Введение

Внебольничный пиелонефрит – широко распространенное, потенциально излечимое инфекционное заболевание, нередко принимает рецидивирующее “хроническое” течение, прогрессирует в хроническую почечную недостаточность (ХПН), приводит к значительным трудопотерям в основном у лиц молодого трудоспособного возраста [1, 2].

Среди механизмов прогрессирования пиелонефрита в ХПН у больных внебольничным неосложненным пиелонефритом определенную роль играют вирулентные свойства уропатогенов и их резистентность, нарушения уро- и внутрипочечной гемодинамики и др. [3, 4]. Роль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме развития и прогрессирования хронического пиелонефрита (ХП) изучена недостаточно. Мембранные нарушения при ХП исследованы преимущественно на клетках периферической крови [2, 5–8] и лишь в единичных работах представлены данные о клеточных изменениях нефроцитов [9–11].

В отдельных работах доказано, что ДМ клеток периферической крови связана с микробным воспалением в почке у больных ХП с нефролитиазом [2, 7]. Снижение фосфолипидов (ФЛ) и повышение уровня лизофосфатидилхолина выявлены в тромбоцитах [6], эритроцитах (коррелируют с усилением в них процессов перекисного окисления липидов) [8, 12], нейтрофилах [7]. Мембранные нарушения при хронических гломерулонефритах зависят от активности гломерулонефрита: развивается ДМ, которая может достигать деструкции и гибели нефроцитов, что влияет на тяжесть течения и прогрессирование почечного поражения [9, 13].

Медико-социальные последствия ХП определяют необходимость изучения механизмов и факторов прогрессирования пиелонефрита, разработки информативных методов диагностики активности пиелонефрита и совершенствования методов его терапии.

Цель исследования – изучение роли структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в патогенезе прогрессирования пиелонефрита. В задачу исследования включены оценка фосфолипидной дестабилизации цитомембран в крови и моче в зависимости от активности пиелонефрита и функции почек, анализ структурно-функциональных нарушений мембран в зависимости от титра уропатогена, а также описание фосфолипидных нарушений при прогрессирующих формах пиелонефрита.

Материал и методы

Работа выполнена на базе поликлинического и нефрологического отделений Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан города Казани. Обследованы 104 больных (33 мужчины [М] и 71 женщина [Ж]) внебольничным неосложненным рецидивирующим ХП (рХП) (средний возраст – 38,5±1,5 года) Средняя продолжительность заболевания составила 8,7±0,9 года.

Диагноз пиелонефрита установлен на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных и бактериологического исследования мочи. При изучении ДМ больные рХП разделены на две группы (табл. 1): 1-я группа (наблюдения) – в активную фазу ХП (69 человек; М = 20; Ж = 49) и 2-я группа (сравнения) – в фазу ремиссии (35 пациентов). Группы сопоставимы (p > 0,05) по длительности заболевания, возрасту, полу, функции почек.

Критерии исключения из исследования: внутрибольничный пиелонефрит, а также развившийся на фоне мочекаменной болезни (МКБ) или обструкции мочевых путей, сахарного диабета, беременности и патологии спинного мозга.

Для оценки ДМ при ХПН обследуемые больные разделены на две группы в зависимости от почечной функции. Критерии отбора в группу с ХПН: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин, уровень креатинина выше 144,0 мкмоль/л. Стадия ХПН определена по классификации Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинского (1973). В первую группу вошли 73 пациента без нарушения функции почек (М = 24; Ж = 49; средний возраст – 38,6 ± 1,9 года) с длительностью заболевания 7,9 ± 1,1 года. СКФ составила 93,9 ± 2,4 мл/мин, уровни креатинина и мочевины сыворотки крови – 89,4 ± 2,7 мкмоль/л, 5,4 ± 0,2 ммоль/л соответственно. Обострение ХП у 50 (68,5 %) больных и ремиссия заболевания у 23 (31,5 %) пациентов. Во вторую – 31 больной с ХПН (М = 9; Ж = 22) в возрасте 43,8 ± 3,6 года, длительностью заболевания 12,9 ± 1,8 года. СКФ составила 54,3 ± 7,4, креатинин и мочевина крови – 187,5 ± 27,9 мкмоль/л, 10,0 ± 1,4 ммоль/л. ХПН I стадии имели 16 (51,6 %) больных, II стадии – 11 (35,5 %) и III стадии – 4 (12,9 %) пациента. Обострение ХП – 19 (61,3 %) больных, ремиссия – 12 (38,7 %).

