Коррекция диетой нарушений нутриционного статуса у больных на программном гемодиализе с сахарным диабетом 2 типа и без него


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2022.1.59-68

Тишкина С.В., Михайлова Н.А., Керцев А.М., Тишкина А.В., Пушкина А.В., Деринова Е.А.

1) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия; 2) Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия; 3) ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва, Россия; 4) ООО «Компания “Фесфарм”», Москва, Россия; 5) ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава РФ, Москва, Россия
Обоснование исследования. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) широко распространена среди пациентов, получающих программный гемодиализ (ПГД). Серьезным дестабилизирующим фактором нутриционного статуса является инсулинорезистентность и хроническое воспаление, которые особенно ярко выражены при наличии сахарного диабета (СД) в дополнение к хронической болезни почек (ХБП). Поскольку СД 2 типа (СД2) стал одной из ведущих причин терминальной стадии ХБП (ТХБП), особенно важно выработать эффективную стратегию, позволяющую противостоять развитию белкового истощения и обеспечивать лучшую выживаемость и качество жизни таких пациентов. Мы полагаем, что выявление неадекватного потребления основных нутриентов и калорий, диетическое консультирование и коррекция диеты способны оказать заметное благотворное влияние на нутриционный статус и степень хронического воспаления у пациентов на ПГД, в т.ч. с СД2.
Цель: оценить эффективность диетотерапии в коррекции метаболических нарушений на основании комплексной оценки нутриционного статуса и динамики показателей хронического воспаления у пациентов с ХБП и СД2, находящихся на ПГД.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 79 пациентов (средний возраст – 62,0±11 лет) со средней продолжительностью пребывания на диализе 10,0±5,4 года. Пациенты были разделены на две группы: с СД2 (СД2+, n=40) и без СД2 (СД2-, n=39). В обеих группах проведен анализ нутриционного статуса пациентов (используя физикальные, лабораторные и инструментальные параметры), собраны и проанализированы данные о характере питания на основании пищевых дневников. Всем пациентам назначена индивидуальная корректирующая диета с целью приведения параметров рациона к рекомендуемым для пациентов на ПГД, в группе СД2+ – с учетом компенсации гипергликемии. В качестве дополнительного источника полноценного белка использовался соевый изолят. Динамику изменения показателей нутриционного статуса и хронического воспаления от исходных в обеих группах отслеживали через 6 и 12 недель диетотерапии. Проводился сравнительный анализ динамики показателей между группами.
Результаты. БЭН в 2 раза чаще регистрировалась в группе с СД2 – 26 (65%) пациентов, в группе без СД2 БЭН была выявлена лишь у 11 (28%) пациентов. Полученные исходные данные биоимпедансометрии свидетельствовали о более частом наличии у пациентов с СД2 «саркопеничексого ожирения»: сниженной тощей массы при наличии повышенной жировой массы тела и увеличения объема талии. Выраженность хронического воспаления, согласно соответствующим биомаркерам (уровни интерлейкиов-1 и -6, конечных продуктов гликозилирования, С-реактивного белка), также была выше в группе СД2+. Рацион пациентов с диабетом был беднее по всем макронутриентам и значительно ниже по энергетическому обеспечению. После коррекции состава рациона по макронутриентам и калориям в обеих группах отмечены позитивные изменения части объективных показателей нутриционного статуса и маркеров хронического воспаления к концу исследования (12-я неделя). Эти изменения были более наглядными в группе СД2+.
Заключение. Наличие СД2 у больных ХБП на гемодиализе существенно усугубляет нарушения нутриционного статуса и повышает степень хронического воспаления по сравнению с больными без СД2. Проводимая адекватная диетотерапия на основе полученных показателей нутриционного статуса и пищевых дневников позволяет снижать степень хронического воспаления и БЭН у больных данной категории.
Ключевые слова: нутриционной статус, диетотерапия, сахарный диабет, гемодиализ, хроническая болезнь почек
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература


  1. IDF Diabetes Atlas 2021. 10th edition. https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition

  2. IDF Diabetes Atlas 2020. 9th edition. ISBN: 978-2-930229-87-4. https: atlas@idf.org I www.diabetesatlas.org

  3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016;19(2):104–12. 

  4. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив. 2019;10:4–13. 

  5. Дедов И.И., Калашникова М.Ф., Д.Ю. Белоусов и др. Анализ стоимости болезни сахарного диабета 2 типа в российской федерации: результаты российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования Форсайт-СД2. Сахарный диабет. 2017;20(6):403–19. 

  6. Ghaderian S.B., Hayati F., Shayanpour S., Beladi Mousavi S.S. Diabetes and endstage renal disease; a review article on new concepts. J. Ren. Inj. Prev. 2015;4:28e33.

