Прогнозирование развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в позднем периоде после острого коронарного синдрома с учетом дисбаланса водных сред организма и почечной дисфункции


Е.О. Головинова, Е.С. Левицкая, М.М. Батюшин, А.В. Хрипун, В.В. Гульченко

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра внутренних болезней № 2, Ростов-на-Дону; ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», кардиологическое отделение № 1 (неотложное)
Цель исследования. Оценка влияния дисбаланса водных сред организма у больных ОКС после реваскуляризации миокарда на риск развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом наличия почечных факторов риска.
Материал и методы. Обследованы 120 пациентов с ОКС, перенесших восстановление коронарного кровотока. Произведены оценка традиционных и почечных ФР (альбуминурия 30–300 мг/л, величина СКФ), а также учет показателей водных сред организма. По завершении обработки первичного материала для установления влияния исследуемых ФР выделена конечная точка исследования – развитие повторных ОКС или смерти пациентов, которые регистрировались спустя 6 месяцев после восстановления коронарного кровотока.
Результаты. По результатам проведенного исследования установлено влияние на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) таких факторов риска, как курение в анамнезе и величина общего холестерина. Установлено, что повышение объема внутриклеточной жидкости у всех пациентов, как и у больных с наличием альбуминурии, повышает вероятность развития ССО. Другие показатели нарушения распределения водных сред организма достоверного влияния на исследуемый риск не показали. Выявлено, что при снижении фракции выброса левого желудочка и увеличении внутриклеточной жидкости можно прогнозировать развитие ССО спустя
6 месяцев после восстановления коронарного кровотока у пациентов с ОКС.
Заключение. У пациентов с ОКС и реваскуляризацией миокарда установлено влияние традиционных факторов риска на вероятность развития ССО. Выявлено прогностическое влияние нарушения водных сред организма, определяемых на разных этапах исследования, на риск развития ССО.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной снижения качества жизни, трудоспособности и смертности населения во всем мире. Важны и экономические аспекты этой проблемы, связанные с увеличением количества и продолжительности госпитализаций [1]. Формирование неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ССЗ может быть объяснено с позиции сердечно-сосудистого континуума, современные представления о котором включают этапы патологического процесса кардиальной патологии от факторов риска к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых событий [2]. В условиях существования высокой распространенности факторов риска и хронических форм сердечно-сосудистой патологии реализуются и потенцируются этапы сердечно-сосудистого континуума, обусловливая развитие сердечно-сосудистых осложнений фатального и нефатального характера.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острого коронарного синдрома (ОКС), прежде всего внедрении чрескожных коронарных вмешательств со стентированием артерий сердца, прогноз для таких больных остается не всегда благоприятным. К основным проявлениям неблагоприятного течения ишемии миокарда относятся не только летальные исходы, но и прогрессирующая сердечная недостаточность, рецидивы стенокардии, повторные инфаркты миокарда.

В настоящее время проблемы возможного неблагоприятного течения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с ОКС и оценка качества жизни в отдаленном периоде после ЧКВ – важные и не до конца решенные вопросами. Снижение вероятности повторных сердечно-сосудистых осложнений может быть реализовано назначением оптимальной медикаментозной терапии и модификацией имеющихся факторов риска. Наиболее изученные факторы риска неблагоприятного течения ИБС в отдаленном периоде после ОКС и реваскуляризации миокарда – это прогрессирующая дислипидемия, возраст старше 60 лет, количество имплантируемых стентов, курение, наличие сахарного диабета [3]. Поиск новых маркеров прогрессирования патологического процесса в условиях острой коронарной катастрофы актуален в современной медицине. Недостаточно внимания уделено прогнозированию риска развития сердечно-сосудистых осложнений на основании различных вариантов распределения водных сред организма в остром периоде коронарной патологии.

Целью исследования стала оценка влияния на нарушение распределения водных сред организма у больных ОКС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, на риск развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом наличия почечных факторов риска.

Материал и методы

В исследование были включены 120 пациентов с ОКС, из них 68 больных нестабильной стенокардией и 52 больных острым инфарктом миокарда. Из 120 больных 19 (16%) были женщинами и 101 (84%) – мужчинами. Средний возраст больных составил 57,76±0,8 года.

Критерии включения пациентов в исследование: выполнение коронароангиографии методом коронарного стентирования с последующей хирургической реваскуляризацией миокарда.

