Введение

Увеличение числа пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), развитие этих методов и их внедрение в практику ставят перед клиницистами ряд новых задач, в т. ч. профилактику и лечение септических состояний, включая инфекционный эндокардит [1]. Своими основными проявлениями (системного воспалительного ответа и деструкцией клапанов сердца) инфекционный эндокардит в значительной
степени усугубляет состояние пациентов с ХПН. Именно поэтому проблема инфекционного эндокардита остается актуальной и требует постоянного внимания в связи с сохраняющейся высокой
летальностью и увеличением частоты данного заболевания [2–5]. Выживаемость диализных больных с ИЭ через 30 дней от начала заболевания достигает 71 %, через 60 дней – 53 % и через год – 35 %
[6]. Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus (40–75 %), Enterococcus faecalis (20 %), Streptococcus viridans (15 %), Staphylococcus epidermidis (10 %) [5–7]. Гемодиализ, как и
любая инвазивная медицинская процедура, является фактором риска возникновения нозокомиального ИЭ. Опасность развития данного заболевания у пациентов, получающих ЗПТ, сохраняется, несмотря на меры профилактики (строгий бактериологический контроль растворов и аппаратуры, обучение персонала правилам эксплуатации устройств сосудистого доступа). Гемодиализ предрасполагает к преобладанию Staphylococcus aureus как возбудителя ИЭ [6].

В настоящей работе представлены клинические наблюдения, иллюстрирующие возникновение инфекционного эндокардита у пациентов на программном гемодиализе, особенности клинических проявлений, диагностики, тактики ведения. По данным литературы, “диализный” ИЭ составляет от 1 до 3 % всех случаев этого заболевания [6, 7], по собственным наблюдениям – 2,9 % (7 из 237 больных, госпитализированных в областную клиническую больницу Саратова с ИЭ). Целью настоящего исследования явилась оценка особенностей течения ИЭ у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Материал и методы

Проведен анализ пяти случаев развития ИЭ у пациентов, находящихся на ЗПТ программным гемодиализом (ПГД) в связи с тХПН. Все пациенты наблюдались в отделении нефрологии
Областной клинической больницы Саратова в период с 2005 по 2008 г. В качестве постоянного сосудистого доступа использовали катетеризированную подключичную вену в течение 1–6 месяцев,
в последующем ПГД проводился через артериовенозную фистулу (АВФ). Инфекционный эндокардит развился у двух пациентов через 2 месяца от начала ЗПТ, у трех – спустя 6–11 месяцев. Во всех случаях первым клиническим проявлением ИЭ была фебрильная лихорадка с ознобом, впоследствии развивалась и прогрессировала недостаточность кровообращения, появлялись признаки эмболии сосудов головного мозга. У всех больных регистрировался выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом как признак системного воспалительного ответа, увеличение СОЭ. Положительная гемокультура отмечена у четырех пациентов (Staphylococcus aureus – у двоих больных, Enterococcus faecalis – тоже у двоих). Поражение аортального клапана отмечено у всех пациентов, у одного – в сочетании с поражением митрального клапана. Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия в соответствии с существующими европейскими рекомендациями. Четыре пациента умерли в сроки от 2 до 11 месяцев, причиной смерти послужили острая левожелудочковая недостаточность
(2 пациента), эмболия сосудов головного мозга (2 пациента). Один больной по настоящее время наблюдается в отделении нефрологии ОКБ Саратова. Оперативного лечения ИЭ никому из указанных
пациентов не проводилось.