  7. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состав больных и показатели качества лечения на заместительной терапии терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998–2013 гг. Отчет по данным регистра заместительной почечной терапии Российского Диализного Общества. Часть вторая. Нефрология и диализ 2016;18(2):98–164. 

  8. Tancredi M., Rosengren A., Svensson A.-M., et al. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med. 2015;373:1720–32.

  9. A/L B Vasanth Rao V.R., Tan S.H., Candasamy M., Bhattamisraet S.K. Diabetic nephropathy: An update on pathogenesis and drug development. Diab. Metab. Syndr.: Clin. Res. Rev. 2019;13:754–62. Doi: 10.1016/j.dsx.2018.11.054.

  10. Nicholas D.A., Proctor E.A., Agrawal M., et al. Fatty acid metabolites combine with reduced β-oxidation to activate Th17 inflammation in human Type 2 Diabetes. Cell. Metab. 2019;30:447–61. Doi: 10.1016/j.cmet.2019.07.004.

  11. Brodeur M.R., Bouvet C., Bouchard S., et al., Reduction of advanced-glycation end products levels and inhibition of RAGE signaling decreases rat vascular calcification induced by diabetes. PLoS ONE. 2014;9(1):Article ID e85922.

  12. Dozio E., Vettoretti S., Caldiroli L., et al. Advanced glycation end products (AGE) and soluble forms of AGE receptor: emerging role as mortality risk factors in CKD. Biomed. 2020;8:638. Doi: 10.3390/biomedicines8120638.

  13. Rambod M., Bross R., Zitterkoph J., et.al. Association of malnutrition-inflammation score with quality of life and mortality in Hemodialysis Patients: a 5-year prospective cohort study. Am. J. Kidney Dis. 2009;53(2):298–309. Doi: 10.1053/j.ajkd.2008.09.018.

  14. Lukowsky L.R., Kheifets L., Arah O.A., et al. Nutritional predictors of early mortality in incident hemodialysis patients. Int. Urol. Nephrol. 2014;46(1):129–40. Doi: 10.1007/s11255-013-0459-2.

  15. Ravel V.A., Molnar M.Z., Streja E., et al. Low protein nitrogen appearance as a surrogate of low dietary protein intake is associated with higher all-cause mortality in maintenance hemodialysis patients. J. Nutr. 2013;143(7):1084–92. Doi: 10.3945/jn.112.169722.

  16. Palmer S.C., Maggo J.K., Campbell K.L., et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2017;;4(4):CD011998. Doi: 10.1002/14651858.CD011998.pub2.

  17. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева Н.Д., Васильев А.Н. Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2007;9(2):118–35. 

  18. Hanna R.M., Ghobryc L., Wasse O., et al. A practical approach to nutrition, protein-energy wasting, sarcopenia, and cachexia in patients with chronic kidney disease. Blood Purif. 2020;49:202–11. Doi: 10.1159/000504240.

  19. Sezer S., Bal Z., Tutal E., et al. Long-term oral nutrition supplementation improves outcomes in malnourished patients with chronic kidney disease on hemodialysis. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2014;38:960–65. Doi: 10.1177/0148607113517266.

  20. Losappio V., Infante B., Leo S., et al. Nutrition-based management of inflammaging in CKD and renal replacement therapies. Nutri. 2021;13:267. Doi:10.3390/nu13010267.

  21. Fouque D., Kalantar-Zadeh K., Kopple J., et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73:391–98. Doi: 10.1038/sj.ki.5002585.

  22. Михайлова Н.А., Тишкина С.В., Ермоленко В.М. и др. Особенности нутриционного статуса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на программном гемодиализе. Нефрология и диализ 2020;22(2):189–97. 

  23. Thomas M.C., Cooper M.E., Zimmet P. Changing epidemiology of type 2 diabetes mellitus and associated chronic kidney disease. Nat .Rev. Nephrol. 2016;12(2):73–81. Doi: 10.1038/nrneph.2015.173.

  24. Ahmed N. Advanced glycation endproducts–role in pathology of diabetic complications. Diab. Res. Clin. Pract. 2005;67:3–21. Doi: 10.1016/j.diabres.2004.09.004.

  25. Emery P.W. Protein Synthesis and Turnover, in Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition (Second Edition). 2003. P. 4858–63. Doi:10.1016/B0-12-227055-X/00986-X.

  26. Raj DS, Adeniyi O, Lim VS. Amino acid and protein kinetics in renal failure: an integrated approach. Semin Nephrol 2006; 26:158–166, Doi: 10.1016/j.semnephrol.2005.09.006.

  27. Raj D.S., Welbourne T., Dominic E.A., et al. Glutamine kinetics and protein turnover in end-stage renal disease. Am. J. Physiol. 2004;288:E37–46. Doi: 10.1152/ajpendo.00240.2004.

