неравномерная. “Пестрота” карты отражает отсутствие Федеральной программы развития нефрологической службы. Огромные территории, в т. ч. в европейской части страны, характеризуются крайне низкой доступностью данного лечения (менее 100 пациентов, обеспеченных ЗПТ, на 1 млн жителей).

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в развитии ЗПТ (диализа и трансплантации почки) в течение последнего десятилетия и стабильный рост показателей обеспеченности ею жителей России, до настоящего времени не удалось преодолеть существенный дефицит данных видов лечения. До сих пор на одного россиянина, поступающего на лечение диализом, в разных регионах страны приходится 2–8 человек, погибающих от уремии из-за отсутствия диализных мест. Особенно сложная ситуация складывается в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, где существует проблема огромной удаленности места жительства пациентов от диализных центров и очень большое значение имеет развитие трансплантации почки.

Развитие ЗПТ в целом тормозит не только недостаточное финансирование, но и отсутствие единой федеральной программы, а развитие трансплантации – также и отсутствие эффективной системы донорства, негативное отношение к вопросам органного донорства в обществе.

Диализ и трансплантация решают далеко не все проблемы пациентов с хронической болезнью почек

Ни один из существующих на сегодня методов ЗПТ не является безупречным, не обеспечивает 100 %-ное восполнение утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие ЗПТ, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных –сердечно-сосудистые осложнения, частота которых в десятки раз выше общепопуляционных показателей.

Как было показано в многочисленных исследованиях, в т. ч. выполненных в России, признаки ремоделирования сердца и сосудов отмечаются более чем у половины больных с 3-й стадией ХБП, т. е. задолго до диализа. При нарушении функции почек неблагоприятное влияние на сердце и сосуды традиционных факторов риска (повышенного артериального давления, повышенного уровня холестерина крови, нарушений углеводного обмена) усиливается и появляются дополнительные, “почечные” факторы риска – нарушения фосфорно-кальциевого обмена и вторичный гиперпаратиреоз, анемия. В соответствии с этим традиционные методы кардиопротекции оказываются далеко не так эффективны у пациентов с ХБП и требуют существенной модификации.

В результате большинство пациентов с ХБП не доживают до диализа, погибая на более ранних стадиях болезни от сердечно-сосудистых осложнений. Особая опасность ХБП, так же как и других более известных “тихих убийц” – сахарного диабета и артериальной гипертонии, состоит в том, что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение. Ежегодно десятки тысяч граждан России трудоспособного возраста умирают от осложнений ХБП, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний, которые при нарушении функции почек встречаются в десятки раз чаще, чем в общей популяции, и имеют ряд неблагоприятных для прогноза особенностей.

Социально-экономические последствия эпидемии ХБП включают:

• неуклонно растущую потребность в высокозатратных методах ЗПТ;

• необходимость назначения дорогостоящих препаратов для коррекции анемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

• многократное повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, плохо поддающегося коррекции традиционными методами;

• повышение потребности в стационарном лечении;

• уменьшение трудоспособной части населения страны, инвалидизацию, ухудшение качества жизни;

• резкое повышение риска осложнений беременности со стороны матери и плода, высокую материнскую и младенческую смертность, при выраженном снижении функции почек – бесплодие;

• высокую смертность от сердечно-сосудистых, инфекционных и других осложнений.

Хроническая болезнь почек:портрет нового “тихого убийцы”

Ведущими нефрологами Национального почечного фонда США (NKF) была разработана и представлена в 2002 г. концепция ХБП, принятая в настоящее время во всем мире и России.

Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев любыми патологическими изменениями со стороны почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или наличием нарушения функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной с использованием формул Cockcroft–Gault или MDRD.

Распространенность ХБП в популяции (исследование NHANES и др.) высока – 6–16 % (в Японии – до 20 %). В структуре ХБП первое место по частоте занимают больные диабетической нефропатией и пациенты с поражением почек в рамках сердечно-сосудистых заболеваний – гипертонической болезни и атеросклероза. Среди “нефрологических” причин ХБП лидирует хронический гломерулонефрит; существенный вклад в ее развитие вносят хронический пиелонефрит и поликистозная болезнь почек.

Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность ХБП в российской популяции, не проводилось. По данным исследований, проведенных в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек, она является очень высокой – признаки ХБП отмечаются более чем у трети больных хронической сердечной недостаточностью (А.М. Шутов и соавт., 2009); снижение фильтрационной функции почек наблюдается у 36 % лиц в возрасте старше 60 лет (Н.А. Томилина и соавт., 2009).

Исследование, проведенное в 2009 г. в Коломенской ЦРБ при участии специалистов Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, которое включило более 1000 пациентов трудоспособного возраста (30–55 лет), ранее не наблюдавшихся нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек, выявило снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2 у каждого шестого больного без заболеваний сердечно-сосудистой системы и у каждого четвертого больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 1).

Рисунок 1

Хроническая болезнь почек и другие социально значимые болезни

Большинство пациентов с ХБП – это больные с вторичными нефропатиями в рамках сахарного диабета, гипертонической болезни, системного атеросклероза. В то же время нарушение фильтрационной функции почек многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, приводит к выраженной артериальной гипертонии, ремоделированию сердечной мышцы и сосудистой стенки, развитию инсулинорезистентности и гиперлипидемии. Поэтому заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ и ХБП нередко сочетаются у одного и того же пациента.

Сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и ХБП имеют общие факторы риска и механизмы прогрессирования, что позволяет проводить их комплексную профилактику. Развитие ХБП у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения. С одной стороны, при наличии ХБП требуется более строгий контроль артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны, при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению характер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий.

Выполнение комплексной задачи кардио- и нефропротекции, направленной на улучшение общего прогноза и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности, возможно только при совместном ведении пациента с признаками ХБП, активном взаимодействии кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.

Хроническая болезнь почек представляется не узкоспециальной, “нефрологической”, а общемедицинской проблемой, поскольку:

• расходы на ЗПТ составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;

• основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);

• основная причина смерти пациентов с ХБП – не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции, и имеющие свои особенности;

• возможностью диагностики ХБП на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым в первую очередь обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития ХБП;

• наличие ХБП лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками);

• задача мониторинга пациентов с ХБП, обеспечения эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества.

Методы выявления и группы риска хронической болезни почек

Существует два подхода к выявлению ХБП: проведение скрининга (в рамках всеобщей диспансеризации) и профилактических мер во всей популяции либо прицельная работа с пациентами группы повышенного риска ее развития. По данным ВОЗ, в России лидирующими факторами риска смертности и заболеваемости являются высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, курение и алкоголь. Хорошо известно, что их неблагоприятное влияние не только отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы, но и вызывает ХБП. Факторы риска ХБП представлены на рис. 2.

Рисунок 2

Для выявления пациентов с ХБП используются простые доступные диагностические тесты: общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, на основании которого по приведенным ниже формулам рассчитывают СКФ, ультразвуковое исследование почек. Для ранней диагностики ХБП у больных, входящих в группу риска ее развития, у которых отсутствует белок в общем анализе мочи, проводят тест на микроальбуминурию.

Для диагностики нарушения функции почек может быть использовано определение уровня креатинина крови, однако этот метод не учитывает антропометрические, половые, возрастные особенности больных, что может приводить к серьезным ошибкам. При выраженном нарушении функции почек уровень креатинина крови дает завышенное представление об СКФ. Поэтому необходим дополнительный расчет СКФ по одной из следующих формул:

Существуют компьютерные программы, номограммы, позволяющие в практической работе легко рассчитывать СКФ, зная уровень креатинина крови пациента.

Определение клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга) более точно отражает фильтрационную функцию у больных с нормальной и высокой СКФ, чем расчетные формулы [Vervoort G., 2002], однако необходимость суточного сбора мочи в рамках этой пробы связана с техническими трудностями и погрешностями, особенно при неадекватном водном режиме больного и неточном измерении объема суточной мочи.