Больной Т. 29 лет. В июле 2005 г. впервые обратился за медицинской помощью с развернутой клинико-лабораторной симптоматикой тХПН: выраженная слабость, кожный зуд, тошнота, тяжелая артериальная гипертензия, анемия (гемоглобин – 48 г/л), азотемия (креатинин – 1550 мкмоль/л, мочевина – 52 ммоль/л), признаки сморщивания почек при ультразвуковом исследовании (УЗИ) (толщина паренхимы с обеих сторон составила 8 мм). При эхокардиографии (ЭхоКГ) существенных изменений не выявлено. В августе 2005 г. начат программный гемодиализ через подключичный катетер, а с сентября 2005 г. – через артериовенозную фистулу амбулаторно. В октябре 2005 г. внезапно появились лихорадка до 39 °С с ознобом, кашель со слизистой мокротой, одышка при обычной физической нагрузке, в связи с чем пациент был госпитализирован. При аускультации в легких определялись влажные мелкопузырчатые хрипы ниже VIII ребра с обеих сторон. При аускультации сердца впервые отмечен диастолический шум во втором межреберье справа. Выявлены также выраженный лейкоцитоз (14,4 тыс. в мл) с палочкоядерным сдвигом (14 %), повышение СОЭ до 32 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) +++. При посеве крови на стерильность выделена культура Staphylococcus aureus. По данным ЭхоКГ выявлены вегетации на передней створке аортального клапана размером 0,8 × 0,7 см, тяжелая аортальная недостаточность, легочная гипертензия III ст. В связи с отсутствием признаков резистентности к метициллину выделенного возбудителя начато лечение оксациллином 8 г в сутки в комбинации с амикацином 1000 мг в сутки в течение 7 дней, затем меропенемом по 1 г 3 раза в сутки. Однако состояние прогрессивно ухудшалось: усилились явления левожелудочковой недостаточности, появилась гипотония. Несмотря на интенсивную терапию, пациент скончался. Патологоанатомического исследования не проводилось.

В данном наблюдении с момента начала ПГД до появления клиники ИЭ прошло 2 месяца. Антибактериальная терапия оказалась неэффективной, отмечено неконтролируемое течение септического процесса, приведшее к быстрой деструкции аортального клапана и летальному исходу. Подобное течение процесса более свойственно стафилококковому ИЭ, а в тактике ведения пациентов должен обсуждаться вопрос не только консервативного, но и кардиохирургического лечения.

Больной Е. 56 лет. Проведение ЗПТ по поводу тХПН в исходе хронического гломерулонефрита начато в мае 2006 г. С целью проведения программного гемодиализа сформирована АВФ, установлен центральный венозный катетер (ЦВК). Через неделю появилась фебрильная лихорадка. Начата антибактериальная терапия со сменой и комбинацией препаратов (цефалоспорины III, IV поколений, фторхинолоны), однако стойкая нормализация температуры отмечена только после удаления ЦВК. Результаты бактериологического исследования крови в тот период были отрицательными, по данным ЭхоКГ выявлена лишь гипертрофия левого желудочка. Проведение ПГД через АВФ продолжено амбу-
латорно. Ухудшение состояния – в августе 2006 г., когда появилась субфебрильная температура в вечерние часы. Пациент самостоятельно принимал ципрофлоксацин 1000 мг/сут без эффекта. На
4-е сутки температура повысилась до 40 °С с ознобом, в связи с чем больной был госпитализирован. При объективном обследовании обращало внимание изменение аускультативной картины в сердце –
появление признаков аортальной недостаточности (диастолический шум над аортой). Выявлены лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом (13,8 × 109, палочкоядерные – 17 %), повышение СОЭ до
65 мм/ч; умеренное увеличение трансаминаз (5 норм), CРБ +++. Посевы крови на стерильность трехкратно отрицательные. При проведении ЭхоКГ выявлены признаки бактериального эндокардита с локализацией на аортальном клапане, тяжелая аортальная недостаточность, легочная гипертензия II ст.

Начата антибактериальная терапия: цефепим 4000 мг в сутки внутривенно в течение 4 дней, затем амикацин 1000 мг в сутки в комбинации с ципрофлоксацином 400 мг/сут внутривенно. Несмотря на проводимую терапию, появилась церебральная симптоматика (сонливость, заторможенность, неадекватное поведение), тенденция к артериальной гипотонии. Выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (единичные очаги демиелинизации в веществе головного мозга
дистрофического и постишемического характера), люмбальная пункция (признаков менингоэнцефалита не выявлено). Смерть больного наступила при первичной остановке дыхания через 2 недели от начала заболевания.

