Легочная гипертензия у больных на гемодиализе


Е.О. Бородулина, С.А. Карпунин, А.М. Шутов

1 Кировская областная клиническая больница, медикообразовательная организация «Нефрологический экспертный совет» 2 Ульяновский государственный университет, медицинский факультет
Цель. Целью исследования стало определение динамики давления в легочной артерии в течение года лечения гемодиализом (ГД) и изучение связи между кровотоком в артериовенозной фистуле и давлением в легочной артерии (ДЛА).
Материал и методы. Обследованы 50 больных, находивщихся на лечении ГД (М – 19, Ж – 31, средний возраст – 55±12 лет). На момент начала ГД 42 больных страдали артериальной гипертензией, 32 – хронической сердечной недостаточностью. Всем больным проведена эхо- и допплерэхокардиография до начала ГД и через год лечения ГД. Методом допплерографии определен кровоток в артериовенозной фистуле. Легочная гипертензия диагностирована согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов.
Результаты. Легочная гипертензия наблюдалась у 29 (58%) больных. До начала ГД прослеживалась связь между систолическим ДЛА и ИММЛЖ (r=0,56; P=0,008), ФВ левого желудочка (r=-0,54; P<0,001), гемоглобином (r=-0,37; P=0,01) и временем изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT: r=0,79; P<0,001). Через год уменьшилась масса миокарда левого желудочка с 159,1±35,8 до 129,1±42,2 г/м2 (Р=0,04), систолическое ДЛА – с 46,3±16,1 до 40,4±11,7 мм рт.ст. (Р=0,01). Связи между ДЛА и скоростью кровотока в артериовенозной фистуле не прослеживалось (r=0,11;P=0,3).
Заключение. Легочная гипертензия наблюдалась у половины больных в начале лечения ГД и ассоциирована с ГЛЖ, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка. Через год отмечен частичный регресс ГЛЖ и снижение выраженности легочной гипертензии. Нет связи между кровотоком в артериовенозной фистуле и давлением в легочной артерии.
Ключевые слова: легочная гипертензия, артериовенозная фистула, гемодиализ, хроническая болезнь почек

Введение

Хронической болезнью почек (ХБП) страдает каждый десятый житель земли. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, растет число больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (гемодиализ [ГД], перитонеальный диализ, трансплантация почки). Основной причиной смерти больных, получающих лечение гемодиализом, служит патология сердца и сосудов [1]. За последние два десятилетия масса исследований была посвящена артериальной гипертензии, гипертрофии и геометрии левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка у больных на ГД, при этом практически не уделялось внимания правым отделам сердца.

Между тем, как показали исследования последних лет, у больных на ГД частота легочной гипертензии достигает 50% и более и она служит независимым предиктором смерти [2–4]. Легочную гипертензию делят на 5 клинических типов, легочную гипертензию при ХБП относится к 5-му типу – с неясной этиологией и патогенезом [5]. В качестве одной из возможных причин обсуждается дополнительный кровоток по артериовенозной (А-В) фистуле с увеличением притока крови к правым отделам сердца [6, 7]. Целью исследования стало изучение динамики давления в легочной артерии в течение года лечения ГД, а также связи между кровотоком в А-В фистуле и давлением в легочной артерии.

Материал и методы

Обследованы 50 больных, находившихся на лечении ГД. Мужчин было 19, женщин – 31, средний возраст составил 55±12 лет. Причины 5-й стадии ХБП: гломерулонефрит – 23 больных, сахарный диабет – 9, поликистоз почек – 8, мочекаменная болезнь – 5, интерстициальный нефрит – 2, амилоидоз почек – 2, пиелонефрит – 1 больной. На момент начала ГД 42 пациента имели артериальную гипертензию, 32 – хроническую сердечную недостаточность I–III функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). ХСН диагностирована и оценена в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009).

Гемодиализ проводили по 4 часа 3 раза в неделю на аппаратах Gambro Artis с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и диализаторов Elisio 17H, Elisio 21H с мембраной Polynephron. Kt/V составил от 1,2 до 1,8. Период наблюдения за больными от начала лечения гемодиализом – 1 год.

Всем больным проведена эхокардиография и допплерэхокардиография до начала ГД и через год лечения ГД. Исследование выполнено на аппарате GE Vivid E9 в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Все эхокардиографические исследования проведены одним специалистом. Измерения проведены согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, диаметр левого предсердия (ЛП). Рассчитывали объем левого желудочка в систолу (КСО) и в диастолу (КДО). Определяли ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ). Фракцию выброса считали сохранной при ФВ>50%. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux. Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.

Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностирована при ИММЛЖ 115 г/м2 и более у мужчин и 95 г/м2 и более у женщин. Относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка рассчитана по формуле: ОТС=2хЗСЛЖ/КДР. Нормальной геометрией левого желудочка считали ОТС≤0,42 при нормальном ИММЛЖ, концентрическое ремоделирование диагностировали при ОТС>0,42 и нормальном ИММЛЖ, концентрическую гипертрофию левого желудочка диагностировали при ОТС > 0,42 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическую ГЛЖ – при ОТС≤0,42 и увеличенном ИММЛЖ [8].

Оценка диастолической функции левого желудочка проведена с помощью допплерэхокардиографии из верхушечного доступа в 4-камерном сечении сердца. Определены следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальная скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT).

Методом допплерографии определен кровоток в А-В фистуле. Легочная гипертензия диагностирована согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов [9].

Результаты обработаны с применением программы Statistica for Windows 6.0 с использованием критерия t Стьюдента для связанных и несвязанных переменных при распределении параметров, близком к нормальному; в случае если распределение отличалось от нормального, использовали критерий Mann–Whitney U. Проведен однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения – Pearson или Spearman), рассчитан χ2 с поправка Йейтса. При распределении данных, близком к нормальному, показатели представлены как M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. В противном случае данные представлены в виде Me и ИКР, где Me – медиана, ИКР – интерквартильный размах: 25–75-й процентили. Различие считали достоверным при Р<0,05.

Результаты

Характеристика больных представлена в табл. 1. До начала лечения ГД гипертрофия левого желудочка диагностирована у 46 больных, ИММЛЖ составил 159,1±35,8 г/м2. Тридцать больных имели сохранную фракцию выброса левого желудочка (ФВ>50%). Легочная гипертензия наблюдалась у 29 (58%) больных. До начала ГД прослеживалась прямая связь между систолическим давлением в легочной артерии (СистДЛА) и ИММЛЖ (r=0,56; P=0,008), временем изоволюмического расслабления левого желудочка (r=0,79; P<0,001) и обратная связь между СистДЛА и ФВ левого желудочка (r=-0,54; P<0,001) и гемоглобином (r=-0,37; P=0,01).

В табл. 2 представлены эхокардиографические параметры до начала диализной терапии и через год лечения ГД.

На рисунке изображена динамика систолического давления в легочной артерии через год лечения гемодиализом. В динамике через год уменьшилась ММЛЖ (до ГД ИММЛЖ был 159,1±35,8, через год лечения ГД – 129,1±42,2 г/м2, Р=0,04), при этом давление в легочной артерии также уменьшилось (до ГД СистДЛА составило 46,3±16,1, через год лечения снизилось до 40,4±11,7 мм рт.ст., Р=0,01).

Вместе с тем, если за ЛГ принять показатель систолическое ДЛА>50 мм рт.ст. (высока вероятность ЛГ без исследования каких-либо других параметров [6]), то ЛГ имели 12 (24%) больных до ГД и только 2 (4%) после года лечения ГД (χ2=6,72; Р=0,0095), что также свидетельствует об уменьшении частоты и выраженности ЛГ через год лечения гемодиализом.

Не наблюдалось связи между давлением в легочной артерии и скоростью кровотока в А-В фистуле через год лечения ГД (r=0,11; P=0,3).

Обсуждение

До начала лечения ГД давление в легочной артерии было ассоциировано с выраженностью гипертрофии левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Через год лечения диализом уменьшилась ММЛЖ и снизилось давление в легочной артерии. Полученные данные свидетельствуют, что кровоток в А-В фистуле существенно не влияет на давление в легочной артерии.

A. Unal и соавт. [10] у 50 больных методом допплерэхокардиографии исследовали ДЛА до формирования А-В фистулы и через 76±11 дней после. Частота ЛГ составила 34 и 38% соответственно, при этом не найдено связи между кровотоком в А-В фистуле и ДЛА. В нашем исследовании через год лечения ГД давление в легочной артерии, как и частота легочной гипертензии, снизились, особенно это касалось больных исходным cистДЛА>50 мм рт.ст. Полученные данные обнадеживают, т.к. свидетельствуют о принципиальной возможности коррекции легочной гипертензии.

В большинстве работ, посвященных ЛГ у больных на ГД, авторы диагностировали и оценивали ЛГ не по среднему давлению в легочной артерии ≥25 мм рт.ст. (как предлагается в рекомендациях по ЛГ), а по систолическому ДЛА в легочной артерии ≥35 мм рт.ст. [3, 10, 11]. Возможно, с разной методикой оценки связан большой разброс данных о частоте легочной гипертензии у больных на ГД – от 22% [12], до 52% [4]. Более того, ряд авторов диагностировали ЛГ при систолическом ДЛА ≥40 мм рт.ст. [12], другие, наоборот, при систолическом ДЛА ≥30 мм рт.ст. [13]. Ряд авторов исключали из исследования больных с заболеваниями легких, с тяжелой сердечной недостаточностью, при этом хорошо известно, как непросто оценить тяжесть ХСН у больных на гемодиализе, поскольку клинические проявления сердечной недостаточности зависят от времени оценки (до, после, на следующий день после ГД), а также от величины ультрафильтрации и других факторов [6]. Более того, в одном из недавних исследований показано, что 38% больных ХБП, у которых при ультразвуковом исследовании легких был обнаружен выраженный застой в легких, не имели клинических проявлений [14].

Давление в легочной артерии у обследованных нами больных до начала лечения ГД коррелировало с величиной ИММЛЖ, ФВ левого желудочка, параметрами диастолической функции левого желудочка и анемией. Через год после ГД уменьшилась ММЛЖ и снизилось ДЛА, несмотря на изменения гемодинамики, связанные с функционирующей А-В фистулой. Фракция выброса левого желудочка существенно не изменилась через год ГД, заметно увеличился гемоглобин. Положительную динамику ИММЛЖ у больных, начавших лечение ГД, наблюдали A. Ganda и соавт. [15], при этом параллельно уменьшался венозный застой.

Катетеризация правых отелов с определением давления, заклинивая в легочной артерии, позволяет не только подтвердить наличие легочной гипертензии, но и дифференцировать пре- и посткапиллярную легочную гипертензию, но такие работы с больными на ГД немногочисленны [16]. Если среднее ДЛА было ≥25 мм рт.ст. и давление заклинивания в легочной артерии ≤15 мм рт.ст. диагностировалась прекапиллярная легочная гипертензия. Авторы провели также тест на вазореактивность. Прекапиллярная легочная гипертензия диагностирована у 13%, посткапиллярная – у 65% больных на ГД. Авторы указывают на необходимость стандартизации методики и времени проведения катетеризации правых отелов сердца и предлагают выполнять ее после процедуры ГД. При всей важности инвазивных методов диагностики легочной гипертензии они вряд ли найдут широкое применение среди больных на ГД, с чем согласны и сами авторы исследования.

Можно согласиться с мнением B. Kawar и соавт. [17], согласно которому легочная гипертензия у больных ХБП развивается до начала диализной терапии. Как поведет себя ДЛА при последующем наблюдении за обследованными нами больными, сказать трудно. В литературе найдены сообщения о длительном наблюдении за больными на ГД, в которых не отмечено влияния кровотока в А-В фистуле на ДЛА [11]. Помимо систолической и диастолической дисфункций в патогенезе легочной гипертензии у больных на ГД обсуждается роль уремической васкулопатии, гиперволемии, гиперфосфатемии, гиперпаратиреоидизма, воспаления, эндотелиальной дисфункции, измененного ответа на вазоконстрикторы и другие факторы [18–20]. Наши данные свидетельствуют о важной роли дисфункции левых отделов сердца у больных, получающих лечение ГД, при этом давление сначала повышается в легочных венах, а затем передается на легочную артерию через легочные капилляры [21]. Необходимы дальнейшие исследования механизмов развития легочной гипертензии у больных ХБП, что позволит определиться с тактикой их ведения [22].

Заключение

Легочная гипертензия наблюдается у половины больных на хроническом ГД во время начала диализной терапии и ассоциирована с ГЛЖ, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка, а также анемией. Через год диализной терапии наблюдается снижение выраженности легочной гипертензии по мере достижения больными «сухого веса» и регрессом ГЛЖ. Нет связи между кровотоком в А-В фистуле и давлением в легочной артерии. Высокая частота легочной гипертензии через год лечения ГД и отсутствие четкой связи между кровотоком по А-В фистуле и ДЛА диктуют необходимость углубленного исследования причин легочной гипертензии у больных на ГД с целью разработки лечебных мероприятий.


