Введение
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической болезнью почек (ХБП) имеют повышенную предрасположенность к развитию саркопении, обусловленную многофакторной метаболической дисфункцией, включая анемические состояния, дефицит витамина D, инсулиновую резистентность, усиленный катаболизм и оксидативный стресс. Дополнительные факторы риска включают пищевые ограничения, потери белка с мочой и сниженный уровень физической активности. Саркопения, связанная с ХБП и ХСН, способствует снижению мышечной силы и функциональности, что в свою очередь повышает риск переломов костей, ухудшает качество жизни пациентов и способствует увеличению смертности [1].
Эффективный ранний скрининг и точная диагностика саркопении критически важны, учитывая, что снижение мышечной массы и функции может иметь серьезные последствия для здоровья. Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) [2] рекомендует использовать последовательный подход к диагностике саркопении, начиная с первичного скрининга с использованием опросника SARC-F, за которым следует оценка мышечной силы и измерение массы скелетных мышц. Важно, чтобы скрининговые инструменты были просты в использовании, быстры, неинвазивны и экономичны, при этом, желательно, чтобы они обладали высокой чувствительностью [3, 4].
Целью исследования было сравнить использование опросника SARC-F со стандартным измерением силы хвата кисти в контексте скрининга саркопении у пациентов с ХСН и ХБП.
Материал и методы
Проведено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование на базе ГБУЗ ГВВ 3 ДЗМ в период с 2021г. по 2022г. В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом ХСН и ХБП в возрасте 45 лет и старше. В исследование не включались пациенты с установленным электрокардиостимулятором, находящиеся на длительном постельном режиме.
Всем пациентам проводилась диагностика саркопении согласно алгоритму EWGSOP2 [2]. Для скрининга саркопении использовали опросник SARC-F, включающий оценку пяти компонентов: силы, помощи при ходьбе, вставания из стула, подъема по лестнице и падений, где баллы варьируются от 0 до 10 с возможностью набрать от 0 до 2 баллов за каждый компонент. Считалось, что сумма баллов равная или превышающая 4 балла может указывать на наличие саркопении [5]. Мышечная сила скелетной мускулатуры определялась с помощью механического кистевого динамометра ДК-25. Оценка мышечной массы проводилась на анализаторе АВС-02 Медасс (Россия) с применением программы оценки интегральных параметров состава тела ABC02-0362. Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, в рамках которого выполнен забор крови с целью определения уровня креатинина и расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Для статистической обработки полученных данных использовали язык R, программное обеспечение RStudio (пакеты tidyverse, tidymodels, ggplot2, ggpubr, googlesheets4, tidymodels, rstatix). Нормальность распределения определяли с помощью критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова, анализа значений асимметрии и эксцесса и построением графиков qqplot и гистограмм распределения. При изложении результатов пользовались методами параметрической и непараметрической статистики. Количественные показатели представлены в форме среднего значения (M)±стандартное отклонение (S) или как медиана (Me) 25 и 75 процентиль номинальные показатели N и процент.
Для сравнения результатов между группами применяли критерий Манна–Уитни. Для сравнения категориальных переменных строились таблицы частот, которые в последствии проверялись с помощью χ2-теста с поправкой Йетса, при числе человек в группе меньше 5 использовался точный тест Фишера.
Для оценки статистической связи между различными переменными в исследовании мы применили корреляционный анализ Пирсона. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости менее 0,05.
Результаты
В исследование включены 105 пациентов в возрасте 70 (61–78) лет, из которых 60 (57%) – женщины. Из общего числа пациентов около половины пациентов (55/52%) имели 3–4 функциональный класс (ФК) ХСН, остальные 50 (48%) имели 1–2 ФК ХСН. Примерно равное число пациентов имели стадию 2-ю ХБП – 32 (30,5%) пациента, стадию 3а – 30 (28,6%) и стадию 3б – 33 (31,4%) пациента, в то время как только 10 (9,5%) пациентов имели С4.
По результатам опросника SARC-F≥4 баллов имели 56 (53%) пациентов, а SARC-F<4 баллов – 49 (47%) пациентов. Среди пациентов с баллами SARC-F≥4, клинические симптомы такие как, одышка имели 100% пациентов, 86% – отеки нижних конечностей, асцит – 27% пациентов и 38% – хрипы в легких. В группе с баллами SARC-F ниже 4 эти симптомы присутствовали в меньшей степени.
Снижение мышечной силы выявлено у 40 (38%) пациентов. Пациенты с результатом опросника SARC-F≥4 баллов имели более низкий уровень силы хвата кисти, чем те, которые имели менее 4 баллов по опроснику (см. таблицу).
Были проведены измерения внутриклеточной и внеклеточной воды. Несмотря на отсутствие значительных абсолютных различий, отмечается увеличение соотношения внеклеточной воды к общему объему воды как у пациентов с высокими, так и у пациентов с низкими баллами по SARC-F, что указывает на потерю внутриклеточной воды, увеличение объема внеклеточной воды. Однако соотношение внеклеточной воды к росту оставалось неизменным, что исключает увеличение внеклеточной воды.
У пациентов с баллами по опроснику SARC-F≥4 выявлена саркопения в 14,3% случаев, что может свидетельствовать о сильной связи между наличием саркопении и более высокими значениями SARC-F. У пациентов с баллами по опроснику SARC-F меньше 4 саркопения выявлена в 8,6% случаев. Шансы наличия саркопении в группе с SARCF≥4 баллов в 3 раза выше, чем в группе с SARC-F меньше 4 (OR=3,03, ДИ 95% 1,002–9,2). Это предполагает, что более высокие значения SARC-F являются сильным предиктором саркопении или связанного с ней состояния.
