English
Введение
Псориатический артрит (ПсА) - хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, при котором патологический процесс преимущественно локализуется в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [1]. Помимо поражения костно-суставной системы при ПсА встречаются внесуставные системные проявления, при которых в воспалительный процесс могут вовлекаться орган зрения (7-31 %), сердечно-сосудистая система (10-24 %), почки (23,3 %), печень, нервная система (полинейропатия) и другие органы и ткани. При тяжелом течении ПсА нередко наблюдаются генерализованная амиотрофия, лимфоаденопатия, трофические нарушения [2-3]. Смертность больных ПсА превышает средний популяционный уровень на 59 % для женщин и на 65 % для мужчин, при этом основной причиной смерти данных больных являются кардиоваскулярные осложнения [2]. Однако поражение почек в рамках ПсА играет немаловажную роль и вносит свой вклад в структуру смертности, особенно в сочетании с кардиоваскулярной патологией. Для псориаза и ПсА характерно специфическое поражение почек, получившее название псориатической нефропатии, которое проявляется изолированным мочевым синдромом, нефритическим или нефротическими синдромом в рамках диффузного гломерулонефрита и амилоидаза [4]. Развитие нефропатии происходит на фоне высокой клинико-лабораторной активности заболевания, атипичного псориаза и, как правило, ассоциировано с наличием других висцеритов, однако в клинической практике нередки ситуации, когда при массе болезненных и припухших суставов, наличии энтезитов и дактилитов, системных проявлений острофазовые показатели остаются нормальными. А это может приводить к позднему началу системного лечения и серьезным нарушениям функции пораженных органов [5-6]. Немаловажным является и поражение почек в рамках лекарственной нефропатии на фоне постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств и ряда базисных препаратов [5]. С учетом многогранности поражения почек в рамках ПсА, сочетания псориатической нефропатии с другими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), которые в свою очередь способствуют прогрессированию хронической болезни почек, несомненным является необходимость детального обследования функции почек у больных ПсА.
Целью настоящего исследования стала оценка частоты ХБП у больных ПсА.
Материал и методы
В открытое исследование включен 71 больной, находившийся с 2008 по 2010 г. на госпитализации в ревматологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” с установленным диагнозом ПсА на основании диагностических критериев CASPAR (2006).
Среди больных ПсА мужчины составили 43,7 %, женщины - 56,3 %, средний возраст обследованных - 43,53 ± 11,85 года. Мужчины и женщины были сопоставимыми по возрасту, полу, ИМТ (р < 0,05). Для определения активности ПсА использовался индекс активности DAS, модифицированный для ПсА, оценивалось число болезненных суставов (ЧБС) из 76 (индекс Ричи), число припухших суставов (ЧПС) из 74 (индекс Ричи), активность заболевания оценивалась пациентом и врачом по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Исследовались уровни С-реактивного белка (С-РБ) высокочувствительным методом, общий анализ крови (ОАК). Больные I степенью активности ПсА составили 28,1 %, II - 60,6 %, III степенью - 11,3 %.
В соответствии с классификацией, предложенной В.В. Бадокиным, для больных ПсА учитывались клинико-анатомический вариант суставного синдрома (дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический или спондилоартритический), клиническая форма (тяжелая, обычная, злокачественная), а также наличие системных проявлений заболевания (псориатической нефропатии, гепатита, увеит а и др.) [1].
Характер псориатического поражения кожи описывался с указанием формы кожного псориаза (вульгарный, экссудативный, пустулезный псориаз или псориатическая эритродермия), стадии процесса (прогрессирования, стабилизации и регресса) и индекса PASI. Характер кожных изменений независимо оценивался дерматологом и ревматологом [1].
Для уточнения функции почек оценивался общий анализ мочи (ОАМ), учитывался удельный вес, наличие или отсутствие белка в моче, суточная протеинурия, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. В зависимости от показателей - снижения удельного веса, присутствия белка в ОАМ и суточной протеинурии - изменения при УЗИ почек расценивалось как наличие патологии почек.
Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использовали формулу Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD). В зависимости от полученных значений СКФ больные делились на три группы: 90 мл/мин/1,73 м2 и выше (1-я группа), от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа) и меньше 60 мл/мин/1,73 м2 (3-я группа).
Учитывалось наличие патологии почек (хронический пиелонефрит, врожденная аномалия развития почек, поликистоз и др.) до развития ПсА, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда), сахарного диабета.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ “Microsoft Exsel”, “Statistica 6.0”. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовались методы Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, нормальным считалось распределение при р < 0,05. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовалось среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального, указывались медиана, верхний и нижний квартили. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определялся t-критерий Стьюдента для независимых групп (с учетом вида дисперсии признака, определенного методом Левена).
Результаты
Результаты проведенного исследования больных ПсА представлены в табл. 1-4.
Таблица 1. Основная характеристика больных ПсА.
Таблица 2.Взаимосвязь показателей возраста и СКФ с сопутствующей патологией и показателями мочи.
Таблица 3.Распределение сопутствующей патологии и показателей мочи в группах больных ПсА.
Таблица 4.Распределение возраста и СКФ по формам ПсА.
