Renal function assessment in formation of unfarovable prognostic model in patients with myocardial infaction (acute coronary syndrome with ST elevation)


O.N. Kurochkina 1, A.N. Bogomolov 2, A.V. Kuznetsov 3

1State Educational Insitution of High Professional Education Kirov State Medical academy Ministry of Health affiliate at Komi, Siktivkar
Aim. Assessment of prognostic role of renal dysfunction in patients with myocardial infarction with ST segment elevation.
Methods. Medical records of 350 patients (188 (53,7%) male, 162 (42,3%) female, age 33 - 85 years, mean age – 64,8±11,7 years) with myocardial infarction with ST-segment elevation were analyzed. Glomerular filtration rate (GFR) was calculated by MDRD formula. Ассоrding to GFR values, patients were divided into 3 groups: GFR ˃ 90 ml/min/1,73 m2, 60-89 ml/min/1,73 m2, 30 -59 ml/min/1,73 m2 and <30 ml/min/1,73 m2.
Results. Moderate or significant reduction of GFR was found in the majority of patients with myocardial infarction. Decrease of GFR was associated with age, severity of myocardial infartion, number of comorbidities and complications, changes in approaches to treatment, and growth of the hospital and delayed mortality. In miltifactorial analysis, the renal dysfunction remains one of the main factors determining the unfavorable prognosis of MI.
Conclusion. Determinantion of glomerular filtration rate should be used in prognostic models, used in myocardial infarction.

Введение

Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), в т. ч. с подъемом сегмента ST (инфарктом миокарда [ИМ]) составляют значительную часть среди экстренно госпитализируемых по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальность проблемы ОКС подчеркивается в авторитетных рекомендациях профессиональных обществ, в т. ч. Всеросийского научного общества кардиологов [1]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этой категории пациентов, проблема снижения их госпитальной и отдаленной смертности остается достаточно серьезной [2, 3], что требует совершенствования подходов к оценке прогноза и выделению достоверных прогностических маркеров.

Результаты эпидемиологических исследований демон стрируют высокую частоту почечной дисфункции у больных, госпитализированных по поводу ИМ [4–6]. В свою очередь у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) чаще, чем в общей популяции, встречается ишемическая болезнь сердца [7], а риск сердечно-сосудистой смерти у них максимален [8–10]. Нарушения фильтрационной функции почек при ИМ нередко своевременно не распознают, хотя сам факт их наличия влияет в т. ч. на тактику ведения пациентов: им реже назначают ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антитромбоцитарные препараты, статины, выполняют тромболизис [6, 11]. Неблагоприятная проностическая роль ухудшения фильтрационной функции почек в целом установлена и не вызывает сомнений [12, 13], однако ее детерминанты требуют дальнейшего уточнения. Целью настоящего исследования стало определение прогностической роли почечной дисфункции у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материал и методы

Проанализированы истории болезни 350 пациентов (188 [53,7 %] мужчин и 162 [42,3 %] женщин в возрасте от 35 до 94 лет; средний возраст – 63,8 ± 12,5 лет) с заключительным клиническим диагнозом “инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST”, пролеченных в ГУЗ Республики Коми “Кардиологический диспансер” в 2003–2009 гг. Критерии включения в исследование: заключительный клинический диагноз “инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST”, установленный с 2003 по 2009 г., проживание пациентов на территории обслуживания ГБУЗ “Сыктывкарская городская поликлиника № 3”. В исследование не включали пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, злокачественными новообразованиями, острыми нарушениями мозгового кровообращения в предшествующие 3 месяца, а также подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

В базу данных внесена информация из заключительного клинического диагноза о классе тяжести Killip, осложнениях инфаркта и сопутствующих заболеваниях пациентов; из истории болезни выписаны анамнестические данные, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, исход заболевания в стационаре (выписан или умер). Для оценки функции почек учитывали сывороточный уровень креатинина (мг/дл) или рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD [16].

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями “Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска” [8] функцию почек считали нормальной при СКФ более 90, умеренно сниженной – при СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м²; наличие у пациентов хронической болезни почек (ХБП) устанавливали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м²: ХБП III стадии – СКФ 30–59, IV – 15–29, V стадии – менее 15 мл/мин/1,73 м². В зависимости от значений СКФ пациенты разделены на 5 групп: 1-я группа – c СКФ > 90 мл/мин/1,73 м², 2-я – c СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м², 3-я – с СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м², 4-я – с СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² и 5-я группа – c СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м².