Литература

  1. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. – 2012. – № 4. – С. 4–26.
  2. Yigla M., Fruchter O., Aharonson D. Pulmonary hypertension is an independent predictor of mortality in hemodialysis patients // Kidney Int. – 2009. – Vol. 75. – P. 969–975.
  3. Li Z., Liu S., Liang X. Pulmonary hypertension as an independent predictor of cardiovascular mortality and events in hemodialysis patients // Int Urol Nephrol. – 2014. – Vol. 46(1). – P. 141–149.
  4. Mahdavi-Mazdeh M., Alijavad-Mousavi S.,Yahyazadeh H. Pulmonary Hypertension in Hemodialysis Patients // Saudi J Kidney Dis Transpl. – 2008. – Vol. 19(2). – P. 189–193.
  5. Simonneau G., Robbins I.M., Beghetti M. Updated clinical classification of pulmonary hypertension // J Am Coll Cardiol. – 2009. – Vol. 54(1). – P. S43–S54.
  6. Agarwal R. Prevalence, determinants and prognosis of pulmonary hypertension among hemodialysis patients // Nephrol Dial Transplant. – 2012. – Vol. 27. – P. 3908–3914.
  7. Nakhoul F., Yigla M., Gilman R. The pathogenesis of pulmonary hypertension in haemodialysis patients via arteriovenous access // Nephrol Dial Transplant. – 2005. – Vol. 20. – P. 1686–1692.
  8. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34. – P. 2159–2219.
  9. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // European Heart Journal. – 2009. – Vol. 30. – P. 2493–2537.
  10. Unal A., Duran M., Tasdemir K. Does arterio-venous fistula creation affects development of pulmonary hypertension in hemodialysis patients? // Ren Fail. – 2013. – Vol. 35(3). – P. 344–351.
  11. Unal A., Tasdemir K., Oymak S. The long-term effects of arteriovenous fistula creation on the development of pulmonary hypertension in hemodialysis patients // Hemodial Int. – 2010. – Vol. 14(4). – P. 398–402.
  12. Esam H., Alhamad M., Hussam F. Pulmonary hypertension in end-stage renal disease and post renal transplantation patients // J Thorac Dis. – 2014. – Vol. 6(6). – P. 606–616.
  13. Dagli C.E., Sayarlioglu H., Dogan E. Prevalence of and factors affecting pulmonary hypertension in hemodialysis patients // Respiration. – 2009. – Vol. 78(4). – P. 411–415.
  14. Enia G., Torino C., Panuccio V. Asymptomatic Pulmonary Congestion and Physical Functioning in Hemodialysis Patients // Clin J Am Soc Nephrol. – 2013. – Vol. 8. – P. 1343–1348.
  15. Ganda A., Weiner S.D., Chudasama N.L. Echocardiographic changes following hemodialysis initiation in patients with advanced chronic kidney disease and symptomatic heart failure with reduced ejection fraction // Clin Nephrol. – 2012. – Vol. 77(5). – P. 366–375.
  16. Pabst S., Hammerstingl C., Hundt F. Pulmonary Hypertension in Patients with Chronic Kidney Disease on Dialysis and without Dialysis: Results of the PEPPER-Study // PLoS ONE. – 2012. – Vol. 7(4). – P. e353107.
  17. Kawar B., Ellam T., Jackson C., Kiely D.G. Pulmonary hypertension in renal disease: epidemiology, potential mechanisms and implications // Am J Nephrol. – 2013. – Vol. 37(3). – P. 281–290.
  18. Соломахина Н.И., Васильева М.П., Руденко Т.Е., Кутырина И.М. Легочная гипертензия – один из признаков поражения сердца при прогрессировании хронической болезни почек // Клиническая нефрология. – 2013. – № 6. – С. 4–7.
  19. Amin M., Fawzy A., Hamid M.A., Elhendy A. Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure: role of parathyroid hormone and pulmonary artery calcifications // Chest. – 2003. – Vol. 124(6). – P. 2093–2097.
  20. Jeffery T.K., Morrell N.W. Molecular and cellular basis of pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension // Prog Cardiovasc Dis. – 2002. – Vol. 45. – P. 173–202.
  21. Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., Новикова Н.А. Лечение легочной гипертензии – современные возможности. Атмосфера // Новости кардиологии. – 2011. – № 2. – С. 18–25.
  22. Соломахина Н.И., Васильева М.П., Руденков Т.Е. Легочная гипертензия — один из признаков поражения сердца при прогрессировании хронической болезни почек // Клиническая нефрология. – 2013. – № 6. – С. 4–7.


Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Бородулина Е.О. – врач-нефролог отделения гемодиализа Кировской областной клинической больницы медико-образовательной организации «Нефрологический экспертный совет»
Карпунин С.А. – заведующий отделением гемодиализа Кировской
областной клинической больницы медико-образовательной организации «Нефрологический экспертный совет»
Шутов А.М. – профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета, д.м.н.
Е-mail: amshu@mail.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа