В последние десятилетия растет число больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым длительно проводят заместительную почечную терапию; ухудшение их долгосрочного прогноза во многом связано с частым развитием сердечно-сосудистых осложнений [1]. В недавно проведенном эпидемиологическом исследовании констатирована высокая смертность больных, находящихся на гемодиализе, от сердечно-сосудистых заболеваний, в 8,8 раза превышающая таковую в общей популяции [2]. АГ является одной из ведущих причин развития сердечнососудистых осложнений у этих больных [3].

Общепризнанно, что риск развития осложнений у больных АГ увеличивается при развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [4]. Ремоделирование ЛЖ при АГ включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение его геометрических характеристик [5]. Работы, в которых изучалось патологическое ремоделирование миокарда у больных ХПН, немногочисленны, а результаты их носят противоречивый характер [6–8]. Остается открытым вопрос о влиянии ХПН и самой процедуры программного гемодиализа на формирование различных типов ремоделирования миокарда с учетом наличия или отсутствия АГ.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе нефрологического отделения и отделения гемодиализа Челябинской областной клинической больницы. Пациенты были включены в исследование с их письменного добровольного согласия.

В исследование включен 371 пациент с хроническими заболеваниями почек. Первую группу (группа гемодиализа) составили 172 больных (87 мужчин и 85 женщин). Критериями включения в данную группы были наличие терминальной стадии ХПН и лечение программным гемодиализом. Исключались
пациенты с онкологическими заболеваниями в настоящее время и/или в анамнезе в течение последних 5 лет; с индексом адекватности проведения гемодиализа Кt/V < 1,2, ментальными расстройствами, затруднявшими продуктивный контакт, а также отказавшиеся от участия в исследовании.

Вторую группу (группа предиализа) составили 116 больных, из них 53 женщины и 63 мужчины с додиализной стадией ХПН. Критериями включения явились наличие ХПН II–III степеней по С.И. Рябову (1976), хроническая болезнь почек (ХБП) 4–5-й стадий (К/DOQI, 2006). Критерии исключения
были аналогичными таковым первой группы.

Группу контроля составили 83 человека (42 женщины и 41 мужчина) с различными заболеваниями почек без ХПН. Все больные в зависимости от наличия или отсутствия АГ бы разделены на две подгруппы. В подгруппе больных с АГ (n = 322) средний возраст пациентов в группе контроля (n =
67) составил 47,0 ± 13,5 лет, в группе предиализа (n = 106) – 48,2 ± 13,1, в группе гемодиализа (n = 149) – 45,7 ± 12,3 года. В подгруппе больных без АГ (n = 49) средний возраст больных в группе контроля (n = 16) составил 38,1 ± 16,1 года; в группе предиализа (n = 10) – 53,6 ± 12,5, в группе гемодиализа (n = 23) – 43,4 ± 11,8 года.

Таблица 1. Частота АГ и ГЛЖ в различных группах у больных ХБП.

Всем пациентам проведено общее клинико-лабораторное и инструментальное обследование (электрокардиография, эхокардиография). Оценивались сердечно-сосудистые факторы риска: поведенческие (курение), биологические (наследственность, избыточная масса тела, АГ, дислипидемия).

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определялись на аппарате Hitachi 902. Концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывалась по формуле Фридвальда.

Критерии гипертрофии ЛЖ и типов ремоделирования миокарда определялись в соответствии с рекомендациями ВНОК [9]. Для оценки ГЛЖ рассчитывался индекс массы миокарда ЛЖ (верхнее значение нормы для женщин составил 109, для мужчин – 124 г/м²).

В зависимости от величины ИММЛЖ и относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) были выделены следующие типы геометрии: нормальная геометрия ЛЖ (ОТС < 0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (ОТС ≥ 0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (ОТС ≥0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая гипертрофия (ОТС < 0,42; ИММЛЖ больше нормы).

Для статистической обработки полученных данных был использован пакет прикладных статистических программ SPSS17,0. Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных отклонений (М ± δ).

Различия между двумя пропорциями в независимых выборках оценивались с помощью χ². Различия между средними значениями для признаков с нормальным распределением оценивали по t-критерию Стьюдента; для признаков, распределение которых отлично от нормального, – по критерию Манна–Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

АГ с высокой частотой выявлялась как у больных с ХБП без ХПН, так и у больных, находившихся в предиализной стадии ХПН и на гемодиализе (табл. 1). Различия между группами в частоте АГ были статистически незначимыми.