Данный клинический пример также демонстрирует быстрый темп развития ИЭ после катетеризации магистральных вен. Наиболее вероятной причиной смерти больного послужила эмболия мозговых сосудов (около 15 % среди причин смерти от ИЭ, по данным литературы [2, 8–11]). Причиной отрицательных результатов посевов крови на стерильность, видимо, явилась предшествующая антибактериальная терапия. По вышеуказанным клиническим особенностям (темп формирования порока типа недостаточности, отчетливые и тяжелые проявления системного воспалительного ответа, позволяющие говорить о сепсисе) можно предположить коагулазообразующий золотистый стафилококк в качестве этиологического фактора и у этого пациента.

Больная Ч. 17 лет. В возрасте 5 лет у пациентки выявлена врожденная аномалия развития мочевыводящих путей (двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер), которая,
несмотря на проведение двусторонних антирефлюксных операций, привела к развитию тХПН. Проведение ЗПТ начато в октябре 2004 г. (в возрасте 16 лет) через АВФ. Через месяц после начала
программного гемодиализа развился тромбоз АВФ, в связи с чем был установлен ЦВК (подключичной вены) для продолжения ЗПТ. Спустя 3 недели после этого отмечено повышение температуры до 39,7 °С с ознобом, что было расценено как проявление катетерассоциированной инфекции кровотока. При проведении ЭхоКГ выявлен врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки, двустворчатый аортальный клапан; вегетаций на клапанах нет. При рентгенографии органов грудной клетки данных за пневмонию не получено. В крови выявлена культура золотистого стафилококка, чувствительная к ципрофлоксацину, цефепиму, меронему, цефуроксиму. Проведена антибактериаль-
ная терапия ципрофлоксацином 1000 мг в сутки, что привело к стойкой нормализации температуры. В марте 2005 г. возобновлено проведение ПГД через вновь сформированную АВФ.

Ухудшение в октябре 2005 г. в виде повторного повышения температуры до 38–39 °С с ознобом, появление одышки при незначительной физической нагрузке. Клинико-рентгенологически
выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония, при ЭхоКГ – вегетации на створках аортального клапана, посевы крови на стерильность роста не дали, лейкоцитоз до 11,4 × 109/л (палочкоядерные – 8 %), увеличение СОЭ до 60 мм/ч. Начата антибактериальная терапия цефепимом 4 г в сутки, амикацином 500 мг в сутки с последующей сменой на меронем в дозе 1 г в сутки. На фоне лечения температура нормализовалась, однако у больной развился инфаркт головного мозга в бассейне правой среднемозговой артерии. Несмотря на проводимую терапию, при повторном нарушении мозгового кровообращения с развитием отека вещества головного мозга наступила смерть больной.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие ИЭ у пациентки с врожденным пороком сердца. Длительное нахождение ЦВК в кровотоке, повторные эпизоды лихорадки, однократно
выявленная бактериемия (положительная гемокультура с выделением Staphylococcus aureus) в совокупности составляют высокий риск развития ИЭ у пациентов, получающих ПГД. Это определяет
необходимость проведения ЭхоКГ минимум 2 раза в год у пациентов с исходно существующим клапанным пороком.

Больной Р. 57 лет. В ноябре 2006 г. пациенту клинически был диагностирован синдром Гудпасчера (анализ на выявление антител к базальной мембране клубочков не проведен). Диагноз был поставлен с учетом неразрешающейся, быстропрогрессирующей почечной недостаточности в сочетании с легочным поражением (кровохарканье, одышка в покое, рентгенологически двусторонняя базальная инфильтрация). Начаты проведение гемодиализа через ЦВК и иммуносупрессивная терапия: преднизолон 60 мг/сут внутрь, пульс-терапия преднизолоном 1000 мг № 3 и циклофосфаном
600 мг. Всего выполнено пять курсов пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом. Несмотря на лечение, у больного сохранялась олигоанурия, азотемия (креатинин – 940 мкмоль/л). Через 5 месяцев
от начала заболевания (в марте 2007 г.) выполнена пункционная нефробиопсия. Получены 7 склерозированных клубочков, что свидетельствовало о развитии нефросклероза. Принято решение
о прекращении иммуносупрессивной терапии и формировании АВФ для проведения ПГД.