Для реализации поставленной цели всем включенным в исследование пациентам на госпитальном этапе проведена оценка традиционных факторов риска, таких как мужской пол, возраст, уровень общего холестерина (ОХС), наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии и курения в анамнезе, а также показателя сократительной способности миокарда – величины фракции выброса левого желудочка (ФВ) по данным эхокардиоскопического исследования. Более того, произведен учет почечных факторов риска – наличия альбуминурии (АУ) в диапазоне 30–300 мг/мл и величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Определение АУ осуществлено полуколичественным способом в порции мочи с помощью тест-полосок «Альбуфан». СКФ определен методом расчета по формуле CKD-EPI. Характеристика традиционных и почечных факторов риска представлена в табл. 1.

Всем включенным в исследование пациентам выполнена биоимпедансоспектрометрия с использованием 4 пар электродов, наложенных на верхние и нижние конечности. Для проведения исследования использован анализатор водных секторов организма «Диамант» (Санкт-Петербург). Обработка результатов измерений осуществлена при помощи компьютерной программы «Анализ состава тела и водного баланса». Оценены такие показатели, как объем общей воды (ООВ), объем общей жидкости (ООЖ), объем внутриклеточной жидкости (Овнутрикл.ж.), объем внеклеточной жидкости (Овнекл.ж.). Оценка распределения водных сред организма проведена в IV этапа: I этап – при первичном контакте, т.е. до проведения КАГ и стентирования коронарных артерий; II – после проведения КАГ, III – на следующие сутки после КАГ; IV этап – перед выпиской больного из стационара. Средние показатели распределения водных сред организма с учетом этапа исследования представлены в табл. 2.

Согласно протоколу исследования, за наличие сердечно-сосудистых осложнений было принято считать развитие повторных ОКС и смерти пациентов в течение 6 месяцев после включения в исследование. Статистический анализ данных показал, что повторная коронарная катастрофа произошла у 15 (12,5%) пациентов, фатальное сердечно-сосудистое событие установлено у 1 (0,8%) больного.

Статистический анализ данных проведен с помощью программного обеспечения Statistica 8,0 с использованием вычисления критерия достоверности Стьюдента, а также с помощью χ-критерия осуществлен нелинейный логистический регрессионный анализ для определения влияния исследуемых факторов. Статистически значимые различия показателей определены при значении р<0,05.

Результаты

По результатам проведенного исследования высокий уровень достоверности риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОКС был получен при анализе величины общего холестерина (ОХС) (χ-критерий=6,99; р=0,008) и наличия курения в анамнезе (χ-критерий=4,32; р=0,03). Так, при повышении уровня ОХС более 4,5 ммоль/л вероятность развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений составляет 66,6%, а у пациентов с пристрастием к курению указанный риск находился в пределах 53,4%.

По данным проведенного исследования, на всех этапах определения баланса жидких сред организма у пациентов с ОКС наблюдалось увеличение таких показателей, как ООВ, ООЖ, Овнутрикл.ж., а также снижение Овнекл.ж. При анализе данных показателей только увеличение Овнутрикл.ж. на III этапе исследования (III) (см. рисунок) достоверно влияло на вероятность развития сердечно-сосудистых событий (χ-критерий=3,85, р=0,04). С целью определения патогенетического влияния установленного предиктора сердечно-сосудистых катастроф необходимым оказался дополнительный анализ влияния диуретической терапии на госпитальном этапе и водного баланса организма. Следует уточнить, что анализ водного баланса производился на всем протяжении внутривенного введения диуретиков. Диуретическую терапию, представленную петлевыми диуретиками, получали 12 (10%) больных, из них 10 пациентов, имевших повышение Овнутркл.ж. III, 2 человека с нормальным уровнем Овнутрикл.ж. III. Статистический анализ полученных данных не показал достоверных значений влияния применения диуретического лечения (χ-критерий= 0,53, р=0,46) и вариабельности водного баланса (χ-критерий=0,04, р=0,94) на повышение Овнутрикл.ж. на III этапе исследования. Для анализа достоверности полученных данных было принято решение выделить две группы больных, градация которых осуществлена на основании распределения Овнутрикл.ж. III. В первую группу включены пациенты с увеличенным Овнутрикл.ж. III, что составило 90 (75%) человек от всех обследуемых, во вторую группу включены больные с нормальным Овнутрикл.ж. III, что составило 30 (25%) человек. Сравнительная характеристика представлена в табл. 3. Достоверно значимых изменений при анализе влияния инфузионной и диуретической терапии, а также других показателей, способных влиять на распределение Овнутрикл.ж. III между двумя исследуемыми группами, выявлено не было (р>0,05).

Статистический анализ наличия и выраженности маркеров почечной дисфункции позволил выявить высокую встречаемость АУ. Наличие АУ было определено в 60,8% (73 пациента) случаев. Установлено, что АУ, выявленная перед проведением ЧКВ, достоверно не влияет на вероятность развития сердечно-сосудистых событий (χ-критерий=3,26; р=0,07). Однако методом логистического регрессионного анализа выявлено, что у пациентов с АУ имела место гипергидратация, обусловленная повышением внутриклеточной жидкости, в течение суток после восстановления коронарного кровотока. Установлено, что увеличение объема внутриклеточной жидкости на следующие сутки после выполнения КАГ и стентирования коронарных артерий и наличие АУ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (χ-критерий=6,17; р=0,04).

Согласно протоколу исследования, всем обследуемым пациентам выполнено определение насосной функции миокарда по данным эхокардиоскопического исследования. При анализе полученных данных снижение сократительной функции миокарда (фракция выброса [ФВ] менее 50%) наблюдалось в 37,5% (45 пациентов) случаев. Логистический регрессионный анализ показал, что снижение сократительной функции миокарда (ФВ менее 50%) в сочетании с увеличением объема внутриклеточной жидкости (на III этапе исследования) также приводит к риску развития сердечно-сосудистых катастроф (χ-критерий=6,93; р=0,03).

Достоверного влияния других факторов риска (наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфарктов миокарда в анамнезе) на вероятность возникновения рецидива стенокардии выявлено не было.

Обсуждение

Актуальность научно-исследовательского поиска прогностической значимости модифицируемых факторов риска развития повторных сердечно-сосудистых событий не вызывает сомнений. Выявление новых маркеров сердечно-сосудистого риска и уточнение известных предикторов острой коронарной патологии – приоритетное направление вторичной профилактики.

Известно, что повышение ОХС и наличие курения в анамнезе значительно усугубляют тяжесть течения патологического процесса ИБС. По данным многочисленных исследований установлено, что курение – одна из причин развития сердечно-сосудистых событий и смерти [4]. Увеличение уровня ОХС влияет на частоту повторных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда [5].

Сердечно-сосудистая система и почки находятся в тесной взаимосвязи и путем сложных взаимодействий регулируют водно-солевой баланс [6].

О тесной связи между сердечно-сосудистым и почечным континуумом свидетельствует существование ряда клинико-лабораторных показателей, являющихся единым маркером поражения сердца и почек. Ярким примером интегрального маркера кардиоренальных повреждений служит наличие альбуминурии в диапазоне 30–300 мг/мл. По данным крупномасштабных исследований выявлена взаимосвязь между повышением уровня экскреции альбумина с мочой и резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [7]. Известен факт, согласно которому при наличии острого сердечно-сосудистого события альбуминурия является отражением единого патогенетического механизма, включающего прежде всего гемодинамический дисбаланс [8]. В результате проведенного нами исследования АУ встречалась в 60,8% (73 больных) случаев, что согласуется с общемировой концепцией кардиоренальных взаимоотношений.

Более того, развитию АУ способствует ряд клинических состояний, таких как наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, курение [9]. Статистический анализ проведенного нами исследования установил высокую распространенность данных факторов риска в реализации единых механизмов прогрессирования сердечно-сосудистой и почечной патологий.

Вовлечение почек в патогенетический процесс при острой форме ИБС является неотъемлемой частью патофизиологических изменений, происходящих в организме. Известно, что при развитии острой ишемии миокарда формируется гиперактивность нейрогуморальных систем, которая на начальных этапах носит компенсаторный характер, поддерживающий функцию поврежденного миокарда, в дальнейшем – патологический, потенцирующий неблагоприятный сердечно-сосудистый прогноз [10]. Чрезмерное повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы влечет за собой такие патофизиологические процессы, как перераспределение водных сред организма с преимущественной задержкой жидкости в организме за счет альдостеронового влияния, острое прогрессирование эндотелиальной дисфункции, регуляция почечного кровотока путем вазоконстрикции сосудистой системы почек. По данным нашего исследования, только у пациентов с ОКС и АУ выявлено перераспределение объемов жидкостей, в частности увеличение внутриклеточной жидкости в течение суток после проведения ЧКВ. Очевидно, что реализация острого кардиоренального повреждения наряду с хирургической коррекцией коронарной обструкции считается единой причиной патогенетического процесса гипергидратации.

Установлено самостоятельное влияние повышения объема внутриклеточной жидкости на вероятность развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых катастроф спустя 6 месяцев после развития ОКС. Необходимо отметить, что на момент включения пациентов в исследование изолированного влияния увеличения объема внутриклеточной жидкости на вероятность повторных ОКС и смерти получено не было – только в сочетании с усугубляющим патогенетическую основу ишемии миокарда фактором: наличием почечной дисфункции. Очевидно, отсутствие коррекции гипергидратации на ранних этапах ОКС приводит к прогрессированию патогенеза ИБС, прежде всего персистирующему влиянию гиперактивности нейрогуморальных систем, нарушению баланса вазоконстрикторных и вазодилататорных систем, электролитного равновесия, усугублению эндотелиальной дисфункции. Длительно существующее повышение объема внутриклеточной жидкости позволяет оценивать данный фактор как маркер неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза в позднем периоде после развития ОКС.