Определение микроальбуминурии имеет особое значение для ранней диагностики ХБП у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью, при которых поражение почек длительное время не сопровождается значительной потерей белка, выявляемой в общем анализе мочи или при помощи теста на протеинурию. Микроальбуминурия на сегодняшний день является доказанным чувствительным фактром сердечно-сосудистого риска. В проспективном исследовании 8495 человек было показано (A.H. Brantsma и соавт., 2008), что наличие микроальбуминурии у лиц с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2 связано не только с более высокой сердечно-сосудистой смертностью, но и с более быстрыми темпами падения фильтрационной функции по сравнению с лицами с тем же уровнем СКФ, но отсутствием микроальбуминурии.

“Континуум” хронической болезни почек. Смещение акцентов в лечении: ранняя нефро- и кардиопротективная стратегия

В зависимости от степени нарушения функции почек выделяют пять стадий ХБП (см. таблицу). Каждая стадия характеризуется разной степенью риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, а также требует различной врачебной тактики. Больные с впервые выявленной ХБП должны пройти обязательное нефрологическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии. Тактика ведения ХБП определяется в зависимости от стадии (рис. 3).

Таблица

Рисунок 3

Начиная с 3-й стадии, больные нуждаются в обязательном регулярном наблюдении нефрологом – не реже 1 раза в 6–12 месяцев – с целью оценки темпов прогрессирования нарушения функции почек и коррекции нефропротективной терапии. Больные с 4-й стадией ХБП ставятся на учет в диализном центре, где проводится подготовка к ЗПТ: формирование артериовенозной фистулы, вакцинация с целью профилактики вирусного гепатита В, обучение больного и т. д. Больным с 5-й стадией ХБП показано плановое начало ЗПТ.

Нефропротективная стратегия – комплекс диагностических, лечебных и профилактических мер, направленных на раннее выявление больных с нарушенной функцией почек, а также лиц с повышенным риском развития данного нарушения, и всемерного торможения универсальных механизмов прогрессирования нефросклероза с целью предотвращения или отдаления формирования терминальной почечной недостаточности. Нефропротективное лечение должно назначаться в дополнение к этиотропной и патогенетической терапии на самой ранней стадии ХБП.

Методы нефропротекции разрабатываются на основе данных экспериментальной медицины, клинических и эпидемиологических исследований, посвященных изучению факторов риска терминальной почечной недостаточности и механизмов развития нефросклероза, проходят испытания в ходе проспективных клинических исследований в соответствии с принципами доказательной медицины. Было показано, что использование современных методов нефропротекции, в частности препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, снижает риск развития терминальной почечной недостаточности на 30–50 %, что дает существенный экономический эффект (исследования REIN, RENAAL, IDNT и др.). Принципы ведения пациентов с ХБП включают мероприятия, направленные на максимально полное устранение внешних факторов, неблагоприятно влияющих на почки, а также воздействие на механизмы прогрессирования нефросклероза.

В то же время возможности нефропротективной терапии в России используются неэффективно, большинство больных поступают на диализ без предварительного наблюдения нефрологом. Развитие ЗПТ – открытие новых диализных центров и увеличение числа трансплантаций почки – имеет для нашей страны огромное значение, однако решает данную проблему лишь отчасти, поскольку не обеспечивает восстановления трудоспособности и высокого качества жизни больных, не предотвращает их высокую смертность от сердечно-сосудистых и других осложнений, в десятки раз превышающую общепопуляционные показатели. Несомненно, что радикальное решение этого вопроса состоит в эффективном лечении болезней почек на ранней стадии, однако большинство больных в России поступают на диализ по экстренным показаниям, без предварительного наблюдения и лечения нефрологом, когда возможности профилактических мер и методов нефропротекции уже упущены. Отсутствует единая система учета больных с нарушенной функцией почек.

Решение проблемы хронической болезни почек в свете программы модернизации российского здравоохранения

В настоящее время усилиями международных и национальных сообществ нефрологов (K DIGO, Национальный почечный фонд США, общества нефрологов Великобритании, Канады и других стран, в частотности Научного общества нефрологов России) разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленный на максимально раннее выявление ХБП и своевременное назначение нефропротективной терапии с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности. Однако его внедрение в практику встречает значительные трудности. Программа широкой модернизации системы здравоохранения, проводимая президентом и правительством России, открывает новые возможности для улучшения нефрологической помощи населению. Однако для их реализации необходимы значительные усилия нефрологов и всего медицинского сообщества, принятие федеральной и региональных программ развития нефрологии.

Усилия международного сообщества нефрологов по решению проблемы ХБП:

• в ряде стран приняты национальные рекомендации и программы по диагностике, лечению и профилактике ХБП;

• эффективно работает международная инициатива – Improving Global Outcomes (K-DIGO): улучшение лечения и прогноза больных заболеваниями почек через координацию, объединение усилий и интеграцию инициатив по разработке и внедрению клинических рекомендаций;

• силами международного общества нефрологов (International Society of Nephrology) реализуются образовательные программы и созданы образовательные ресурсы;

• ежегодно проводится Всемирный день почки (World Kidney Day) с целью привлечь внимание общества к проблеме ХБП.

Сегодня как никогда актуальна задача создания системы нефрологической помощи населению путем модернизации нефрологических служб регионов и разработки эффективных механизмов их взаимодействия с первичным звеном здравоохранения, центрами здоровья и профилактики, структурами и службами, занимающимися лечением и профилактикой других социально значимых заболеваний.

Основные цели программы модернизации нефрологической помощи населению Российской Федерации включают:

• обеспечение доступности высокотехнологичной ЗПТ (диализа и трансплантации);

• уменьшение потребности в ЗПТ за счет профилактики ХБП и эффективного нефропротективного лечения;

• уменьшение затрат на лечение ХБП и ее осложнений за счет ранней диагностики и начала нефро- и кардиопротективной терапии на ранних стадиях болезни, когда затраты на лечение минимальны, а эффективность максимальна;

• уменьшение распространенности ХБП за счет устранения изменяемых факторов риска в популяции;

• сохранение работоспособной части населения России, улучшение демографических показателей.

Достижение этих целей возможно при развитии и совершенствовании системы оказания нефрологической помощи населению нашей страны (рис. 4).

Рисунок 4

Не менее важная задача – разработка федеральных стандартов, нормативной базы и единой системы гарантий оказания нефрологической помощи всему населению страны, создание национальной системы защиты здоровья почек.

Основные направления модернизации нефрологической помощи населению России:

• интеграция в проводимую в стране программу формирования здорового образа жизни и профилактики хронических болезней;

• создание системы ранней диагностики ХБП;

• оптимизация системы лекарственного обеспечения пациентов с ХБП: обеспечение доступности лекарственных препаратов и рационального их использования;

• внедрение принципов нефропротективной терапии в клиническую практику;

• создание региональных регистров пациентов с ХБП;

• обеспечение доступности ЗПТ (диализа и трансплантации почки);

• создание системы гарантий качественного обеспечения населения различными видами нефрологической помощи;

• подготовка и обучение медицинских кадров.

Участие в программе формирования здорового образа жизни и профилактики хронических болезней; ее наполнение нефрологической составляющей является приоритетным. Отношение населения к своему здоровью ярко показывают данные, приведенные министром здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А. Голиковой на всероссийском совещании по вопросам организации работы Центров здоровья. В России курит около 50 % населения. При этом темп роста курящих в нашей стране – один из самых высоких в мире: в последние три года количество сигарет, выкуриваемых в стране, увеличивается на 2–5 % в год, число курильщиков ежегодно возрастает на 1,5–2,0 %, включая женщин и подростков. По исследованиям ВОЗ, в 2003 г. распространенность табакокурения среди подростков 13–15 лет составила 33,4 % (среди мальчиков – 40,6 %, среди девочек – 29,8 %). По экспертным оценкам, в настоящее время Россия находится на 4-м месте в мире по распространенности табакокурения среди подростков. Между тем курение является доказанным фактором риска не только поражения сердечно-сосудистой системы, но и почек.

