Актуальность
Хроническую болезнь почек (ХБП) относят к числу ведущих неинфекционных заболеваний в связи с ростом заболеваемости, смертности и снижением числа лет качественной жизни, а также высокой стоимостью заместительной почечной терапии (ЗПТ), ее осложнений и сопутствующих заболеваний [1–3]. В мировом масштабе число смертей от ХБП приближается к числу смертей от дорожно-транспортных травм и значительно превышает число смертей от туберкулеза и ВИЧ.
Современные технологии ЗПТ направлены на увеличение продолжительности жизни пациентов с ХБП терминальной стадии. В связи с этим встает вопрос улучшения качества жизни (КЖ) пациентов, длительно находящихся на ЗПТ, сохранения для них «долгой и благополучной жизни, несмотря на проблемы, связанные с заболеваниями почек» [4].
Оценка КЖ, связанного со здоровьем, – важный компонент современных научных исследований и клинической практики [5–7]. Основанная на международных стандартах методология оценки КЖ позволяет получать достоверные и надежные данные о показателях КЖ у здорового или больного человека. Оценка самим пациентом уровня своего физического, психологического и социального функционирования наряду с объективными данными лабораторно-инструментальных исследований дает возможность комплексно оценивать эффективность лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, реализуемых социальных программ в системе общественного здравоохранения [8].
Применительно к пациентам с ХБП на гемодиализе (ГД) интерес представляет масштабное международное Дельфийской исследование [9]. Оно заключалось в опросе 1182 пациентов диализных центров и лиц, осуществлявших уход, а также 979 медицинских работников из 73 стран мира. Результаты исследования показали, что пациенты и лица, осуществлявшие уход, придавали большее значение возможности путешествовать; времени, свободному от диализа; адекватности диализа и самочувствию после диализа, чем параметрам, связанным с заболеванием, госпитализациями и смертностью. Это исследование в значительной степени послужило основанием для включения оценок, данных самими пациентами (PRO – patient-reported outcomes), включая показатели КЖ, связанного со здоровьем (HRQoL – health related quality of life) в рекомендации международных проектов относительно базовых индикаторов в нефрологии.
Среди факторов, влияющих на показатели КЖ, выделяют социально-демографические (медико-социальные), клинические и психологические факторы [10].
Таким образом, изучение медико-социальных характеристик пациентов с ХБП на ГД и их связи с параметрами КЖ имеет большое практическое значение как для анализа данных о КЖ пациентов, так и для оптимизации организации медицинской помощи и повышения ее эффективности с учетом индивидуальных особенностей пациента и его восприятия здоровья. Однако исследования российских ученых по оценке медико-социальных характеристик пациентов с ХБП на ГД и их КЖ, связанного со здоровьем, ограниченны [11, 12].
Цель: провести многофакторный анализ по выявлению медико-социальных факторов, ассоциированных с КЖ пациентов с ХБП на ЗПТ методом ГД.
Материал и методы
Для оценки медико-социальных характеристик пациентов с ХБП на ГД была использована анкета, состоявшая из 21 вопроса. Выборка из общего числа пациентов с ХБП терминальной стадии, получавших ЗПТ методом ГД в диализных центрах Москвы, осуществлялась случайным образом. Критерии включения пациентов в исследование: возраст 18 лет и старше, стабильное состояние, регулярное прохождение сеансов ГД и согласие на участие в опросе. Всего в опросе приняли участие 723 пациента.
Оценка КЖ пациентов с ХБП на ГД проводилась одновременно с оценкой медико-социальных характеристик среди одних и тех же пациентов диализных центров с помощью специфического опросника для диализных пациентов – KDQOL-SFTM, v. 1.3 (Kidney Disease Quality of Life Short Form, version 1.3). Русскоязычная версия опросника прошла культурную и языковую адаптацию и валидизирована в России [13].
Опросник KDQOL-SFTM включает 8 шкал общего опросника SF-36, 8 специфических шкал, предназначенных для пациентов с ХБП на диализе, и 4 дополнительные шкалы по оценке удовлетворенности социальной поддержкой и поддержкой со стороны диализного персонала, а также удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Показатели каждой шкалы варьируются между 0 и 100 баллами: чем выше балл, тем лучше КЖ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы для персонального компьютера IBM.SPSS.25. При нормальном распределении значений признака вычислялись средняя и стандартное отклонение (M±SD), при ненормальном распределении значений признака вычислялись медиана и интерквартильный размах (Me, IQR). Для выявления комплекса значимых медико-социальных факторов (предикторов) и оценки их суммарного вклада в значения (дисперсию) шкал КЖ проведен множественный регрессионный анализ с построением моделей множественной регрессии и вычислением коэффициента множественной корреляции R, скорректированного коэффициента детерминации R2 и стандартизованного коэффициента регрессии β [14]. Статистически достоверными считались показатели при p<0,05.