В контрольную группу вошли 24 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту с больными пиелонефритом (М = 10, Ж = 14; средний возраст составил 39,1 ± 4,1 года).

Всем больным пиелонефритом проведено обследование, включившее клинико-лабораторные данные, показатели иммунитета, белкового и липидного метаболизма, функции почек.

ДМ оценена по уровню ФЛ в моче и их метаболитов – этаноламина (ЭА) – в моче и крови. Количественное определение свободного ЭА в крови (мг %) и моче (мг/сут) осуществлено по реакции с бензохиноином в модификации Г.В. Барсегяна (1965), липоидного фосфора в моче (ЕД/мл) – по методике биотеста “Лахема”.

Статистическая обработка данных проведена с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Использован критерий распределения Колмогорова–Смирнова. Определены средняя величина, стандартная ошибка, медиана, 25, 75 перцентили; t-критерий Стьюдента, метод корреляции Пирсона (r); критерий Крускала–Уоллиса, критерий Данна (Q); многофакторный анализ.

Результаты и обсуждение

ДМ в неактивную фазу ХП проявлена повышением уровня свободного ЭА в крови и моче. Уровень ФЛ в моче (0,16 ± 0,07 мг/мл) не отличался от здоровых (р > 0,05). У 13 (37,1 %) больных пиелонефритом в ремиссию выявлен бактериальный рост; титр КОЕ составил 3,4 × 10²/мл мочи, при этом наиболее часто высеивались Escherichia coli (23,1 %) и Streptococcus epidermidis (46,2 %).

В активную фазу ХП в сравнении с ремиссией в крови повышается ЭА (37,1 ± 0,9 и 34,0 ± 1,2 мг %, р = 0,045), в моче ЭА (106,5 ± 8,6 и 61,9 ± 2,9 мг/л соответственно, р < 0,001) и общие ФЛ мочи (0,47 ± 0,09 и 0,16 ± 0,07 мг/мл, р < 0,025), что можно расценить как признаки системного нарушения стабильности цитомембран под влиянием активного воспаления (см. рисунок). Появление у больных ХП ФЛ в моче, которых нет у здоровых лиц, а также достоверное повышение всех показателей клеточной дестабилизации при остром процессе позволяют расценивать эти тесты как высокоинформативные в оценке активности субклинической активности заболевания.

Следовательно, фосфолипидурия является острофазовым показателем, а уровень ФЛ в моче отражает степень мембранолиза почечных цитомембран.

Более высокие показатели ДМ отмечены у больных активным пиелонефритом, титр микробов мочи у которых 10⁵КОЕ/мл и более (табл. 2) по сравнению с больными с бактериурией менее 10⁵: повышение ЭА мочи (Q = 2,46; р < 0,05) и общих ФЛ в моче (Q = 3,30; р < 0,05), уровня МДА (Q = 4,87; p < 0,05) и ГП (Q = 5,48; р < 0,05). При абактериурии показатели ДМ достоверно не отличались от группы больных с титром бактериурии менее 10⁵, но были достоверно ниже, чем в группе больных с титром более 10⁵: ЭА в моче (Q = 3,59; р < 0,05), ФЛ мочи (Q = 2,85; р < 0,05).

У больных ХП без нарушения функции почек по сравнению со здоровыми (ЭА – 43,8 ± 2,0 мг/л; ФЛ – 0,0006 ± 0,0001 мг/мл) увеличено содержание ЭА (99,3 ± 8,3 мг/л, р < 0,001) и липоидного фосфора (0,55 ± 0,15 мг/мл, p = 0,039) в моче; концентрация ЭА в крови также повышена – 34,2 ± 0,9 мг % по сравнению с таковым в контроле (26,4 ± 1,1 мг %), р < 0,001. Показатели фосфолипидной ДМ у больных с ХПН (ЭА крови – 34,7 ± 1,9 мг %; ЭА мочи – 85,2 ± 8,4 мг/л и ФЛ мочи – 0,35 ± 0,13 мг/мл) достоверно не отличаются от таковых у больных с нормальной почечной функцией (р > 0,05). Следовательно, нарушения мембран выявляются у больных ХП до развития ХПН. При снижении почечной функции ДМ не нарастает, из чего можно предположить, что азотемия и снижение клубочковой фильтрации не влияют на стабильность клеточных мембран.

В группе больных ХП с ХПН (n = 31) по результатам корреляционного анализа взаимосвязей СКФ с клиническими лабораторными показателями; тестами активности, функции почек, ДМ выявлено, что снижение СКФ коррелирует с ухудшением парциальных функций почек: со снижением относительной плотности мочи (r = 0,55; p < 0,01), канальцевой реабсорбцией (r = 0,63; p < 0,001). Клубочковая фильтрация снижается с уменьшением среднего объема почек (r = 0,41; p < 0,05) и при наличии аномалий развития почек (r = 0,6; p < 0,01). С ухудшением почечной функции обратно коррелирует уровень холестерина (r = -0,45; p < 0,05), суточной протеинурии (r = -0,36; p < 0,05) и систолического АД (r = -0,47; p < 0,01). Функция почек снижается с нарастанием частоты рецидивов пиелонефрита (r = -0,45; p < 0,05).

Уровень ФЛ мочи положительно коррелировал с уровнем лейкоцитов мочи (r = 0,47; p < 0,01), ЭА мочи (r = 0,42; p < 0,05) и микробным титром (r = 0,36; p < 0,05). ФЛ мочи снижались с увеличением рецидивов ХП (r = -0,56; p < 0,01), что может быть обусловлено нарастанием нефросклероза, уменьшением функционирующей ткани почек и, соответственно, снижением мембранолиза.

Следует отметить, что у наблюдаемых нами больных рХП была выявлена более высокая частота аномалий развития мочевыводящих путей (23,1 %), чем у больных острым пиелонефритом (8,5 %): в 11 % (10 человек) случаев – гипоплазия и в 4,4 % (4 человека) – дисплазия почечной ткани, у 7 пациентов (7,7 %) – удвоение чашечно-лоханочной системы.

Изучение механизма фосфолипидурии показало, что ее уровень определяется факторами воспаления: уровнем лейкоцитов крови и мочи, IgA, СОЭ, титром уропатогена в моче, а также уровнем общего холестерина крови. Вклад данных факторов в развитие фосфолипидурии составляет 81,9 %, а 19,1 % вклада вносят случайные факторы. Влияние холестерина на фосфолипидурию согласуется с данными авторов [12, 14]. В частности, у больных хроническим гломерулонефритом отмечена активация перекисного окисления липидов с увеличением содержания холестерина в эритроцитах наряду с увеличением экскреции холестерина и ФЛ с мочой [15].

Степень влияния на фосфолипидурию была наибольшей у следующих показателей: микробного титра (13,8 %), СОЭ (17,6 %), уровня общего холестерина сыворотки крови (14,8 %), в меньшей степени – уровня IgA (12,5 %), лейкоцитов мочи (12,5 %) и крови (10,7 %).

Данная зависимость раскрывает механизм реализации воспаления на клеточном уровне и отражает степень повреждения мембран нефроцитов.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что у больных пиелонефритом в активную фазу структурно-функциональные нарушения цитомембран проявляются фосфолипидурией и нарастанием в крови и моче свободного этаноламина. Фосфолипидурия при пиелонефрите носит острофазовый характер и может быть использована в качестве теста оценки субклинической активности пиелонефрита. При увеличении микробного числа мочи фосфолипидурия нарастает, тем самым отражая степень деструкции цитомембран (мембранолиза) в активную фазу пиелонефрита.

Роль мембранных нарушений в прогрессировании ХП в целом заключается в персистирующем или рецидивирующем повреждении цитомембран нефроцитов (цитолизе) под влиянием инфекционного воспаления. Основными факторами риска рецидивов пиелонефрита являются персистенция уропатогенов, наличие нарушений уродинамики и/или аномалий развития мочевых путей.