В нашей стране принята долгосрочная программа по формированию здорового образа жизни у граждан. В 2009 г. открыто 502 центра здоровья, которые должны стать базой, обеспечивающей население возможностями эффективной профилактики хронических болезней. В 2010 г. на их дооснащение, а также открытие 193 центров здоровья для детей планируется направить 820 млн руб. Продолжает развиваться программа всеобщей диспансеризации населения. На диспансеризацию взрослого населения, которая осуществляется в рамках реализации приоритетного национального проекта “Здоровье” с 2006 г., в 2010 г. из средств федерального бюджета будет выделено более 4 млрд руб. Пройдут ее 3,8 млн человек по всей стране. “Важно, чтобы результаты диспансеризации не остались на бумаге, а получили развитие в качестве заботы человека о собственном здоровье”, – подчеркнула министр здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А. Голикова.

Используя различные средства и ресурсы (центры здоровья, лекции и семинары для населения, популярные печатные издания, радио, телевидение, Интернет), врачи-нефрологи должны информировать население об опасности заболеваний почек и важности следующих составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек:

• отсутствие вредных привычек (злоупотребление алкоголем и табакокурение);

• полноценное и сбалансированное питание, адекватный водный режим;

• физическая активность;

• соблюдение режима труда и отдыха;

• отказ от злоупотребления пищевыми добавками, самолечения, в т. ч. бесконтрольного приема анальгетиков;

• регулярное прохождение медицинских осмотров.

Отдельное направление – просветительская работа среди людей с уже развившейся ХБП, их обучение принципам лечебного питания и лечебной физкультуры, формирование мотивации выполнять рекомендации лечащего врача, касающиеся регулярных обследований и лечения. Выполнить эти задачи в полном объеме во время текущих осмотров не всегда удается. Поэтому важную роль играют школы пациентов с ХБП, бесплатное распространение информационных буклетов и агитационных листовок, создание тематических сайтов в Интернете и другие современные формы санитарно-просветительской работы. Примерная схема диагностики ХБП приведена на рис. 5.

Рисунок 5

Гарантированное обеспечение населения России качественной нефрологической помощью в соотвествии с Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. требует:

• конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной нефрологической помощи, включая ЗПТ;

• стандартизации нефрологической помощи на разных стадиях ХБП;

• рациональной организации нефрологической помощи;

• обеспечения в нужном объеме качественными лекарственными средствами и расходными материалами для диализа;

• осуществления единой кадровой политики в системе нефрологической помощи;

• инновационного развития системы нефрологической помощи;

• информатизации здравоохранения;

• модернизации системы финансового обеспечения;

• законодательного и нормативно-правового обеспечения.

Совершенствование медицинской помощи пациентам с ХБП требует как оптимизации ее диагностики и лекарственного обеспечения (рис. 6), так и модернизации ЗПТ (рис. 7). Эффективное развитие системы нефрологической помощи населению России требует укрепления отечественной фармацевтической промышленности, налаживания производства на территории России диализного оборудования и расходных материалов для диализа, проведения клинических и эпидемиологических исследований, инновационных разработок.