В мае 2007 г. с ознобом повышается температура тела до 39 °С, усиливается одышка. При выполнении ЭхоКГ впервые выявлены признаки “левосердечного” инфекционного эндокардита с локализацией на аортальном и митральном клапанах. В общем анализе крови (ОАК) определены лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом (17,1 × 109/л, палочкоядерные – 12 %), СОЭ – 56 мм/ч. При посевах крови дважды выделена культура Enterococcus faecalis. Назначен ванкомицин 2 г в сутки, ципринол 400 мг в сутки. На этом фоне отмечена стойкая нормализация температуры, однако нарастали признаки недостаточности кровообращения, появилась тенденция к гипотонии. Через 3 недели от появления лихорадки при первичной остановке сердца констатирована смерть больного.

В данном случае неблагоприятный прогноз для лечения и жизни пациента определил не только ИЭ, но и исходно тяжелая патология – вероятный легочно-почечный синдром Гудпасчера, а также массивная иммуносупрессивная терапия.

Больной К. 51 года. ЗПТ проводилась у данного пациента с 1997 г. Исходное хроническое заболевание почек – хронический пиелонефрит. В 2007 г. произошел тромбоз АВФ, что потребовало установки ЦВК
для продолжения ПГД. Через месяц после этого появились фебрильная лихорадка с ознобом, одышка. При рентгенографии органов грудной клетки выявлена пневмония с локализацией в S10 справа,
по данным УЗИ органов брюшной полости – гепатоспленомегалия, при посевах крови на стерильность выделена культура Enterococcus faecalis. Диагностирован ангиогенный сепсис; при ЭхоКГ поражения
клапанного аппарата не выявлено. Проводилась непрерывная антибактериальная терапия со сменой различных групп антибиотиков с эффектом – температура нормализовалось. ЗПТ продолжена через
вновь сформированную АВФ. Рекомендаций по приему антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе не соблюдал. Через 2 недели вновь появилась фебрильная лихорадка с ознобом, наросла общая слабость, одышка. При повторной ЭхоКГ выявлены вегетации и диагностирован инфекционный эндокардит с локализацией на аортальном клапане. Посевы крови на стерильность роста микроорганизмов не выявлены. Проводилось лечение ванкомицином 1 г/сут, ципрофлоксацином 400 мг/сут. На этом фоне через 15 дней отмечены стойкая нормализация температуры, уменьшение выраженности одышки, положительная динамика по данным ЭхоКГ.

Приведенный клинический пример демонстрирует хороший эффект адекватной антибактериальной терапии ИЭ.

Таким образом, проведенный анализ выявляет следующие особенности ИЭ у пациентов, получающих ЗПТ программным гемодиализом. К таковым относятся исходный иммунодефицит, наличие внутрисосудистого устройства в кровотоке как вероятного источника бактериемии, быстрый темп формирования клапанного порока сердца типа недостаточности, преимущественная локализация на аортальном клапане, стафилококковая этиология в большинстве случаев, отсутствие эффекта консервативной антибактериальной терапии, преимущественно неблагоприятный прогноз.
Отличительной особенностью пациентов с ИЭ на программном гемодиализе является высокая частота выделения положительной гемокультуры. У этой категории пациентов также весьма актуальны
вопросы профилактики ИЭ: использование современных типов катетеров (туннельных, двухпросветных), соблюдение правил асептики и антисептики, настороженность в отношении ИЭ при
любом лихорадочном состоянии. Необходимо также своевременно рассматривать показания к кардиохирургическому лечению у пациентов с “диализным” эндокардитом.