Важно отметить, что наиболее изученным влиянием фактора дисбаланса водных сред организма на прогрессирование кардиальной патологии является хроническая сердечная недостаточность. По данным мировой литературы, наличие гипергидратации у пациентов с хронической сердечной недостаточностью приводило к более тяжелому течению заболевания, сопровождающемуся частыми повторными госпитализациями [11].

В рамках проведенного исследования всем обследуемым определена сократительная способность миокарда левого желудочка. Снижение фракции выброса менее 50% многими авторами рассматривается как один из факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после ЧКВ (Marsico F., 2003; Simek S., 2003). По результатам проведенного нами исследования усугубление отдаленного прогноза фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений реализуется при потенцирующем влиянии сократительной дисфункции миокарда и нарушении распределения водного баланса, в частности гипергидратации.

Заключение

Проведенное нами исследование позволило выявить прогностическую значимость дисбаланса водных сред организма у больных острой коронарной патологией. Дисбаланс жидкости организма может быть использован в качестве маркера и потенциально модифицируемого фактора риска развития сердечно-сосудистых событий в плане коррекции гипергидратации на госпитальном лечении больных ОКС. Более того, важно учитывать комплексное воздействие нескольких ФР (наличие АУ, снижение сократительной способности миокарда, дислипидемии, курения в анамнезе), существенно повышающих вероятность развития повторных сердечно-сосудистых катастроф.


Литература


1. Nichols M., Townsend N., Scarborough P., Rayner M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur. Heart J. 2014;35(42):2929.

2. Подзолков В.И., Булатов В.А. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии. Русский медицинский журнал. 2008;11(321):1517–1523.

3. Мацкеплишвили С.Т., Арипов М.А., Чахая Г.О., Закарян Н.В., Сандухадзе Б.Р., Рахматов Х.Д., Гукасян В.А. 5-Летные результаты стентирования коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008;9(3):163.

4. Зубаирова Л.Д., Зубаиров Д.М. Курение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Казанский медицинский журнал. 2006;87:5.

5. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007;13:1.

6. Drexler H., Hasenfuss G. Physiology of the normal and failing heart. In: Crawford M.H., Dimarco J.P., Paulus W.J., eds. Cardiology. Edinburgh, Mosby, 2004. P. 829–844.

7. Levitskaya E.S., Batiushin M.M., Golovinova E.O., Gul'chenko V.V., Chistjakov V.A., Pasechnik D.G. Factor Analysis of Predicting Cardiovascular Death in the Remote Period after Myocardial Revascularization. IJBM. 2015;5(3):117–122.

8. Булаева Н.И., Голухова Е.З. Эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс: роль в развитии кардиоваскулярной патологии. Креативная кардиология. 2013;1:14–22.

9. Мухин Н.А., Арутюнов Г.П., Фомин В.В. Альбуминурия – маркер поражения почек и риска сердечно-сосудистых осложнений. Клиническая нефрология. 2009;1:5–10.

10. Ma T.K.W., Kam K.K.H., Yan B.P., Lam Y.Y. Renin-angiotensin-aldosterone system blockade for cardiovascular diseases: current status. Br. J. Pharmacol. 2010;160(6):1273–1292.

11. Yu C.M., Wang L., Chau E., Chan R.H., Kong S.L., Tang M.O., Christensen J., Stadler R.W., Lau C.P. Intrathoracic impedance monitoring in patients with heart failure: correlation with fluid status and feasibility of early warning preceding hospitalization. Circulation. 2005;112:841–848.

12. Шалаев С.В., Сафиуллина З.М., Козлов А.А. Статины и острый коронарный синдром: обоснование, целесообразность и тактика лечения пациентов. Фарматека. 2013;18:18–23.


Об авторах / Для корреспонденции


Информация об авторах:
Головинова Е.О. – аспирант кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, врач-кардиолог кардиологического отделения № 1
(неотложного) ГБУ РО РОКБ.
E-mail: dr.lafisheva@mail.ru
Левицкая Е.С. – ассистентка кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, к.м.н.
Батюшин М.М. – профессор кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, заведующий отделением нефрологическим клиники ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, д.м.н.
Хрипун А.В. – директор областного сосудистого центра ГБУ РО РОКБ,
заместитель главного врача по лечебной работе ГБУ РО РОКБ, к.м.н.
Гульченко В.В. – аспирант кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, врач-кардиолог кардиологического отделения № 1 (неотложного) ГБУ РО РОКБ


Похожие статьи


Бионика Медиа