В табл. 2 представлены данные о распределении различных типов ремоделирования у больных с АГ в зависимости от степени ХПН и проведения гемодиализа. Были установлены существенные различия в типе структурно-функциональных изменений миокарда, заключавшиеся в преобладании нормальной геометрии ЛЖ у больных с заболеваниями почек без ХПН. В группах предиализа и гемодиализа превалировала концентрическая ГЛЖ; эксцентрическая ГЛЖ также выявлялась с высокой частотой. Концентрическое ремоделирование достоверно чаще развивалось в группе предиализа и у обследованных без ХПН.

Таблица 2. Типы ремоделирования миокарда у больных ХБП и АГ.

Таблица 3. Типы ремоделирования миокарда у больных ХБП без АГ.

У больных АГ прослеживалась общая закономерность, заключавшаяся в увеличении частоты развития патологической ГЛЖ в целом, а также концентрической и эксцентрической ГЛЖ в отдельности – от больных с нормальной функцией почек к больным, находившимся в предиализной стадии ХПН, и к больным на гемодиализе. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных АГ на развитие концентрической и эксцентрической ГЛЖ оказывают влияние ХПН и процедуры гемодиализа.

В подгруппе больных ХБП без АГ были выявлены следующие особенности. Концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ развивалась только в группах предиализа и гемодиализа (табл. 3). Между этими группами статистических различий не было. Следовательно, АГ при ХБП играет заметную роль в
патологическом ремоделировании миокарда.

При сопоставлении различных типов ремоделирования миокарда у больных АГ и нормотензивных выявлено преобладание частоты концентрического ремоделирования у больных в группе гемодиализа без АГ в сравнении с таковыми с наличием АГ (критерий χ2 = 5,92, р = 0,0149). Это можно объяснить преимущественным развитием ГЛЖ в группе больных с АГ.

На наш взгляд, можно выделить две группы факторов, реально влияющих на тот или иной тип ремоделирования ЛЖ, – гемодинамические, непосредственно связанные с повышением АД, и другие, например метаболические, роль которых изучена недостаточно. В связи с этим нами было проведено
изучение влияния на ремоделирование сердца длительности АГ, продолжительности заболеваний почек, средних показателей максимального и достигнутого АД.

Дополнительно проанализировали липидный профиль у больных с и без АГ. Уточнение влияния нарушений обмена липопротеидов на развитие ГЛЖ было особенно актуальным в связи с тем, что в ряде исследований показано, что они могут способствовать развитию сердечно-сосудистого ремоделирования [10, 11].

Для оценки влияния указанных факторов на развитие ГЛЖ у больных АГ мы разделили группу больных с АГ на две подгруппы. Первую подгруппу (n = 207) составили больные с ГЛЖ, включившую концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, вторую подгруппу (n = 115) составили больные с АГ без ГЛЖ, включившие нормальную геометрию ЛЖ и концентрическое ремоделирование.

Из табл. 4 видно, что у пациентов с АГ и ГЛЖ длительность ХБП увеличивается от больных без ХПН к больным в предиализной стадии и к больным, находящимся на гемодиализе. Различия между группами оказались достоверными. Длительность АГ в группах предиализа и гемодиализа была достоверно выше, чем в группе контроля. Кроме того, в группах гемодиализа и предиализа достоверно выше был уровень
максимального и достигнутого АД в сравнении с контролем. Достоверных различий в продолжительности и уровнях АД между группами предиализа и гемодиализа не было. Из этого
следует, что на развитие ГЛЖ оказывают влияние длительность АГ, уровень АД и продолжительность ХБП.

Таблица 4. Характеристики больных ХБП с наличием АГ и ГЛЖ.

Таблица 5. Характеристики больных ХБП с наличием АГ без ГЛЖ.

В подгруппе больных АГ без ГЛЖ (табл. 5) также была отмечена тенденция к увеличению длительности ХБП, длительности АГ от больных с заболеваниями почек без ХПН, к больным в предиализной стадии ХПН и больным, находившимся на гемодиализе.

Различия между исследуемыми группами были статистически незначимыми. Максимальные уровни АД были достоверно выше в группе предиализа и гемодиализа в сравнении с группой контроля. Различий в показателях достигнутого АД между исследуемыми группами не было. При сопоставлении различных характеристик между группами с и без ГЛЖ, но с наличием АГ достоверных различий также не было получено. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных с ХБП и АГ, с различными степенями ХПН и находящихся на гемодиализе, ГЛЖ развивается не всегда. Объяснение этого феномена требует проведения специально планируемых исследований.

При изучении параметров, характеризующих липидный обмен у больных АГ и ГЛЖ, было выявлено, что сывороточная концентрация общего холестерина и ХС ЛПНП достоверно уменьшалась при сравнении больных с ХБП без ХПН с больными в предиализной стадии ХПН и больными, находившимися на гемодиализе. Аналогичная закономерность выявлена и в группе больных с АГ, не имевших ГЛЖ.

Подгруппа больных ХБП без АГ оказалась немногочисленной (табл. 6). Статистических различий в длительности ХБП у данной группы больных не было. Интересен тот факт, что достигнутый уровень АД в группе гемодиализа был достоверно ниже, чем в группе больных с заболеваниями почек без ХПН.

Были также констатированы достоверно более высокие величины триглицеридемии у больных на гемодиализе с предиализной почечной недостаточностью, не имевших АГ, по сравнению с нормотензивными представителями группы контроля. В тех же группах оказались достоверно более низкими по сравнению с контрольной группой сывороточная концентрация ХС ЛПВП. Различий в параметрах, характеризующих обмен липопротеидов, в группах больных с предиализной почечной
недостаточностью и пациентов, находившихся на программном гемодиализе, выявлено не было.

В группе контроля у больных АГ оказались более высокие средние показатели сывороточной концентрации ОХС (р = 0,006), ТГ (р = 0,000), ХС ЛПНП (р = 0,000) и более низкие показатели ХС ЛПВП (р = 0,01) в сравнении с таковыми без АГ.

Для оценки влияния различных факторов на величину ИММЛЖ нами был проведен регрессионный анализ, формулы которого приведены ниже:
• у больных, находившихся на гемодиализе ИММЛЖ, = 30,01 + 32,1 × (пол) + 0,709 × (САД достигнутое, мм рт. ст.), где пол для женщин = 1, для мужчин = 2;
• у больных в предиализной стадии ХПН ИММЛЖ = 68,7 + 0,49 × (САД макс. мм рт. ст.) + 19,6 × (пол) – 38,6 × (ХС ЛПВП ммоль/л);
• у больных в группе контроля ИММЛЖ = 78,6 + 30,2 ×(пол).

Таким образом, в группе больных АГ и ГЛЖ на ее развитие оказывал влияние пол; у мужчин ГЛЖ была более выраженной.

Таблица 6. Характеристика больных ХБП без АГ.

У больных АГ, но без ГЛЖ в различных группах регрессионное уравнение выглядело следующим образом:
• у больных на гемодиализе ИММЛЖ = 70,45 + 21,65 ×(пол);
• у больных в предиализе ИММЛЖ = 37,56 + 19,5 × (пол) + 0,35 × (возраст) + 6,9 × (ТГ, ммоль/л) + 0,749 × (длительность ХБП, в годах);
• у больных с сохранной функцией почек ИММЛЖ = 20,37 + 0,487 × (САД достигнутое, мм рт. ст.).

Из приведенных уравнений видно, что у больных без ГЛЖ и с АГ на величину ИММЛЖ оказывали влияние пол, возраст, уровень триглицеридов, уровень АД и длительность ХБП.

При проведении регрессионного анализа у больных без АГ была получена зависимость величины ИММЛЖ от различных факторов только в группе гемодиализа с наличием ГЛЖ; уравнение имело следующий вид:

ИММЛЖ = 342–1,198 × (возраст) – 9,3 × (ТГ) – 1,02 × (САД достигнутое) – 0,151 × (САД мах.).

Из этого следует, что у больных на гемодиализе без АГ на формирование ГЛЖ влияют возраст, уровень максимального и достигнутого систолического АД, а также сывороточный уровень триглицеридов.

Таким образом, у больных ХПН ГЛЖ развивается заметно быстрее при наличии АГ; у нормотензивных преобладает нормальная геометрия ЛЖ, у больных в предиализной стадии ХПН и находящихся на гемодиализе – концентрическая ГЛЖ. В отсутствие АГ у больных предиализной и диализной ХПН с одинаковой частотой регистрируются концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ.

Наряду с АГ и наличием терминальной почечной недостаточности формирование ГЛЖ зависит от длительности ХБП, АГ, уровня АД и параметров, характеризующих липидный обмен. По данным регрессионного анализа, на развитие ИММЛЖ установлено влияние пола, возраста, уровня АД, липидов, а также особенности этого влияния в зависимости от ХПН и проведения гемодиализа.