На рис. 1 представлены диаграммы рассеяния, которые показывают связь между силой хвата руки (кг) и SARC-F (баллы), у мужчин и женщин. Для женщин характерна отрицательная корреляция между силой хвата руки и SARC-F, на что указывает отрицательный коэффициент корреляции r=-0,34, p=0,0083, что свидетельствует о статистической значимости. Значение R²=0,11, это означает, что примерно 11% изменчивости SARC-F можно объяснить силой хвата руки у женщин.
Для мужчин корреляция между силой хвата руки и SARC-F отсутствует, коэффициент корреляции r=0,03, p=0,85, что не является статистически значимым. R² 0,00093, что указывает на крайне низкую объяснительную способность силы хвата руки для вариативности SARC-F у мужчин. Таким образом, наибольшая чувствительность SARC-F и силы хвата руки характерна для женщин и в меньшей степени – для мужчин.
На рис. 2 представлены графики A и B, каждый из которых в свою очередь разделен на графики для женщин и мужчин.
Графики A показывают корреляцию между возрастом (в годах) и силой хвата руки (в кг).
- Для женщин: коэффициент корреляции r=0,42, p=0,00077, что указывает на среднюю положительную корреляцию и она статистически значима. R²=0,18, что означает, что примерно 18% изменчивости возраста можно объяснить через силу хвата руки.
- Для мужчин: коэффициент корреляции r=-0,36, p=0,016, указывая на умеренную отрицательную корреляцию, которая также статистически значима. R²=0,13, что означает, что около 13% изменчивости возраста можно объяснить через силу хвата руки.
Графики B показывают корреляцию между возрастом (в годах) и SARC-F (баллы).
- Для женщин: коэффициент корреляции r=0,29, p=0,026 указывает на слабую положительную корреляцию, которая статистически значима. R²=0,083, что говорит о том, что около 8,3% изменчивости возраста можно объяснить через SARC-F.
- Для мужчин: коэффициент корреляции r=0,3, p=0,042, что также указывает на слабую положительную корреляцию, причем она статистически значима. R²=0,092, что означает, что примерно 9,2% изменчивости возраста можно объяснить через SARC-F.
Обсуждение
В последние годы мы столкнулись с разнообразием подходов к диагностике саркопении, предложенных различными специализированными национальными и международными экспертными группами. Эти подходы, разработанные для различных популяций, демонстрируют сложность данной проблемы. Пересмотренные рекомендации Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) предлагают инновационный 3-ступенчатый алгоритм скрининга [2]. Основное достоинство данного последовательного метода обусловлено уменьшением числа пациентов, требующих оценки на каждой стадии, что приводит к более рациональному и эффективному использованию клинических ресурсов.
Применяя критерии, рекомендованные EWGSOP, независимо друг от друга мы обнаружили, что значительная часть пациентов (56/53%) с ХСН и ХБП имели повышенный балл по скрининговому опроснику SARC-F, меньшее число (40/38%) пациентов страдали мышечной слабостью и у 24 (22,9%) пациентов выявлена саркопения.
Существует гипотеза о том, что мышечная ткань у пациентов с ХСН и ХБП может содержать повышенное количество жира или воды, что создает видимость сохранения мышечного объема при одновременной потере функциональности [6]. В нашем исследовании мы не выявили значимых различий в жировой массе между пациентами, имевшими как низкие, так и высокие баллы по SARC-F. Для исключения влияния отека на оценку мышечной массы мы провели всесторонний анализ, включая клиническую оценку, которая показала наличие периферических отеков не выше середины голени. Несмотря на отсутствие абсолютных различий, отмечено увеличение пропорции внеклеточной жидкости по отношению к общему объему жидкостей как у пациентов с высокими, так и у пациентов с низкими оценками по шкале SARC-F. Это может указывать на снижение объема внутриклеточной жидкости при одновременном увеличении внеклеточной. Однако соотношение внеклеточной жидкости к росту пациентов оставалось стабильным, что говорит о том, что общий объем внеклеточной жидкости не увеличивался.
Также выявлена корреляция между возрастом и силой хвата руки у женщин и мужчин, а также между возрастом и SARC-F. Силу хвата руки можно использовать как один из индикаторов возрастных изменений, хотя он объясняет лишь небольшую долю изменчивости. В то же время SARC-F также показывает слабую корреляцию с возрастом, что может быть интересно для дальнейшего изучения в контексте возрастных изменений физической формы и здоровья.
Следует подчеркнуть значимость опросника SARC-F как удобного инструмента для первичного скрининга саркопении в клинической практике [5]. Несмотря на то что он основан на самооценке пациента и состоит всего из пяти вопросов, данный инструмент демонстрирует высокую эффективность и достоверность у пациентов с ХСН и ХБП, обеспечивая надежное выявление пациентов, находящихся под угрозой негативных последствий, связанных с саркопенией [7–9].
Заключение
В результате проведенного исследования пациентов с ХСН и ХБП, в котором с целью диагностики применяли опросник SARC-F, было установлено, что вероятность развития саркопении в группе с показателями SARC-F≥4 баллов выше, чем в группе с показателями менее 4 баллов (OR=3,030, 95% ДИ 1,002–9,163). Наши результаты демонстрируют, что применение опросника SARC-F как инструмента первичного скрининга значительно уменьшает необходимость направления пациентов на более сложные и ресурсоемкие методы обследования, такие как биоимпедансный анализ или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, для подтверждения диагноза саркопении. Результаты исследования подчеркивают эффективность применения SARC-F в качестве быстрого и доступного инструмента для раннего выявления саркопении у пациентов этой категории.
