Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) может дебютировать остро – возникновением острого инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. Согласно статистическим данным, именно пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) составляют большую часть экстренных госпитализаций среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].

В соответствии с данными многочисленных исследований нарушение функции почек часто встречается в общей популяции. Эпидемиологические исследования выявляют и высокую частоту почечной дисфункции у пациентов, госпитализированных с ОКС. F.A. Masoudi et al. (2004) показали, что нормальная функция почек определяется лишь в 16 % случаев пациентов с ОКС, легкое (60–89 мл/мин/1,73 м2), умеренное (30–59 мл/мин/1,73 м2) и выраженное (< 30 мл/мин/1,73 м2) снижение
скорости клубочковой фильтрации отмечается соответственно у 43, 32 и 9 % из них [2].

Анализ регистров больных ОИМ показал, что ухудшение функционального состояния почек сопровождается увеличением сердечно-сосудистой смертности более чем на 50 % [3,4]. Нарастание концентрации сывороточного креатинина на ≥0,5 мг/дл в течение первых суток в период госпитализации, связанной с ОИМ, увеличивает риск смерти в течение последующих 12 месяцев. Установлено, что умеренное увеличение креатининемии до 1,5–2,4 мг/дл сопровождается увеличением риска смерти в течение первого года с момента развития ИМ в 2–3 раза [5].

Дисфункция почек ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности [6]. В исследовании MONICA Augsburg surveys у мужчин и женщин с хронической болезнью почек (ХБП) риск развития ИМ был повышен в 1,5 и 1,7 раза. Анализ данных крупных исследований TIMI
и InTIME-II выявил повышение 30-дневной летальности у пациентов с ИМП ST при легкой, умеренной и тяжелой ХБП в 1,4; 2,1 и 3,8 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [7]. I. Goldenberd et al. (2010) показали двукратное возрастание госпитальной и 30-дневной смертности у пациентов с ОКС без подъема ST в случае имеющейся ХБП.

Наличие хронической почечной недостаточности значительно затрудняет диагностику ОКС, т. к. повышение одного из главных маркеров некроза кардиомиоцитов – тропонина – часто встречается при уровне креатинина более 221 мкмоль/л в отсутствие других диагностических критериев
ОКС. Почечная дисфункция часто встречается у больных ОКС без подъемов сегмента ST и ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом, т. к. является независимым предиктором возникновения геморрагических осложнений, а также осложняет проводимое лечение и требует снижения доз препаратов вплоть до их полной отмены, затрудняет выполнение инвазивных вмешательств на коронарных артериях [8].

Таким образом, нарушение функции почек – важный независимый предиктор смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных с ОКС. Чем более выражена почечная дисфункция, тем выше риск сердечно-сосудистой осложнений. Кардиологический больной с признаками поражения почек
остается достаточно сложной клинической задачей даже для опытного врача. Оптимизация тактики ведения этой категории больных, таким образом, становится особенно актуальной. Целью настоящего исследования стало изучение прогностического значения нарушения функции почек как фактора
риска сердечно-сосудистой смерти у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

Материал и методы

Были обследованы 149 пациентов с верифицированным диагнозом ОКС без подъемов сегмента ST, из них 103 (69%) мужчины и 46 (31%) женщин в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст – 61 ± 9,8 года).

У всех наблюдаемых пациентов применяли общепринятые методы обследования, в т. ч. анализ жалоб и анамнестических данных, физическое обследование, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, креатинина, калия, холестерина, фибриногена. Инструментальные методы обследования включали электро- (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭХО-КГ).

Для диагностики ОКС использовали критерии национальных рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению ОКС без подъема ST. Для оценки функции почек определяли сывороточную концентрацию креатинина, клиренс креатинина рассчитывали по формуле Кокрофта–Гаулта. Количественное определение уровня микроальбуминурии в суточной порции мочи проводили путем количественного иммунологического теста с помощью полностью автоматического анализатора специфических белков
Immage® 800 (IMMAGE Immunochemistry system, BECKMAN COULTER, США) в суточной порции мочи с использованием реактивов (Beckman Instruments Inc., США). Результаты измерения выражали в мг/дл, порог чувствительности метода составлял 0,90 мг/дл.

