Обоснование
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) на протяжении многих лет остаются лидером по числу пациентов с установленным диагнозом [1]. Хроническая болезнь почек (ХБП) также является глобальной проблемой здравоохранения из-за значительного прироста пациентов с данной патологией [2]. Стоит обратить внимание на риски прогрессирования ХБП до терминальной стадии почечной недостаточности и тяжелых ССЗ [3].
В настоящее время актуальна тема нефропротективной терапии коморбидных пациентов с установленным диагнозом ХБП в сочетании с ССЗ [4]. Согласно последним рекомендациям, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) должны быть препаратом первого выбора у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией (АГ) [5]. При непереносимости иАПФ следует применять блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) [6]. С учетом фармакологического действия препаратов основной терапевтический подход к лечению ХБП основан на блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, также важно не забывать про контроль артериального давления (АД). Несмотря на очевидный прогресс последних десятилетий в терапии, ХБП у значительной части пациентов прогрессирует до диализных стадий, что негативно отражается на качестве жизни пациентов и сопровождается существенными социально-экономическими потерями [7].
За последние годы число пациентов на заместительной почечной терапии в мире возросло почти в 2 раза [8]. Некоторые авторы называют это заболевание «тихий убийца», поскольку наиболее часто пациенты обращаются за медицинской помощью при появлении симптоматики, которая формируется только на последних стадиях ХБП [9].
Бремя системной АГ и ее осложнений, включая ХБП, является значительным и имеет динамику к дальнейшему росту [10].
Раннее выявление и эффективное лечение пациентов с ХБП и АГ необходимы для отсрочки прогрессирования повреждения почек и снижения, связанных с этим, заболеваемости и смертности [11].
Увеличение осведомленности практикующих врачей, особенно первичного звена здравоохранения, о данном вопросе, способствует снижению числа пациентов с ХБП, которые вынуждены перейти на заместительную почечную терапию [12].
Цель исследования: оценить эффективность применяемой нефропротективной терапии для пациентов с установленным диагнозом ХБП (стадии С1–С3b) и АГ с учетом стратификации риска неблагоприятных событий.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 154 историй болезни пациентов с диагнозом ХБП и АГ (АГ 1–2-я стадии, контро-лируемая АГ), наблюдавшихся в лечебно-профилактических учреждениях г. Тюмени. Для анализа были выделены группы пациентов: 1-я группа (n=85) – пациенты, получавшие монотерапию (иАПФ или БРА); 2-я группа (n=69): – пациенты, получавшие комбинированную терапию (иАПФ/БРА в комбинации с диуретиком либо блокатором медленных кальциевых каналов). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 48 (39–55) лет, 2-й – 51 (44–62) год. Для оценки динамики прогрессирования заболевания пациенты повторно были обследованы через 6 месяцев.
Критерии включения: пациенты с ХБП С1–С3b-стадий и АГ (АГ 1–2-й стадий), регулярно принимавшие назначенную терапию врачом-нефрологом, кардиологом.
В качестве лабораторного критерия был выбран уровень креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ, формула CKD-EPI, мл/мин/1,73 м²), с последующей оценкой стадии ХБП, согласно общепринятой классификации (Клинические рекомендации – Хроническая болезнь почек. 2021. Ассоциация нефрологов).
При создании базы данных использован редактор электронных таблиц MS Excel, 2019. Статистический анализ проведен с применением программы IBM.SPSS. Statistics-19. Для описательной статистики использовали параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические методы (критерий Манна–Уитни) в зависимости от типа распределения показателей в выборках. В случае нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение, в противном случае данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха – Me (25-й перцентиль; 75 перцентиль). При оценке вероятности исхода с учетом наличия факторов риска (сопутствующих патологий) проведен расчет относительного риска (ОР). Различия считали статистически значимыми при двустороннем уровне значимости р<0,05, минимальная достоверность различий составила 95%.
Результаты
В качестве основного препарата монотерапии большинство пациентов 1-й группы принимали иАПФ (n=52), остальные получали БРА (n=33). Из группы иАПФ получали лекарственные препараты: эналаприл 5 мг (n=31), периндоприл 8 мг (n=21). Наиболее часто назначаемым препаратом из группы БРА для пациентов данной выборки были лозартан 50 мг (n=21), телмисартан 40 мг (n=12). Стоит отметить, что указанные дозировки являются суточными для пациентов данной выборки.
Пациенты 2-й группы получали иАПФ (n=38), БРА (n=31) в комбинации с диуретиком (гидрохлоротиазид, индапамид, n=35) либо с блокатором медленных кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, n=34).
Наиболее частой причиной смены группы препарата отмечено появление побочных эффектов иАПФ (кашель, отеки лодыжек).
Для более детальной оценки состава групп было проведено разделение согласно факторам риска прогрессирования заболевания (табл. 1).
Как следует из табл. 1, в целом группы были сопоставимыми по основным факторам риска прогрессирования ХБП.
С учетом результата СКФ стадии ХБП для пациентов 1-й и 2-й групп на момент первичного осмотра и в динамике через 6 месяцев представлены в табл. 2 и 3.
Как следует из табл. 2, при оценке динамики уровня СКФ у пациентов 1-й группы отмечается отрицательная динамика: число пациентов ХБП 2-й стадии увеличилось на 63% от общего числа пациентов, выявленных первично, а также уменьшилось число пациентов с ХБП 1-й стадии и увеличилось число больных ХБП С3b-стадии (различия статистические достоверны).
В то же время у пациентов 2-й группы (табл. 3) можно отметить иную динамику: хотя и отмечается некоторое снижение числа пациентов с ХБП 1-й стадии и увеличение с ХБП 2-й стадии (около 13%), в данной группе не наблюдается роста числа пациентов с ХБП 3а- и 3b-стадий.
По полученным данным, риск более быстрого прогрессирования заболевания выше у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой, изначально получавших комбинированную терапию (ОР=1,38, 95% ДИ: 0,8–1,5; р=0,015), что доказывает эффективность комбинированной терапии у пациентов с ранними стадиями ХБП с установленным диагнозом АГ с изначально низким риском прогрессирования ХБП.
На момент исследования побочных эффектов лекарств зарегистрировано не было.
Обсуждение
Пациентам с ХБП и АГ часто требуется комбинация антигипертензивных препаратов для достижения целевых уровней АД. По мнению ряда авторов [10, 11], некоторые фармакологические методы лечения оказывают дополнительное нефропротективное и/или кардиопротективное действия, не зависящие от показателей АД, и это необходимо учитывать при назначении терапии. Ключевая цель своевременного подбора терапии – это снижение риска прогрессирования ХБП и ССЗ. Фармакологические методы лечения, разработанные для достижения таких целей, предлагают различную степень снижения риска в зависимости от исходного состояния здоровья пациента. Следовательно, один подход не подходит для всех и понимание того, чего можно достичь при ХБП, является ключом к принятию обоснованных индивидуальных решений.
Заключение
Сочетание различных патологических состояний создает трудности в подборе терапии и требует максимального внимания специалиста при комбинации различных классов препаратов. Наиболее часто пациенты с ХБП имеют сопутствующие заболевания, особенно АГ, и очень важно при подборе терапии правильно выбрать стратегию нефропротекции. С учетом результатов проведенного исследования в качестве стартовой терапии у больных ХБП и АГ можно рассматривать комбинацию иАПФ/БРА и диуретика или иАПФ/БРА и блокаторов медленных кальциевых каналов. Для обоснованного применения важно понимание особенностей фармакокинетики и фармакодинамики указанных препаратов при ХБП в сочетании с АГ.