Рисунок 6

Рисунок 7

Перспективные направления и методы научных исследований, имеющие приоритетное значение для модернизации нефрологической помощи:

• изучение распространенности ХБП в разных регионах России, выявление и уточнение факторов риска;

• выявление биомаркеров острого повреждения почек и ранней стадии ХБП, разработка новых методов ранней диагностики и клинического мониторинга;

• изучение молекулярных, клеточных, гемодинамических механизмов прогрессирования ХБП и разработка методов его торможения;

• изучение способности почечных структур к самозащите и самовосстановлению, а также разработка методов, повышающих репаративные свойства почек;

• совершенствование нефропротективной терапии, разработка новых ее методов и их оценка с точки зрения эффективности, безопасности и фармакоэкономической целесообразности;

• разработка новых методов иммуносупрессии и нефропротективного лечения пациентов с трансплантированной почкой;

• совершенствование диализного оборудования, разработка и изучение возможностей новых методов и режимов ЗПТ;

• изучение эдотелиального повреждения/дисфункции и его роли в прогрессировании ХБП и развитии сердечно-сосудистых осложнений;

• разработка методов эффективной коррекции анемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ХБП;

• выявление генов-кандидатов и их ассоциаций, связанных с риском развития ХБП, ее ускоренным прогрессированием и развитием сердечно-сосудистых осложнений;

• разработка методов лечения генетически обусловленных заболеваний почек с использованием генной инженерии;

• применение нанотехнологий для создания новых методов диагностики и лечения ХБП;

• использование математического моделирования.

Принятая сегодня в России система медицинской статистики и отчетности не приспособлена к учету пациентов с ХБП. Больные с терминальной почечной недостаточностью, погибающие в первую очередь от сердечно-сосудистых осложнений, больные с вторичным поражением почек в рамках сахарного диабета и гипертонической болезни, составляющие большинство среди пациентов с ХБП, регистрируются как больные кардиологического и эндокринологического профиля, что затрудняет задачу обеспечения населения нефрологической помощью, делает невозможным рациональное планирование развития нефрологической службы. Необходимо создание региональных и на их основе – национального регистра пациентов с ХБП.

В 2009 г. начата важная работа по информатизации системы здравоохранения в целом (до этого информатизация осуществлялась самостоятельно субъектами Российской Федерации). Для развития нефрологической помощи населению информатизация имеет огромное значение.

Внедрение методов информатизации и математического моделирования позволит решить следующие задачи:

• облегчить скрининг лиц, входящих в группу риска развития ХБП;

• организовать учет пациентов с ХБП (создать региональные и национальный регистры);

• обеспечить надежное хранение, автоматический анализ и передачу медицинской информации;

• осуществить прогноз роста числа больных пациентов с ХБП и терминальной почечной недостаточностью в популяции, прогнозировать потребность регионов в специалистах-нефрологах и диализных центрах;

• обеспечить рентабельное и рациональное расходование средств на лечение больных с заболеваниями почек;

• облегчить административный контроль над выполнением программы раннего выявления ХБП, ее профилактики и нефропротективной терапии;

• облегчить практическим врачам использование расчетных формул, диагностических и лечебных алгоритмов;

• определить индивидуальный прогноз течения ХБП и скорости прогрессирования нарушения функции почек;

• на основе сравнения реального течения ХБП с разработанной индивидуальной математической моделью оценить эффективность нефропротективной терапии.

Важным направлением модернизации нефорологической помощи населению России являются подготовка и обучение медицинских кадров. В то время как существуют эффективные методы нефропротективной терапии, позволяющие остановить или существенно замедлить прогрессирование ХБП на ранней стадии, значительная часть больных в России поступает на диализ по-прежнему по экстренным показаниям, без предварительного наблюдения и лечения нефрологом, когда возможности профилактических мер и методов нефропротекции уже упущены.

Внедрение принципов диагностики ХБП и нефропротекции в практическую медицину встречает значительные трудности во всем мире. Они связаны в первую очередь с тем, что для ранней диагностики ХБП, т. е. ее выявления на стадии, когда эффективность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведение самые низкие, необходим скрининг лиц, не информированных о наличии у них риска заболевания почек, нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Эта задача ложится на врачей, не имеющих специальной подготовки по нефрологии, в первую очередь терапевтов, эндокринологов, кардиологов, цеховых врачей и др., в большинстве своем в недостаточной степени ориентированных в данной проблеме и не всегда владеющих навыками ведения пациентов с ХБП.

Международный опыт внедрения принципов нефропротективной стратегии в практическую медицину показывает, что помимо образовательных программ для врачей и населения необходимы существенные организационно-административные усилия, создание национальной и региональных программ, стандартов диагностики и лечения ХБП, контроль над их выполнением. В настоящее время в ряде стран (США, Великобритания, Канада и др.) созданы национальные рекомендации по диагностике ХБП и ведению больных. Российские рекомендации, учитывающие особенности российской популяции и адаптированные к системе здравоохранения нашей страны, находятся в состоянии разработки и, как ожидается, будут приняты на съезде Научного общества нефрологов России в 2010 г.

Хроническая болезнь почек – не узкая нефрологическая, а общемедицинская проблема с серьезными социальными и экономическими последствиями для всей страны. Ее решение возможно только совместными усилиями всего медицинского сообщества при поддержке органов власти и общественности, информированности и активном участии населения.

На сегодняшний день очевидно, что решение масштабных задач, направленных на оздоровление населения России, профилактику хронических заболеваний, улучшение демографической ситуации в стране, сохранение трудоспособного населения, возможно только в результате активного взаимодействия политических и общественных сил, профессионалов-медиков и населения в соответствии с принципами гражданского общества. Большая роль в сохранении здоровья нации принадлежит общественным организациям, Русской православной церкви, в Социальной концепции которой записано: “Церковь призвана в соработничестве с государственными структурами и заинтересованными общественными кругами участвовать в выработке такого понимания охраны здоровья нации, при котором каждый человек мог бы осуществить свое право на духовное, физическое, психическое здоровье и социальное благополучие при максимальной продолжительности жизни”; другим традиционным конфессиям.

Всемирный день почки и общественно-политический форум “Здоровье нации – наше общее дело!”

С целью привлечь внимание общественности и политиков к глобальной угрозе, которую представляет ХБП для здоровья человечества, Международное общество нефрологов (International Society of Nephrology – ISN) и Международная федерация нефрологических организаций (International Federation of Kidney Foundations – IFKF) выступили с предложением ежегодно каждый второй четверг марта отмечать Всемирный день почки. Впервые он был проведен в 2006 г. В 2009 г. Всемирный день почки отмечался в 100 странах мира проведением общественных акций, направленных на информирование населения и политиков о проблеме ХБП и путях ее решения, а также бесплатных медицинских обследований и консультаций, научных конференций и других мероприятий. Россия участвует в проведении Всемирного дня почки с 2007 г. В 2010 г. Всемирный день почки был посвящен проблеме поражения почек при сахарном диабете.

По инициативе профессиональных врачебных организаций: Научного общества нефрологов России, Московского областного общества детоксикации, диализа и нефрологии, Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья, Межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов “НЕФРО-ЛИГА”, при поддержке партии “Единая Россия” и администрации Коломенского района Московской области 11–2 марта 2010 г. был проведен Общественный форум “Здоровье нации –наше общее дело!”, приуроченный ко Всемирному дню почки. В его рамках было проведено несколько мероприятий, в т. ч. “круглый стол” “Хроническая болезнь почек –общенациональная проблема”, научно-практическая конференция для врачей “Современные принципы диагностики хронической болезни почек и возможности нефропротективной терапии”, семинар для жителей Коломны и Московской области, посвященный роли почек в организме, причинам их заболеваний, значению здорового образа жизни и регулярных медицинских обследований для профилактики ХБП, а также обследование жителей Коломны с целью изучения распространенности факторов риска ХБП и бесплатные медицинские консультации пациентов с ХБП. Одновременно в регионах Российской Федерации были проведены анкетирование пациентов, направленное на выявление у них факторов риска хронической болезни почек, и специальные образовательные семинары для врачей и населения.

Хроническая болезнь почек в настоящее время представляет собой одну и наиболее серьезных угроз населению нашей страны, в связи с этим ее профилактика и рациональное лечение становятся социально значимой задачей. Ее решение требует объединения усилий клиницистов различных специальностей, а также представителей общественных организаций и широких слоев населения нашей страны в целом.