Через 6 месяцев проводили повторный осмотр пациентов; регистрировали развитие сердечно-сосудистых осложнений. В последующем осуществляли проспективное наблюдение пациентов до срока 12 месяцев с регистрацией случаев сердечной смерти. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ ”SPSS Statistics 17.0” и STATISTICA (версия 6.0). Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев
Колмогорова–Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде M ± m (среднее ± стандартная ошибка среднего) или Me (25–75 ‰) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического). При сравнении дискретных переменных использовался
критерий χ² Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий χ² Макнемара. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ран-
говой корреляции Спирмена и Пирсона в зависимости от вида распределения. Для проведения анализа выживаемости использованы оценки Каплана–Мейера и графики функции выживаемости. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости
р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди больных ОКС у 20 % наблюдался инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, у 80% – нестабильная стенокардия. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице. В зависимости от значений клиренса креатинина пациенты исходно были разделены на группы: с клиренсом креатинина > 90 мл/мин, от 60 до 89, от 30 до 59 и менее 30 мл/мин.

У всех пациентов отмечено статистически значимое уменьшение скорости клубочковой фильтрации по мере увеличения возраста (р < 0,001). Креатининемия находилась в диапазоне от 0,61 до 3,59 мг/дл (в среднем 1,20 ± 0,39 мг/дл), сывороточный уровень мочевины колебался от 3,2 до 19,4 ммоль/л
(в среднем 6,90 ± 2,33 ммоль/л). Расчетный уровень клиренса креатинина находился в пределах от 19,77 до 176,26 мл/мин (в среднем 69 ± 25,6 мл/мин). Медиана и интерквартильный размах (25 и 75 перцентиль) исходного уровня МАУ в общей группе составили 2,9 [0,7; 15,5] мг/мл. Концентрация калия в сыворотке крови составила от 3,25 до 6,46 ммоль/л (среднее значение – 4,7 ± 0,57 ммоль/л).

Таблица. Клиническая характеристика обследованных больных (n=149).

Среди 149 пациентов 139 (93,3%) достигли временного интервала наблюдения 6 месяцев. Десять пациентов умерли в течение полугода с момента включения в наблюдение, у восьми из которых сердечная смерть наступила в результате ИМ, двое умерли внезапно. По мере снижения клиренса креатинина смертность в течение 6 месяцев существенно увеличивалась (р < 0,001) (рис. 1).

Через год с момента включения у 14 (9,4%) из 149 больных наступил летальный исход, среди них у 11 пациентов – смерть в результате ИМ, 3 умерли внезапно. Погибшие больные были достоверно старше (р = 0,006); у них было отмечено достоверное снижение клиренса креатинина и нарастание креатининемии (р < 0,001). В группе пациентов с летальным исходом в течение годового периода наблюдения отмечена более низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (р = 0,009) (рис. 2).

Была также установлена положительная корреляция между клиренсом креатинина и количеством летальных исходов в течение года с момента включения в наблюдение (r = 0,537, p = 0,004); таким образом, выявлена прямая зависимость между выраженностью дисфункции почек и смертностью.
Следовательно, можно утверждать неблагоприятное прогностическое значение ухудшения фильтрационной функции почек с точки зрения роста числа смертей. Графики выживаемости
больных ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от уровня клиренса креатинина представлены на рис. 3 и 4.

Нарушения функции почек более распространены у больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST среди лиц старшего возраста, имеющих артериальную гипертензию и/или ранее перенесших острый инфаркт миокарда. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о существенном значении дисфункции почек как предиктора неблагоприятного прогноза у больных ОКС. Оценка сывороточной концентрации креатинина у этой категории
пациентов обязательно должна дополняться расчетом клиренса креатинина, значение которого может рассматриваться в качестве самостоятельного и зачастую более точного, чем креатининемия, прогностического маркера.

Снижение клиренса креатинина отражает существенное увеличение вероятности летального исхода в течение 6- и 12-месячного периода наблюдения. Таким образом, повсеместное внедрение метода расчета клиренса креатинина в амбулаторной практике позволит адекватно своевременно
выявить даже умеренное нарушение фильтрационной функции почек и внести коррекцию в терапию пациента, тем самым позволив снизить число неблагоприятных исходов. На стационарном этапе грамотное использование величины клиренса креатинина, особенно оцененной в динамике,
приобретает особое значение у больных ОКС без подъема сегмента ST.