  28. Lim V.S., Ikizler T.A., Raj D.S., Flanigan M.J. Does hemodialysis increase protein breakdown? Dissociation between whole-body amino acid turnover and regional muscle kinetics. J. Am. Soc. Nephrol. 2005;16:862–68. Doi: 10.1681/ASN.2004080624.

  29. Raj D.S., Dominic E.A., Pai A., et al. Skeletal muscle, cytokines and oxidative stress in end-stage renal disease. Kidney Int. 2005;68:2338–44. Doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00695.x.

  30. 30.Cheung W.W., Zheng R., Hao S., et al. The role of IL‑1 in adipose browning and muscle wasting in CKD‑associated cachexia. Sci. Rep. 2021;11(1):15141. Doi: 10.1038/s41598-021-94565-y.

  31. 31.Thompson D., Walhin J.-P., Batterham A.M., et al. Effect of diet or diet plus physical activity versus usual care on inflammatory markers in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: The Early ACTivity In Diabetes (ACTID) Randomized, Controlled Trial. J. Am. Heart Assoc. 2014;3:e000828. Doi: 10.1161/JAHA.114.000828.

  32. Ojo O., Ojo O.O., Zand N., Wang X. The Effect of dietary fibre on gut microbiota, lipid profile, and inflammatory markers in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Nutr. 2021;13:1805. Doi: 10.3390/nu13061805.

  33. Lacson E., Wang W., Zebrowski B.. et al. Outcomes associated with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing maintenance hemodialysis: A quality improvement report. Am. J. Kidney Dis. 2012;60:591–600. Doi: 10.1053/j.ajkd.2012.04.019.

  34. Benner D., Brunelli S.M., Brosch B., et al. Effects of oral nutritional supplements on mortality, missed dialysis treatments, and nutritional markers in hemodialysis patients. J. Ren. Nutr. 2018;28:191–96. Doi: 10.1053/j.jrn.2017.10.002.

  35. Asemi Z., Soleimani A., Bahmani F., et al. Effect of the omega-3 fatty acid plus vitamin E supplementation on subjective global assessment score, glucose metabolism, and lipid concentrations in chronic hemodialysis patients. Mol. Nutr. Food Res. 2016;60:390–98. Doi: 10.1002/mnfr.201500584.

  36. Gharekhani A., Khatami M.R., Dashti-Khavidaki S., et al. Effects of oral supplementation with omega-3 fatty acids on nutritional state and inflammatory markers in maintenance hemodialysis patients. J. Ren. Nutr. 2014;24:177–85. Doi: 10.1053/j.jrn.2014.01.014.

  37. Lou L.M., Campos B., Gimeno J.A., et al. Nutrient intake and eating habits in hemodialysis patients: comparison with a model based on mediterranean diet. Nefrol. 2007;27(1):38–45. 

  38. Saglimbene V.M., Wong G., Craig J., C et al. The Association of Mediterranean and DASH Diets with mortality in adults on hemodialysis: The DIET-HD Multinational Cohort Study. J. Am. Soc. Nephrol. 2018;29(6):1741–51. Doi: 10.1681/ASN.2018010008.

  39. Ozdemir F.N., Akçay A., Elsurer R., et al. Interdialytic weight gain is less with the Mediterranean type of diet in hemodialysis patients. J. Ren. Nutr. 2005;15(4):371–76. Doi: 10.1053/j.jrn.2005.07.006.


Об авторах / Для корреспонденции

Тишкина Светлана Владимировна – врач-нефролог, ГБУЗ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва. Адрес: 119049 Москва, Ленинский пр-т, д. 8. e-mail: svet0810@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8247-061X
Михайлова Наталья Алексеевна – к.м.н., доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, Москва.
Адрес: 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; e-mail: natmikhailova@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5819-4360
Керцев Андрей Михайлович – к.м.н., врач-нефролог, ГБУЗ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва. Адрес: 119049 Москва,
Ленинский пр-т, д. 8. e-mail: esquera@mail.ru
Тишкина Анна Викторовна – врач-ординатор, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва. Адрес: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1. e-mail: anstille@gmail.com
Пушкина Анна Вячеславовна – к.м.н., главный врач ООО «Компания Фесфарм», Москва. Адрес: 121170, Москва, ул. Неверовского, д. 10, стр. 3А.
e-mail: avpushkina@yandex.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1560-7289
Деринова Елена Александровна – к.м.н., старший преподаватель ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ, Москва. 101990 Москва, Петроверигский пер., 10, стр 3. e-mail: derinova_ea@mail.ru ORCID: https://orcid.com/0000-0001-9146-4625


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа