Введение
Как известно, терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП) ухудшает качество жизни больных и приводит у них к значимым изменениям всех систем организма, которые проявляются артериальной гипертензией (АГ), увеличением жесткости стенки сосудов, синдромом системного воспаления, оксидантным стрессом, анемией, нарушением липидного и костно-минерального обменов, снижением иммунитета, нарушением коагуляции, дисменореей, бесплодием, депрессией, апатией и самоизоляцией от общества [1, 2]. Несмотря на то что в последнее время прогноз успешного родоразрешения у диализных беременных заметно улучшился, наблюдается немалый риск неблагоприятных осложнений как для матери (преэклампсия, эклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты, инфекции, выкидыш, преждевременный разрыв плодных оболочек, многоводие, неконтролируемая АГ, кровоизлияния, материнская смертность), так и для плода (преждевременные роды, внутриутробная задержка роста, перинатальная смертность) [3, 4]. По литературным данным, процент наступивших беременностей у женщин на фоне гемодиализа (ГД) увеличился с 1 до 7 [5–7].
Многие годы в Узбекистане качество гемодиализной службы и охват населения ГД были неудовлетворительными. В последние годы под руководством Президента Республики Узбекистан Ш.М. Мирзиеева в стране происходят масштабные реформы во всех сферах, в частности и в медицине. В ходе реформ отдельное место отводится повышению качества медицинского обслуживания населения [8, 9], вследствие чего были приняты постановления Президента РУз о мерах по повышению эффективности оказания нефрологической и гемодиализной помощи населению Республики Узбекистан и об усилении охраны материнства и детства в 2022–2026 гг. [10, 11]. В результате этих усилий в стране качественно улучшается служба нефрологии ГД, в т.ч. женщинам фертильного возраста. Одним из многочисленных доказательств этого можно привести первый случай успешной беременности и естественных родов у больной на программном ГД (ПГД) в Узбекистане.
Клинический случай
Больная Ф. 39 лет с диагнозом «хронический гломерулонефрит, смешанная форма, морфологически неуточненный, хроническая болезнь почек, 5Д-стадия, ренальная анемия 2-й степени». Регулярно получает сеансы ГД в течение 9 лет. Обратилась в 14.06.2022 в отделение гемодиализа Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра нефрологии и трансплантации почки с выявленной беременностью 18 недель.
В анамнезе: болеет с 22 лет, когда при осмотре нефролога был обнаружен и выставлен диагноз «хронический гломерулонефрит, смешанная форма, морфологически неуточненный». Находилась под контролем нефролога до 2009 г., когда развилась хроническая болезнь почек. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно, пока в 2013 г. не разилась терминальная стадия хронической почечной недостаточности, после чего больной была рекомендована заместительная почечная терапия. Из-за недоступности операции по пересадке почки в то время в нашей стране она решила начать ПГД. С 2013 г. она получала регулярный ГД, однако, несмотря на указания соблюдать режим ГД, больная получала ГД нерегулярно: 2 раза в неделю и длительностью меньше 4 часов. Уровень гемоглобина держался на уровне 80–90 г/л, повышения артериального давления (АД) не отмечалось. Акушерский анамнез – 1 срочные роды (2004) без особенностей и 1 медицинский аборт в срок 11–12 недель (2008). После начала ПГД менструальный цикл имел нерегулярный характер, в связи с чем больная не заподозрила беременность на ранних сроках.
После продолжающейся тошноты, рвоты, недомогания и дискомфорта в животе была осмотрена участковым врачом и отправлена на скрининг для определения наличия беременности. По результатам двух последовательно проведенных скринингов в 08.06.2022 и 13.06.2022 была выявлена беременность 18 недель без патологий и с прогрессированием, после чего больная обратилась в наш центр.
Из анамнеза жизни – неоднократно болела острой респираторной вирусной инфекцией, наследственные и генетические заболевания исключает, не отмечала аллергических реакций на лекарства. Операций и гемотрансфузий не переносила.
При поступлении при объективном осмотре телосложение нормальное, кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, без пятен и высыпаний. При аускультации над легкими выслушивалось везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 100/60 мм рт.ст, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд./мин. Живот мягкий, слегка увеличенный за счет беременности, безболезненный. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон, мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, суточный диурез – 2,0–2,5 л.
По данным лабораторно-инструментальных обследований: общий анализ крови: гемоглобин – 81 г/л, эритроциты – 2,7, лейкоциты – 8,5, цветной показатель – 0,8, нейтрофилы – 8,81, лимфоциты – 2,54, моноциты – 0,94, эозонофилы – 0,25, базофилы – 0,03, тромбоциты – 192, СОЭ – 63. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,3, лейкоциты – 15–20, эпителий – 4–5, эритроциты – 1–2. Биохимия крови: аланинаминотрансфераза – 21, аспартатаминотрансфераза – 21, щелочная фосфатаза – 84, общий билирубин – 5, мочевина – 6,9, креатинин – 284, общий белок – 63, γ-глутамил транспептидаза – 9, гомоцистеин – 11,77, витамин В12 – 903, фолиевая кислота – 6,64, ферритин – 2826,2, кальций – 2,01, фосфор – 0,75, холестерин – 6,3, глюкоза – 4,2. Коагулограмма – активированное частичное тромбопластиновое время – 29,3 с, международное нормализованное отношение – 0,88%, протромбиновый индекс – 137%, тромбиновое время –18,40 с, фибриноген – 5,02 г/л, витамин D –10,2 нг/мл.
Гормоны: паратгормон – 445,8 пг/мл, хорионический гонадотропин – 26 3240 млУ/мл, свободный эстриол – 2,82. Анализы на ВИЧ, гепатиты В, С, ТОРЧ-инфекции показали отрицательный результат. Электрокардиограмма – синусовый ритм, ЧСС – 82 уд./мин, электрическая ось сердца – горизонтальная. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости определены умеренная гепатомегалия, хронический холецистит, застой желчи. На УЗИ почек выявлено двустороннее сморщивание обеих почек.
Больная была поставлена на учет акушеров-гинекологов и нефрологов. Проведен комплекс лабораторно-инструментальной диагностики. Больная неоднократно была информирована в отношении риска, который имеет беременность для гемодиализных пациенток, а также риска невынашивания или гибели новорожденного, но от прерывания беременности по медицинским показаниям она отказалась. Вследствие чего было решено продолжать проведение сеансов ГД, но с более интенсивным режимом и жестким соблюдением графика на основе анализа литературных данных. В связи с этим ее перевели на четырех- и трехразовый режим в неделю. В качестве антианемической терапии использовались препараты железа препараты, эритропоэтин, фолиевая кислота. Во время сеансов ГД применяли гепарин для предотвращения тромбоэмболических осложнений. После этих коррекций показатели больной стали улучшаться. Больная переносила сеансы ГД удовлетворительно, цифры АД оставались в пределах нормы, уровень гемоглобина повысился до 95 г/л.
Для оценки развития плода проводили скрининг обследования 1.08.2022 и 23.08.2022, по данным которых беременность прогрессировала, выявлено умеренное многоводие, при допплерографии – нарушение кровообращения 1-й степени.
В сроке беременности 29–30 недель (06.09.2022г) Ф. поступила в плановом порядке в отделение патологии беременности Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии. Был проведен перинатальный консилиум в составе врачей-акушеров-гинекологов, неонатологов, нефрологов, анестезиологов-реаниматологов.С учетом состояния плода, резистентную анемию у матери было решено провести естественные роды.
Утром 07.09.2022 в 09:00 больной проведен сеанс ГД 240 минут в гемодиализном отделении, в 14:45 больная была переведена в родильное отделение. В тот же день в 16:50 родился живой недоношенный мальчик весом 1554 г, длиной 42 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов.
Ребенок был направлен в отделение детской реанимации. Мать продолжила получать консервативное лечение, а через 2 суток переведена в РСНПМЦНиТП для продолжения сеансов ГД по 240 минут 3 раза в неделю. После 5 дней стационарного лечения в стабильном состоянии пациентка была выписаны домой. Ребенок находился в отделении патологии новорожденных под контролем неонатологов. Недоношенный новорожденный соответствовал сроку гестации 29 недель. Были проведены кувезное выхаживание, респираторная терапия NCPAP, лечение – Курасурф, антибактериальная терапия (амписул, меркацин). Полиурии не наблюдалось, было отмечено повышение креатинина до 382 мкмоль/л в 1-е сутки с последующей нормализацией (68 мкмоль/л). После улучшения состояния в удовлетворительном состоянии 20.09.2022 ребенок благополучно выписан домой к матери.
В настоящее время состояние матери стабильное, продолжает получать ПГД, а ребенок растет и развивается удовлетворительно под наблюдением педиатра, нарушений функции почек нет.
Заключение
Женщины фертильного возраста, получающие ПГД, имеют возможность беременности и успешных родов. К ведению таких больных требуется полидисциплинарный подход. Лечение диализом таких больных должно быть интенсивным, с жестким соблюдением графика проведения ГД [12]. Требуется тщательный подбор вида и дозы лекарственных препаратов, используемых для лечения осложнений ХБП [13]. Продление сроков беременности должно проводиться только в случае настоятельного требования больной и ее отказа от прерывания беременности.