Исследование проводилось в период с августа по ноябрь 2021 г.
Результаты
Основные медико-социальные характеристики пациентов с ХБП на ГД: средний возраст – 58,7±14,8 года, мужчин – 54,6%, замужем или женаты – 56,1%, имели среднее специальное и высшее образование 84,2%, были признаны инвалидами 96,4%, в т.ч. 1-й группы – 77,8%, 2-й – 15,9% и 3-й группы – 2,7%, продолжали работать 18,5%; оценивали свое материальное положение не ниже среднего уровня 68,1% и жилищно-бытовые условия как удовлетворительные, хорошие и очень хорошие 89,8% (табл. 1).
Более половины (59,2%) респондентов имели избыточную массу тела, в т.ч. страдали ожирением 30,2%, вели малоподвижный образ жизни 41,3%, большинство не курили или курили иногда – 84,7%, вообще не употребляли алкоголь или употребляли алкоголь только по праздникам 77,7%.
Среди основных причин развития ХБП пациенты назвали хронический гломерулонефрит – 21,6%, гипертензию – 15,0%, сахарный диабет – 14,9% и поликизтоз почек – 12,1%, не смогли назвать причину развития заболевания 19,6% опрошенных. Большинство (95,0%) отметили наличие у них сочетанных с ХБП хронических заболеваний, среднее число сочетанных заболеваний – 2,1±1,0 (от 1 до 5). Медиана длительности ГД составила 48 (IQR 19–93) месяцев. Более трети пациентов (38,6%) были настроены на трансплантацию почки.
КЖ пациентов с ХБП на ГД. Выявлены низкие показатели КЖ пациентов. Значения «суммарного физического компонента» (СФК) и «суммарного психологического компонента» (СПК), средние и медиана составили 39,8±9,1 (Me=39,6; IQR: 32,9–47,1) и 43,7±10,9 (Me=44,1; IQR: 34,8–53,0) соответственно (см. рисунок).
Самые низкие значения общих шкал опросника KDQOL-SFTM имели шкалы: «ролевое физическое функционирование» – 38,0±41,3 (Me=25,0; IQR 0–75,0), «ролевое эмоцио-нальное функционирование» – 48,9±44,6 (Me=33,3; IQR: 0–100) и «общее состояние здоровья» – 44,7±16,7 (Me=45,0; IQR: 35,0–55,0). Среди специфических шкал самые низкие значения имели шкалы «бремя заболевания почек» – 38,2±23,4 (Me=37,5; IQR: 25,0–50,0) и «трудовой статус» – 28,6±36,4 (Me=0; IQR: 0–50,0).
Несмотря на высокие значения шкалы «сексуальные функции» – 89,7±18,8 (Me=100,0; IQR 100,0–100,0), нельзя положительно расценивать этот показатель у пациентов на ГД, т.к. на соответствующие этой шкале вопросы ответили лишь 199 (27,5%) респондентов.
Следует отметить относительно высокие показатели дополнительных шкал, характеризующих «социальную поддержку», «поддержку со стороны диализного персонала» и «удовлетворенность медицинской помощью», значения которых составили соответственно 73,6±25,5 (Me=83,3; IQR: 66,7–100,0), 72,6±24,8 (Me=75,0; IQR: 62,5–100,0) и 67,7±23,0 (Me=66,7; IQR: 50,0–83,3).
Результаты многофакторного анализа по выявлению медико-социальных факторов, ассоциированных с КЖ пациентов с ХБП на ГД. На первом этапе был проведен корреляционный анализ, который позволил выявить шкалы опросника KDQOL-SFTM и медико-социальные факторы, статистически связанные между собой. На втором этапе проводился множественный регрессионный анализ, в результате которого был установлен комплекс из 7 значимых медико-социальных факторов (предикторов), ассоциированных со значениями шкал КЖ (зависимые переменные) «симптомы», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность», «бремя заболевания почек», «сон», «суммарный физический компонент» и «суммарный психологический компонент» (табл. 2). Среди этих факторов – возраст, пол, материальное положение, жилищно-бытовые условия, курение, двигательная активность и длительность ГД. Их суммарный вклад в дисперсию шкал КЖ составил от 7 до 23,5%.
Положительное влияние на показатели КЖ оказывали материальное положение, жилищно-бытовые условия, двигательная активность и длительность ГД, отрицательное – возраст и курение. У женщин отмечены более низкие показатели КЖ. Не выявлено связи между КЖ и такими медико-социальными факторами, как образование, семейное положение, употребление алкоголя и избыточная масса тела.
Обсуждение
В исследованиях российских и зарубежных ученых было показано, что параметры КЖ у пациентов с ХБП ниже, чем у населения в целом, особенно у пациентов, получающих ГД. Они конкурируют с такими хроническими заболеваниями, как муковисцидоз, рак, астма и серповидно-клеточная анемия [6, 15–17].
Согласно полученным нами данным, положительное влияние на КЖ оказывают такие модифицируемые медико-социальные факторы, как материальное положение и жилищно-бытовые условия, что также согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследований [17–20]. Однако мы не выявили взаимосвязи КЖ с семейным положением и образованием пациентов с ХБП на ГД. Отсутствие взаимосвязи КЖ и образования, возможно, связано с тем, что большинство (84,2%) пациентов имели высокий уровень образования – среднее специальное или высшее, поэтому их оценки КЖ совпадали. Относительно положительного влияния семейного статуса (замужем/женат) на оценку КЖ мы нашли лишь одну работу A.F. El-Habashi и соавт. [20]. Возможно, отсутствие связи между КЖ и семейным положением в исследованиях связано с тем, что оно может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на КЖ пациентов.
Оценивая образ жизни пациентов с ХБП на ГД, следует отметить, что двигательная активность пациентов в нашем исследовании была вызвана положительной оценкой пациентами их КЖ. Вопрос безопасности и эффективности выполнения физических упражнений для улучшения КЖ пациентов с ХБП на диализной терапии до сих пор остается спорным среди нефрологов. У пациентов на ГД значительно снижена двигательная активность в связи с основным заболеванием и необходимостью регулярного прохождения длительной процедуры ГД. Традиционно физические упражнения не рекомендовались пациентам с ХБП из-за возможности нарушения функции почек и усиления протеинурии. Однако зарубежные исследования последних лет позволяют предположить, что регулярные физические упражнения низкой интенсивности не оказывают негативного влияния на функцию почек, а, напротив, улучшают состояние опорно-двигательного аппарата, повышают уверенность пациента в себе, расширяют круг их общения [21–23].
Курение, напротив, оказывает отрицательное влияние на КЖ пациентов с ХБП на ГД [24–26], что согласуется с полученными нами данными.
С увеличением возраста пациенты дают более низкие оценки своего КЖ [17, 18, 20]. Также более низкие оценки КЖ отмечают женщины по сравнению с мужчинами [17, 26]. Гендерные различия в оценке КЖ российский психолог И.А. Васильева связывает с большей открытостью женщин в признании проблем со здоровьем и высказывании жалоб [17], а исследователи из Индии G.K. Modi и соавт. – с более низкой доступностью медицинской помощи для женщин по сравнению с мужчинами [26].
В отношении длительности ГД большинство исследователей отмечают улучшение КЖ в течение первых 5–6 лет ГД с последующим его снижением [18, 20, 27].
Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает важность учета медико-социальных факторов – демографических, образа жизни и характеристик, связанных с заболеванием, при оценке и планировании мероприятий, направленных на улучшение КЖ пациентов с ХБП на ГД.
Заключение
При современном уровне развития медицинских технологий разработка медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение КЖ пациентов с ХБП терминальной стадии на ЗПТ методом ГД, является важной проблемой общественного здравоохранения. Среди факторов, оказывающих влияние на КЖ пациентов большое значение, отводится медико-социальным факторам, которые необходимо учитывать при планировании и оценке эффективности разрабатываемых лечебно-реабилитационных и профилактических программ. В проведенном исследовании выявлены медико-социальные факторы, ассоциированные с КЖ пациентов с ХБП на ГД, определен их вклад в значение показателей КЖ.