При проведении скрининга у 25 (35,2%) пациентов из 71 установлена нормальная СКФ (> 90 мл/мин/1,73 м2), СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 - у 43 (60,6%) больных, а СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 выявлена у 8 (11,3%) пациентов. Средний возраст пациентов первой группы составил 35,5 ± 9,94 года, 2-й - 46,02 ± 9,86, 3-й группы - 60,3 ± 4,58 года. При этом средний возраст пациентов в трех группах существенно различался (р < 0,001). При анализе частоты встречаемости снижения СКФ у больных разного возраста установлено, что у пациентов старше 60 лет существенно чаще регистрировалось снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с пациентами более молодого возраста: 100 и 64,1 % соответственно, р < 0,001. У более молодых пациентов, напротив, существенно чаще выявлялась сохранная СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2(53 и 38,6 % соответственно, р < 0,001).
При построении сопряженных таблиц и анализе с помощью критерия χ2по методу Пирсона выявлено, что частота встречаемости нарушений СКФ сопряжена с формой ПсА (р = 0,03), наличием сопутствующей патологии, влияющей на функциональное состояние почек (р < 0,001).
При анализе сопутствующей патологии выявлено, что 30 (42,1 %) пациентов страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическое поражение мозговых, периферических артерий), у 11 (26,3 %) пациентов имеются различные заболевания почек и мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аномалии развития и расположения почек и др.), у 3 (4,22 %) пациентов имеется сахарный диабет. Только у 29 (40,8%) пациентов из 71 не выявлена значимая сопутствующая патология, способная оказывать влияние на функциональное состояние почек (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и мочевыводящей системы, сахарный диабет, подагра).
Среди пациентов без сопутствующей патологии 15 (51,7 %) больных ПсА имеют СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2, что встречается достоверно чаще, чем среди пациентов с сопутствующими заболеваниями (42,3 % соответственно, р < 0,05). Среди больных с сопутствующей патологией снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 выявлялось чаще, чем среди пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (р < 0,05).
Структура ХБП у пациентов с ПсА представлена следующим образом. Почечная патология установлена у 11 (26,3 %) пациентов из 71, мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи - у 44 (61,9 %) пациентов без заболеваний почек и с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2, а снижение СКФ менее 60 мл/ мин/1,73 м2 без указания на заболевания почек - у 6 (100 %) больных. Таким образом, наличие критериев, достаточных для установления ХБП (по классификации K/DOQI, 2007), выявлено у 54 (76,4 %) пациентов из 71 обследованного больного, а среди пациентов старше 60 лет - у 100 % больных.
В зависимости от стадии ХБП пациенты распределились следующим образом: 1-я стадия выявлена у 18 (25,3%) больных, 2-я - у 31 (43,6%), 3-я - у 6 (8,4%) больных.
Обсуждение
Псориатический артрит долгое время считался заболеванием, отличающимся более благоприятным течением и прогнозом по сравнению с другими артритами. Однако впоследствии анализ массы наблюдений показал, что ПсА не только приводит к выраженному нарушению функции суставов, но и обусловливает раннюю, а также высокую летальность среди больных. Смертность больных ПсА превышает популяционную на 59 % у женщин и на 65 % у мужчин. Самой частой причиной смерти при ПсА являются сердечно-сосудистые заболевания и поражение почек (амилоидоз) [7].
С учетом снижения СКФ в общей популяции в старшей возрастной группе несомненным является необходимость пристального внимания к данной группе больных ПсА, т. к. сочетание поражения почек в рамках ПсА со старшим возрастом несомненно увеличивает риск развития хронической болезни почек. А сочетание псориатической нефропатии с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и др.) обусловливает снижение СКФ у большинства больных.
В ходе проведенного анализа установлено, что на СКФ влияет несколько факторов: возраст пациента, наличие псориатической нефропатии (нефрит), сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет), а также патология почек, не связанная с ПсА. Снижение удельного веса в сочетании со снижением СКФ выявлено у 27 % больных без сопутствующей патологии, что свидетельствует о раннем поражении почек в рамках ПсА и требует более детальной лабораторной диагностики (исследование микроальбуминурии, канальцевой дисфункции).
У 14 % больных выявлено поражение почек в виде протеинурии в сочетании со снижением СКФ и наличием сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, СД), что свидетельствует о развитии хронической болезни почек смешанного генеза. У 6 % больных диагностирована псориатическая нефропатия (нефрит) в рамках системного проявления ПсА, подтвержденная лабораторными анализами: протеинурия, транзиторное нарушение функции почек в виде увеличения уровня креатинина.
У 11 % больных выявлено поражение почек, не связанное с ПсА: хронический пиелонефрит, врожденная аномалия развития почек, кисты почек, при которых также отмечается уменьшение удельного веса и снижение СКФ.
Таким образом, поражение почек у больных ПсА с развитием ХБП выявлено у 76,4% больных, что свидетельствует о многогранности проблемы поражения почек как в рамках ПсА, так и при сочетании его с другими заболеваниями. Нарушение СКФ с развитием ХБП выявлено у 59,1% больных ПсА.
Сочетание ПсА и сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет) увеличивает частоту поражения почек.