Информация о событиях, происшедших с пациентами после инфаркта миокарда до 2010 г. (дата и причина смерти, развитие инфаркта, инсульта), отслеживалась по каждому пациенту в кабинете статистики Сыктывкарской городской поликлиники № 3. Формирование базы данных и ее обработка осуществлены в программе Microsoft Excel 2010.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ Excel, BIOSTAT, SPSS 13.0 for Windows, XLSTAT 2012. Применены стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро–Уилка. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ2 для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу), z-критерий. При сопоставлении смертности в двух группах оценивалось отношение шансов и доверительный интервал. Для выявления факторов, связанных с развитием неблагоприятных событий, выполнен пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии; изучаемые факторы включали в многофакторный анализ в том случае, если их связь с исходом имела уровень значимости р < 0,05. Оценка отдаленной выживаемости проведена с использованием метода Каплана–Майера и многофакторного регрессионного анализа. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика больных с ИМ без подъема сегмента ST представлена в табл. 1.

Креатининемия находилась в диапазоне от 0,61 до 3,89 мг/дл (в среднем 1,20 ± 0,39 мг/дл). Расчетный уровень СКФ находился в пределах от 5,1 до 176,3 мл/мин/1,73 м² (в среднем 70,79 ± 27,1 мл/мин/1,73 м²).

Численность групп и клиническая характеристика больных с различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 2.

Пациенты с умеренным снижением функции почек, по нашим наблюдениям, представляют наиболее значительную группу больных инфарктом миокарда, составляющую почти половину всех больных (2-я группа). Нормальная функция почек наблюдалась лишь среди 21,1% больных ИМ, а у третьей части больных имело место существенное снижение почечной функции, классифицируемое как ХБП (3-я и 4-я группы).

У части больных с нормальным значением креатинина отмечено умеренное снижение СКФ, что можно объяснить пожилым возрастом и преобладанием женщин в структуре больных.

Увеличение возраста больных ассоциировалось со снижением функции почек; при сравнении возраста больных ИМ с ХБП и не имевших ХБП получены статистически значимые различия (р < 0,001). Обращает внимание уменьшение доли мужчин по мере снижения функции почек: 89,2% – в группе с нормальной СКФ, 5,6% – у представителей 4-й группы (r = 0,990, р = 0,009).

Ухудшение функции почек было ассоциировано с увеличением частоты обнаружения артериальной гипертензии. Распространенность сахарного диабета также была выше в группах больных ИМ с ХБП по сравнению с больными ИМ с сохранной функцией почек (р < 0,05); выявлена более высокая распространенность ХСН III и IV ФК (NYHA) в группах больных ИМпST с ХБП по сравнению с больными ИМ с СКФ более 60 мл/мин/1,75 м2 (р < 0,01). По мере снижения функции почек отмечены нарастание дислипидемии, снижение гемоглобина, недостоверный рост гликемии и снижение уровня тропонинов, снижение сократительной функции сердца. Выявлена статистически значимая корреляция между степенью почечной дисфункции и тяжестью течения инфаркта миокарда, частотой развития осложнений.

Особенности лечения больных с различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 3.

Больные ИМ с подъемом сегмента ST получали медикаментозную терапию в соответствии с общепринятыми рекомендациями. В то же время по мере нарастания почечной дисфункции реже назначались ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы, реже проводилась тромболитическая терапия, отмечалось недостоверное уменьшение частоты назначения гепарина и нитратов; при этом больные с нарушением функции почек чаще нуждались в назначении диуретиков и антиаритмических препаратов. По-видимому, это обусловлено ростом числа пожилых больных с полиморбидной патологией и сердечной недостаточностью по мере ухудшения функции почек.

Госпитальная летальность больных ИМ с подъемом сегмента ST с различной степенью почечной дисфункции представлена на рис. 1.

Выявлена статистически значимая корреляция между степенью почечной дисфункции и частотой развития летального исхода в стационаре; наибольшая летальность наблюдалась в 4-й группе больных.

В целях определения прогностической роли почечной дисфункции с поправкой на другие факторы, а также для оценки связи различных факторов, определяемых при поступлении больных в стационар, со смертельным исходом во время пребывания в стационаре был проведен регрессионный анализ методом логистической регрессии. Показатели с низкой прогностической значимостью были исключены из дальнейших исследований. По результатам анализа определены независимые прогностические факторы смерти в стационаре (табл. 4).

Наиболее сильная связь с летальным исходом во время пребывания в стационаре выявлена среди следующих факторов: класс тяжести ИМ Killip, возраст, гипертоническая болезнь, уровень креатинина и глюкозы, а также показатели, производные от уровня креатинина: СКФ и стадия ХБП. Таким образом, дисфункция почек сохраняет свое определяющее прогностическое значение с поправкой на другие не менее важные прогностические факторы.

С целью выявления пограничного уровня креатинина, превышение которого ассоциируется с ростом госпитальной летальности, проведен регрессионный анализ методом логистической регрессии.

Зависимость, связывающая вероятность летального исхода с уровнем креатинина (мг/дл), показана на графике логистической кривой (рис. 2).

При построении модели, характеризующей вероятность летального исхода в стационаре у больных ИМ с различным уровнем креатинина, выявлено резкое увеличение риска госпитальной летальности при уровне креатинина выше 1,5 мг/дл, что говорит о важной прогностической роли данного показателя в оценке риска летального исхода.

Влияние почечной дисфункции на отдаленную выживаемость больных ИМ с подъемом сегмента ST оценивалась на протяжении 7 лет после перенесенного инфаркта миокарда с использованием метода Каплана–Майера. Общее число летальных исходов в группах больных с различной степенью почечной дисфункции за 7 лет после ИМ представлено в табл. 5.

Смертность больных в отдаленный период также была напрямую связана со степенью снижения функции почек. Если в 1-й и 2-й группах 7-летняя выживаемость составила ¾ от числа больных ИМ, то в группе 3 через 7 лет остались в живых только половина больных, а в 4-й группе – лишь 5 %. Различия между показателями отдаленной смертности больных ИМ с ХБП и без ХБП статистически значимы (р < 0,0001).

Средняя продолжительноть жизни больных ИМ с подъемом сегмента ST с различной степенью почечной дисфункции представлена в табл. 6.

Продолжительность жизни больных 1-й и 2-й групп после ИМ существенно не различалась, но прогрессивно снижалась при нарастании степени почечной дисфункции (r = 0,975, р = 0,025).

График отдаленной 7-летней выживаемости больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции показан на рис. 3.

Выявлено значительное снижение отдаленной выживаемости больных ИМ с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 и еще более резкое снижение показателя – при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2. Этот факт наглядно демонстрирует важную прогностическую роль почечной дисфункции при определении отдаленного прогноза у больных инфарктом миокарда.

Таким образом, результаты настоящего исследования демонстрируют, что нарушения фильтрационной функции почек часто встречаются среди пациентов с острым ИМ. Нарушение функции почек больных ИМ ассоциируется с более старшим возрастом, женским полом, наличием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета [11, 14]. Нами продемонстрирована прямая корреляция между степенью снижения почечной функции у больных ИМ, распространенностью артериальной гипертензии и постинфарктного кардиосклероза, нарушением липидного и углеводного обменов, нарастанием анемии и систолической дисфункции, выявлены особенности медикаментозной терапии больных ИМ с подъемом сегмента ST с нарушением функции почек в реальной клинической практике.

Таким образом, наличие прямой ассоциации между степенью почечной дисфункции, госпитальной и отдаленной летальностью при ИМ свидетельствует о существенном значении дисфункции почек как самостоятельного предиктора неблагоприятного прогноза для больных ОКС. Оценка сывороточной концентрации креатинина у больных ОКС обязательно должна дополняться расчетом СКФ, значение которой может рассматриваться в качестве самостоятельного прогностического маркера. Повсеместное внедрение метода расчета СКФ у больных ОКС в повседневной лечебной практике позволит адекватно своевременно выявить даже умеренное нарушение фильтрационной функции почек и внести коррекцию в терапию пациента, тем самым позволив снизить число неблагоприятных исходов. Грамотная интерпретация величины СКФ приобретает, таким образом, особое значение для больных ОКС.


About the Autors


Kurochkina O.N. – State Educational Insitution of High Professional Education Kirov State Medical academy Ministry of Health affiliate at Komi, associate professor at department of internal diseases #2, Ph.D.
E-mail: olga_kgma@mail.ru;
Bogomolov A.N. – resident physician at Federal State Budgetary Military-Educational Insitution of High Professional Educaion “Military Medicine Academy n.a. S.M. Kirov” Ministry of Defense of Russian Federation
Kuznetsov A.V. – head physician at State Healthcare Institution Komi Republic “Cardiological Dispensary”, Siktivkar


Similar Articles


Бионика Медиа